Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| Интерпретация в клинической физиологии сердца
Интерпретация клиническая физиология сердца Общий подход Состояние сердца системы кровообращения гемодинамические биомеханические функции показатели резервы адаптивность две стороны медали Функциональное обследование кровообращение велоэргометрия тредмил-тест ортостатическая проба проба с модуляцией дыхания интотропия преднагрузка посленагрузка Философские основания интерпретации здоровье-болезнь sanos-patos Мера здоровья мера болезни Биологическая целесообразность воспаления Реальный мир детерминистский детерминистско-вероятностный врач критерий выздоровление
Глава 5
"Кухня" интепретации в клинической физиологии сердца
5.1 Общий подход к интерпретации
Клиническая физиология сердца в своем основании имеет определение и интерпретацию множества функциональных показателей. Состояние сердца, системы кровообращения отображается через их анатомическое строение,
гемодинамические и биомеханические функции и показатели, резервы, адаптивность к воздействию возмущающих факторов, интегрированность
в организме. В физиологических условиях и при патологических состояниях деятельность их опосредуется одними механизмами. Имеющиеся различия носят в преобладающей мере количественный, но не качественный характер, если анализировать каждую из функций кровообращения в отдельности. Новое качество в поведении кровообращения как целостной системы
почти всегда есть результат суперпозиции количественных изменений в его отдельно взятых структурах и функциях. Если, конечно, речь не идет о грубых поломках, таких, как аневризма после инфаркта, дефекты перегородок сердца, клапанов, др.
Природой человеку дан огромный запас прочности в самых разных системах и этот запас позволяет изменять его функциональное состояние в настолько широких пределах, что оно обеспечивает жизнедеятельность организма даже в тяжелейших условиях. В реальной жизни этот запас прочности позволяет переносить самые разные по природе
и интенсивности напряжения. Именно им объясняются преподносимые опытом случаи, когда, казалось, нет никаких оснований для жизни как таковой [8, 22, 23, 27].
Главное различие между физиологическим и патологическим в том, что при патологическом функциональные нарушения в последующем дополняются структурными. Которые в свою очередь оказывают моделирующие внимание на функциональные. Формируется порочный круг. Круг этот вовлекает регуляторные системы, и изменения происходят, как бы не пытались забывать, на системном, организменном, уровне.
Наблюдаемые при патологических процессах изменения в сердце, системе кровообращения в целом, не есть патологические в чистом виде. Процесс этот реализуется через диалектику пато- и саногенеза,
в нем развиваются компенсаторные приспособительные механизмы. Весьма часто одни и те же изменения показателей кровообращения являются проявлениями и патологического процесса и компенсаторных приспособительных реакций на него.
Как две стороны медали. Когда нельзя отделить зерен от плевел. Почти нельзя. В этих реакциях важное место играют устойчивые структурные изменения, а потому интерпретация гемодинамических и биомеханических функций и показателей
не может быть простой. Она в том, что слишком разные состояния - здоровье и болезнь, чтобы можно было "одевать" на показатели больного нормативы здорового человека. Эта тема обстоятельно проигрывается следующим параграфом.
Функциональное обследование - это, прежде всего, оценка сердца, кровообращения по
"реперным" показателям в базальных условиях. С проверкой на соответствие возрастным, половым, конституциональным нормам, норме текущего состояния пациента. Именно текущего. Но базальные условия - слишком мало, чтобы понять
кровообращение по настоящему. Необходимо "пощупать" его в возмущениях. Функциональных пробах, лекарственных, других. Проб таких много. Определяются они конкретными диагностическими задачами. Стандартные - велоэргометрия, тредмил-тест,
ортостатическая проба, проба с модуляцией дыхания, некоторые другие. Еще лучше, когда в протокол функциональных исследований включается холтеровское мониторирование. Электрокардиограммы, артериального давления, фотоплятизмограммы периферического пульса. В пробах, холеровском мониторировании не только лучше вырисовываются резервы и реакции физиологических
функций, их циркадианная периодика, но и, что особенно важно, регуляция. Циркадианная периодика - уже следствие регуляции. Сколько акцентов! Получается, dipper, non-dipper все. И давление, и частота сердечных сокращений, и деформации, и напряжения, и периферическое сопротивление, и жесткость сосудистого резервуара, и мощность звеньев регуляции.
Все. А не только давление. Или артериальная гипертензия. Которая классифицируется на dipper и non-dipper именно по циркадианной вариабельности артериального давления. Почему это ей одной такое внимание?
Второй главой представлены исполнительные ключевые механизмы регуляции- хроно-,
интотропия, преднагрузка, посленагрузка. Всякая реакция на напряжение реализуется суперпозицией этих механизмов. В каждом взятом случае степень участия каждого конкретного исполнительного механизма в реакции разная. Разной существенно
потому и оказывается реакция так таковая. У одного пациента механизмом может быть инотропия, у другого - хронотропия, у третьего одинаковое по степени участие ино- и хронотропии. Но сколько вариантов предлагает нам Природа! И возможно
ли выписать статистические нормы для всех из них? Идентификация этих механизмов у пациента - ключ к его эффективному менеждменту. Естественно влиять через механизмы, которые играют важную роль у данного конкретного пациента. Что толку
от вмешательств в хронотропию, если ведущий механизм - инотропия. "Плата" за первый несравненно больше, чем за второй. Игра не стоит свеч.
Есть любители применить в интерпретации функциональных показателей принцип светофора.
Если данные в пределах нормы - цвет зеленый, умеренное отклонение - желтый, сильное - красный. Идея хорощая, если применить правильно. Принимая за зеленую область не норму здорового человека, а именно норму этого пациента, для данного
заболевания, данного его фазового развития. Иначе ошибки не заставят ждать. Что легко понять после ознакомления со следующим параграфом. Дважды упомянули, значит самое время излагать.
5.2 Философские основания интерпретации
В медицинском мире царствует порочная философия. Болезнь противопоставляется нормам здоровья. Состояние пациента оценивается по отклонениям от норм здорового. По отклонениям функциональных показателей левого
сердца и системы кровообращения больного, в частности, от их норм для здорового. Действия врача направлены на "нормализацию" показателей больного. Безотносительно, какой ценой достигается и достижимо ли.
Причина порочной философии - подмена разрушительной конструкцией "норма-патология" действительного явления "здоровье-болезнь".
Проанализируем формулу "здоровье-болезнь" ("sanos-patos"). Все в ней верно.
Противопоставляются две меры. Мера здоровья и мера болезни. Но с формулой "норма-патология" беда. Ошибка. Здоровье редуцировано до нормы. Болезнь противопоставляна норме.
Поясним мысль, она прозрачна. В философии мера - категория, норма - понятие. Связанное с мерой. Ввели меру, вводим нормы. Как само собою разумеющееся. Норма - одна из подобластей меры, достаточно
ограниченная, определяемая целевой функцией. Под цель - норму. Одна цель - одна норма. Бесконечное число целей -такое же число норм. В одной мере. Каждая норма конкретна.
Мера болезни индуктивно без норм быть не может. Как мера здоровья. Как всякая мера. Норма болезни - вариант болезни, плата за который ресурсами здоровья минимальна [26, 29]. Это определение легло в
основания сформулированного одним из нас принципа оптимальности болезни (Н.И. Яблучанский [26]). В его основаниях сама оптимальность Природы [7, 18, 19, 27].
Индивидуальности нормы болезни позавидуешь. Это не норма здоровья. Это вариант именно этой болезни, с этими ее свойствами, у этого пациента, с этими конкретными гено- и фенотипическими детерминантами.
Социальными, экологическими, иными условиями. Это именно эти для именно этого момента ее развития диагностические показатели. И цель четко прослеживается - вариант болезни, плата ресурсами здоровья этого пациента за который в этих условиях минимальна.
Получается, функциональные показатели сердцца, кровообращения у каждого пациента
свои нормы имеют. Соответственно этому пациенту. Соответственно имеющей у него место болезни. Ее стадии. Ее тяжести. Другим ее важным свойствам. И существует некоторая траектория изменения этих показаталей, когда болезнь протекает с наименьшими последствиями для здоровья пациента. Наиболее оптимально, другими словами.
Заострим внимание, стратегия приведения параметров пациента к нормам здорового человека ошибочна. "Нормализация" сердечного выброса и частоты сердечных сокращений в понимании нормы здорового при
недостаточности кровообращения истощает сердце, укорачивает жизнь. Разумное понижение выброса и повышение частоты есть один из механизмов компенсации нарушений насосной функции сердца. И этим примером мы уже повторяемся.
Восхищает понимание здоровья и болезни древними: "Здоровье естественно у человека в известном состоянии; при других обстоятельствах столь же естественным состоянием является болезнь…" (Гольбах).
Болезнь естественна, как и здоровье. Она (ее механизмы) прошла через
горнило естественного отбора. Правильно, акцентируем, говорить о норме болезни, как варианте, плата за который ресурсами здоровья минимальна. Задача врача - помочь пациенту пройти через болезнь с минимальными потерями,
Принцип оптимальности болезни давно витал в воздухе, но не всегда его понимали и понимают правильно. Г. Селье [23] писал: "Можно ли улучшить природный защитный механизм? Теория "природа знает лучше" кажется вполне приложимой к приспособительным реакциям. Считается, что … естественный отбор …
постепенно выработал наилучшие из возможных защитных реакций. Но это далеко не так. Мы часто можем улучшить природу, подавив реакции, которые были выработаны для защиты, но не обязательно полезны при всех обстоятельствах". Здесь ошибка. Нарушения оптимальности отобранного Природой механизма принимаются как его неоптимальность. Импонирует И. Давыдовский [7]:
"Биологическая целесообразность воспаления как природного стихийного акта еще не значит, что этот акт в индивидуальных условиях всегда целесообразен или что он обеспечивает абсолютную защиту и "нацелен" на нее… Врач стоит перед необходимостью не только наблюдать за стихийным, автоматически развертывающимся процессом воспаления, но и быть готовым
вмешиваться до него". Обратите внимание, по И. Давыдовскому врач должен вмешиваться в воспалительный процесс только в случае нарушений его естественного (стихийного) течения.
Основания принципа оптимальности болезни закреплены генетически как механизмы выздоровления. Природа отбирала их именно таким образом. Задача врача - помочь больному пройти через
болезнь с минимальными потерями. Воистину философия земских врачей. Принцип вносит коренные изменения в методологию ведения больных. Суть ее - оптимальное управление, обеспечивающее выздоровление, качественное, при острых формах;
стойкую ремиссию, более редкие и легко разрешающиеся обострения, при хронических формах; максимально возможное качество жизни пациента. Наиболее важные системы контроля здесь - функциональные показатели. Подход к которым у больного человека должен быть принципиально отличным от такового у здорового.
Стремление улучшить Природу настойчиво витает в мире. Г. Селье далеко не
единственный. Нормализовать состояние пациента в смысле выведения его функций на нормы здорового человека сродни улучшению Природы. Потому что априори допускается, аксиоматизируется, - она (Природа) несовершенна. Тема более серьезна, чем просто допущение мысли о несовершенстве Природы. Наша (западная) философия строилась под сильным давлением
детерминистских идей. В их основаниях много вещей, но наиболее влиятельные проистекают из классической (ньютоновской) механики.
Детерминистские идеи, реализованные в соответствующих абстрактных,
подстроенных первоначально под эту механику, математических инструментах, допускают существование обратимости времени. Дайте мне закон и точку отсчета, и я предскажу и будущее, и прошлое, - скажет Вам покоящийся на детерминистской платформе представитель точных наук. Все правильно. Он это сделает. Но цена предсказаниям этим в реальном мире - грош в базарный день.
Реальный мир не детерминистский, но детерминистско-вероятностный. Детерминистский мир - грубая идеализация. Детерминистский мир - не живой, мертвый. Не допускает развития.
Природа, человека более чем реальный мир. Отрицающий детерминистику
в чистом виде. Как искуственную конструкцию. Обратимость, значит, тоже. Естественно, и в узком медицинском понимании. Дважды нельзя войти в одну реку, - говорили древние. В смысле невозможности обратимости.
Восток мудрее. У него испокон веков незыблемо Природа есть
спонтанная гармония и одевать ее в детерминистский костюм - все равно, что подчинять внешней власти. Познакомтесь с китайской пульсовой диагностикой. Там если пульс по свойствам не отвечает состоянию здоровья пациента - беда. У больного пульс здорового - все равно, что катастрофа.
Функцональные показатели - основа качественного заключения о
состоянии здоровья пациента. Системы кровообращения, сердца, если речь идет об их функциональных показателях, по крайней мере. Их соответствию состоянию здоровья пациента, фазовому развитию заболевания.
Заключение - диагноз. Качественное заключение - качественный
диагноз. Не простая штука. Диагноз болезни, диагноз больного не полны, неверны даже, если не содержат сведений о степени оптимальности (степени отклонений от оптимального варианта) болезни [26]. Соответствию и/или несоответствию ее оптимальному варианту найденных у пациента функциональных показателей. Левого сердца, системы кровообращения в частном случае.
Вне этого врач не имеет достаточной информации для планирования и осуществления правильного лечебного процесса.
В выборе стратегии ведения пациента первый вопрос - норма, оптимальный вариант болезни. Наиболее быстрое выздоровление, подходящий критерий? - резонный вопрос. Cроки
выздоровления не могут быть этим критерием. Критерий один - наименьшие потери здоровья на болезнь. Другие локальны и подчиняться им глобальному. Абсолютизированные локальные критерии на нет сводят усилия в ведении пациента.
Интерпретация в клинической физиологии сердца, получается, вещь серьезная. С "хорощей" философской начинкой. Как все дороги ведут в Рим, так и в интерпретации их никак не уйти от заболевания и общего состояния здоровья пациента. Последнее замечание в самую масть.
|
|
Новости 
