Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| IV. Лимфообразование. Отек
IV. Лимфообразование. Отек
Общие данные
Система лимфы и лимфообращения в морфологическом и в физиологическом отношении является лишь относительно обособленной, слагаясь из лимфатических щелей, содержащих тканевую жидкость, лимфатических сосудов, ее
отводящих, и из лимфатических узлов. С одной стороны, это дренажная система, резорбирующая и выводящая продукты тканевого обмена в венозную систему. С другой стороны, это часть системы крови и кроветворения, теснейшим образом связанная с процессами обмена веществ.
Представление о лимфатической системе в целом необходимо сочетать с данными о лимфообразовании и лимфообращении в отдельных тканях и органах, имеющих свое устройство, свои особенности обмена и свои связи с системой кровеносной.
Прямое отношение к лимфообразованию имеет вся межуточная ткань, представляющая собой как бы резервуар воды и солей. Это же определяет и значение данной ткани, в частности коллагеновой (способной к быстрой дезинтеграции и аутолизу), в регуляции молекулярной концентрации образующейся лимфы.
Все ткани тела омываются лимфой, т.е. тканевой жидкостью, которая доставляет питательные материалы, кислород; продукты тканевого обмена, углекислота уносятся лимфатическими сосудами и венами. Таким образом, состав тканевой
жидкости постоянно обновляется.
И. Русньяк с сотр. (1957) полагают, что в интерстициальной соединительной ткани нет свободной жидкости,
это скорее "закрытая между двумя пластинками пленка". Вот почему эта жидкость не может свободно двигаться; она лишь транспортирует ионы и диффундирует в клетки через посредство основного вещества.
Однако полное отрицание наличия в межуточной ткани свободной жидкости вряд ли правильно; под старость количество свободной жидкости даже возрастает за счет воды связанной. Клинически это выражается в том, что сильное нажатие на кожу пальцем образует у здорового старого человека ямку без того, чтобы поводом для этого были отеки.
Тканевая жидкость имеет низкое содержание белка (с преобладанием альбумина), а поэтому и низкое коллоидо-осмотическое давление (2-3 мм рт. ст.). Лимфа оформленных лимфатических сосудов содержит белок в количестве 2-5%.
По составу белков она напоминает плазму крови. Общее количество тканевой жидкости у человека равняется 12-15 л. Образование тканевой жидкости и движение лимфы связаны с рядом физико-химических, физических и биологических факторов. Важнейшими из них являются следующие.
1. Разница в капиллярном давлении кровив артериальной и венозной сети. Эта разница достигает у человека 26-27 мм вод. ст. Высокое давление в артериальных капиллярах (равное 43,5 мм) преодолевает
коллоидо-осмотическое давление белков плазмы крови (равное 35 мм), благодаря чему части плазмы (вода, соли) проникают в ткани для того, чтобы на венозном конце капилляров, где осмотическое давление крови становится выше капиллярного давления (16,5 мм), произошла
реабсорбция в кровь тканевой жидкости; часть этой жидкости просачивается в лимфатические и венозные сосуды. В нормальных условиях проницаемости капилляров физиологическое колебание давления крови в артериальных и венозных капиллярах влечет за собой
выход в тканевую жидкость и лимфу лишь воды, газов и кристаллоидов; белки и другие коллоиды плазмы, обусловливающие определенный уровень коллоидо-онкотического давления крови, в обычных условиях покидают капиллярное русло лишь в ничтожном количестве.
Другими словами, при одинаковом коллоидо-онкотическом давлении в артериальных и венозных капиллярах разница в самом давлении крови является одним из факторов, определяющих образование, состав и количество тканевой жидкости и лимфы.
Эти представления о взаимоотношении капиллярного и коллоидо-онкотического давления известны под названием "фильтрационно-абсорбционной теории" Старлинга, восходящей к 1895 г.
2. Физические, а именно гидростатические,
факторы при развитии отеков, особенно если учитывать их локализацию, имеют также известное значение. Так, при ослаблении сердечной деятельности отеки первоначально возникают на нижних конечностях, в области стоп и голеней, особенно
когда больной проводит много времени на ногах. В положении лежа у тех же больных отеки могут принимать равномерный характер, как это наблюдается при заболеваниях почек, когда гидростатические факторы имеют меньшее значение.
Посредством плетизмографии удается показать, что в положении стоя ноги несколько набухают, но благодаря соответствующим структурам (фасции, апоневрозы), определяющим внутритканевое давление, этот гидростатический эффект оказывается ограниченным.
3. Диффузионные процессы, связанные с молекулярной концентрацией, т.е. с
осмотическим давлением, а именно химическим составом крови, с одной стороны, и тканевой жидкости - с другой. Эти диффузионные процессы, следуя изменениям градиента диффузии, т.е. разнице осмотического давления в крови и ткани, оказывают на движение воды
и солей в организме, в частности на процесс образования лимфы, не меньшее влияние, чем факторы фильтрационные, т.е. коллоидо-онкотические.
4. Физиологическая регуляция образован и я и движения лимфы. Сюда относятся: а) состояние кровяного давления, его повышение или понижение; б) степень проницаемости капилляров, их аргирофильных
мембран и особенно эндотелия; в) диурез, определяемый функциональным состоянием почек, деятельностью эндокринных органов и нервной системы, в частности ее осморецепторов и всей системы анализаторов, определяющих состояние жажды и объективно отражающих
изменение водного, солевого и белкового обмена, процессы гидратации и дегидратации, тканевого давления и т.п.; г) мышечная деятельность.
Роль нервной и эндокринной систем в развитии отеков обрисовывается в схеме, отражающей динамику
стрессовых состояний. Соответствующие стимулы, исходя из гипоталамуса, идут через гипофиз и надпочечники, выделяющие альдостерон, к почкам, в дистальных канальцах которых происходит усиленная реабсорбция натрия. Увеличенная осмотическая концентрация крови,
обусловленная задержкой натрия, ведет к раздражению осморецепторов внутренней сонной артерии; при этом активируется секреция антидиуретического гормона гипофиза, увеличивается реабсорбция воды почками, задержка ее в тканях и возникает отек.
Из приведенного перечня факторов, влияющих на образование и движение лимфы, следует, что отечные состояния по механизмам их возникновения весьма разнообразны. С одной стороны, эти механизмы являются как бы местными,
непосредственно осуществляемыми в тканях, в которых развивается отек. С другой стороны, механизмы отека часто оказываются связанными с предпосылками общего характера, а именно с состоянием крови, кровяного давления, с деятельностью сердца, нервной, эндокринной
систем, почек.
Из изложенного выше также следует, что как местные, непосредственно действующие причины возникновения отеков, так и общие факторы могут быть представлены как некая антагонистическая система. И действительно, с одной
стороны, мы видим действие сил физических, физико-химических, которые содействуют транссудации жидкости, это гидростатическое давление крови, осмотическое и коллоидо-онкотическое давление тканевой жидкости, с другой стороны, коллоидо-онкотическое давление плазмы
крови и гидростатическое давление тканевой жидкости, препятствующие транссудации. С одной стороны, нервно-эндокринная, гуморальная система обеспечения нормального диуреза и водно-солевого обмена; с другой стороны, постоянная готовность к действию антидиуретической системы,
приводящему к развитию отеков. По сути же дела речь идет о физиологических отправлениях одной и той же системы по аналогии с систолой и диастолой, со вдохом и выдохом при кровообращении и дыхании.
Наиболее сложным является вопрос о значении проницаемости стенок капилляров, т.е.
вопрос о количестве и качестве транссудата. Проницаемость - это активный процесс обеспечения оптимальной среды для нормальной жизнедеятельности паренхиматозных элементов. Степень проницаемости сосудистой стенки связана со степенью расширения капилляров; чем
значительнее расширение, тем крупнее белковые молекулы, выходящие за ее пределы. Впрочем, выход даже крупномолекулярных белков, глобулина, фибриногена представляет собой нормальное явление и не только в капиллярах, но и в таких крупных сосудах, как аорта. Об этом говорят
постоянство субэндотелиальных отложений указанных белков в аорте (McMillan с соавт., 1965), а также наблюдения автора совместно с Л. А. Гулиной и А. И. Озарай (1962), показавшие отложения фибрина в толщу интимы аорты и при том не только на участках формирования
атеросклеротических бляшек, но и вне их. Степенью проницаемости интимы для крупномолекулярных белков, таких как фибрин, уровнем фибринолитических процессов будут определяться степень и прогрессирование артериосклероза.
Указывается на роль тучных клеток, на секрецию ими вещества, которое, образуя пленку на поверхности эндотелия, способствует проницаемости как самого эндотелия, так и склеивающего цемента (McGowern, 1956). Возможно,
это обусловлено деполимеризацией белков цитоплазмы, уменьшением ее вязкости. Гистохимические исследования при лучевых поражениях показали связь увеличенной проницаемости сосудов с распадом мукополисахаридного комплекса (Н. А. Краев-ский, 1957).
Роль функции самого эндотелия в отношении проницаемости капилляров для тех или иных белков и сложных химических комплексов плазмы крови является, по-видимому, наиболее важной. Неправильно в увеличенной или вообще в измененной
проницаемости видеть лишь деструкцию эндотелия или расширение пространств между эндотелиальными клетками. Степень проницаемости - это, по-видимому, прежде всего функция эндотелия.
Однако эта функция не является самодовлеющей, в изменениях лимфообразования и лимфообращения она может и не играть ведущей роли. Так, отеки могут отсутствовать и при увеличенной проницаемости (Н.М. Никуленко, 1958).
Эндотелий выстилает капилляры непрерывным слоем, без образования каких-либо пор за исключением лишь отдельных органов, например почечных клубочков, где есть люки, что обеспечивает постоянство и скорость фильтрации. Базальные мембраны капилляров довольно разнообразны в структурном отношении. В основном они состоят из аргирофильных фибрилл,
среди которых располагается аморфное вещество из белков и мукополисахаридов. В одних органах базальные мембраны трехслойные (почка), в других они вовсе отсутствуют (легкие), так что эндотелий и эпителий плотно прилежат друг к другу. Наряду с капиллярами, непосредственно
омывающими клетки паренхимы, имеются свободные капилляры, отделенные прослойками. Очевидно, что указанные структурные варианты, имея прямое отношение к проницаемости, функционально обусловлены.
Наибольшее значение в механизмах лимфообразования и лимфообращения имеют все же факторы физиологической регуляции, охватывающие многие органы и системы тела. Так или иначе, в клинической практике соответствующие процессы
по механизму их развития и внешнему выражению неизмеримо богаче и сложнее, чем это вытекало из первоначальных концепций Старлинга, фильтрационных, диффузионных и других теорий, ставивших во главу угла моменты физического и физико-химического порядка.
Вопросы водного, солевого, белкового обмена, функциональное состояние сердца, почек, желез внутренней секреции (задняя доля гипофиза, кора надпочечников и т.д.), имеющих тесное отношение к диурезу, - все эти моменты так
или иначе влияют на клиническое течение соответствующих заболеваний, вернее сказать, они определяют это течение в отношении топографии отеков, их интенсивности, быстроты наступления и исчезновения.
Вернуться к оглавлению
|
|
Новости 
