Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| I. Обмен веществ
Обмен веществ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОЖИРЕНИЯ (ПАТОГЕНЕЗ)
Процесс ожирения клеток до сих пор является предметом дискуссии. Это отразилось и на соответствующей терминологии. В терминах "жировое перерождение", "жировая дистрофия", "жировая декомпозиция" подчеркивается ведущее значение деструкции самой цитоплазмы, ее лабильных белково-липидных комплексов;
белок при этом коагулирует и выпадает в виде зерен, что характеризует мутное набухание, а затем выпадает, т.е. становится видимым, и жир. Многие авторы поэтому указывают, что мутное набухание своим исходом может иметь жировое перерождение, что это лишь стадия одного процесса.
И.М. Сеченов писал, что жировое пере рождение - это и "есть почти общий способ распадения для всех тканей тела в случае, если они перестают почему бы то ни было действовать". Аналогичны и другие высказывания, подчеркивающие в фанерозе жира объективный признак отмирания клетки, аутолиза ее цитоплазмы.
Борьба мнений развернулась главным образом по вопросу, является ли дегенерация или декомпозиция основным фактором в появлении жиролипоидных веществ в протоплазме или такое ожирение связано с поступлением жира извне (жировая инфильтрация, резорбтивное ожирение).
Возникла и промежуточная позиция, подчеркивающая в качестве ведущего инфильтративный момент; но в одних случаях эта инфильтрация извне касается здоровой клетки ("простое ожирение"),
в других - дегенеративно измененной протоплазмы ("дегенеративное ожирение").
Многочисленные эксперименты с искусственным воспроизведением феномена ожирения паренхиматозных органов (печени, миокарда, почек) дали следующие результаты.
А.Н. Лебедев (1883) показал, что при отравлении фосфором жировое перерождение печени возникает лишь тогда, когда до опыта жировые депо у животного не были полностью истощены голоданием. Если животное к началу опыта потеряло все запасы жира, то и ожирения печени не возникает.
Rosenfeld (1903) заставлял собак голодать, после чего откармливал их инородным жиром, который можно было химически идентифицировать. После такого откорма животные снова голодали, при этом из печени жир исчезал (микроскопически), в клетчатке же тела оставались некоторые его запасы. Затем животных отравляли фосфором,
а извлекаемый потом из печени жир оказывался не обычным жиром собаки, а инородным жиром, который оставался в клетчатке животного после откорма. Как и А.Н. Лебедев, Rosenfeld (1903) не получал ожирения печени у отравленных фосфором животных, если он предварительно доводил их до полного истощения.
Эти исследования дали их авторам основание заключить, что жировое перерождение имеет инфильтативную природу, что жир приносится в клетку извне, а не образуется в ней в порядке декомпозиции или трансформации.
Такое истолкование приведенных опытов встречает возражения. Так, указывается, что А.Н. Лебедев (1883) и Rosenfeld (1903) недостаточно учитывали создающийся при голодании недостаток липотропных факторов, т.е. таких веществ,
как холин, метионин, а это могло препятствовать конверсии нейтральных жиров, определяемых при микроскопическом исследовании, в фосфатиды, обычными методами неопределимые.
Сущность липотропного действия холина (близкого к витамину В2) и метионина (облегчающего синтез холина) заключается в фосфорилировании нейтрального жира, т.е. в образовании фосфатидов, которые затем подвергаются окислению. При недостатке холина и метионина нарушается растворимость нейтральных жиров, что и приводит к ожирению в виде капель,
скапливающихся в протоплазме клеток.
Основные возражения А.Н. Лебедеву были сделаны В.К. Линдеманом (1901). Последний подчеркивал, что сходство жира печени у животных, отравленных фосфором, флоридзином, с бараньим жиром и пальмовым маслом (употреблявшимся при откармливании подопытных животных) не было абсолютным.
Необходимо, наконец, учитывать несовершенство даже современных гистохимических методов идентификации различных форм липидов прежде всего потому, что они растворимы друг в друге. М. Lewis и W. Lewis (1911), культивируя ткани в плазме, содержащей жировую суспензию, обнаружили появление рефрактильных капелек в митохондриях,
а в конечном итоге - картину жирового перерождения. При культивировании ткани в физиологическом растворе они этой картины не получили. Был сделан вывод, что абсорбции липоидов из внешней среды предшествует фаза деструкции митохондрий.
В этих опытах остается, однако, неясным, почему бы деструкции белково-липидного комплекса митохондрий не сопровождаться освобождением стабильного жира, в них заключенного. Не правильнее ли будет истолковать результаты произведенных опытов как феномен резорбтивного ожирения (см. ниже) и фагоцитоза.
Что в процессе деструкции клеточной протоплазмы, ее органоидов может наблюдаться типичное жировое перерождение, т.е. "эндоцеллю-лярный липогенез" (В.К. Линдеман, 1900), доказывается многочисленными опытами с культурами и переживающими тканями. Так, в опытах с отравлением культур тканей фосфором наблюдалось типичное жировое перерождение цитоплазмы.
Декомпозиционные процессы в волокнах миокарда с картиной жирового перерождения легко осуществляются с помощью хлористого аммония; под воздействием последнего на кусочек нормального миокарда уже через 8-10 часов обнаруживаются свободные капельки жира как продукт декомпозиции белково-липидного комплекса.
Положительные результаты были получены на почках, печени. Bredt (1948, 1957) показал, что при артериосклерозе стенка сосуда сначала пропитывается белком, содержащим холестерин, а позже, по мере потери белком воды, холестерин становится видимым.
Липоидный фанероз можно обнаружить в межуточных субстанциях в менисках, сухожилиях, межпозвонковых хрящах у пожилых людей, в гиалинизированных клубочках сморщенной почки, в белковых цилиндрах, тромбах, массах амилоида и т.д.
Предпринимались попытки подойти к решению вопроса, учитывая величину капелек жира, обнаруживаемых в цитоплазме. Однако выяснилось, что мельчайшие капельки жира, возникающие при распаде митохондрий, в дальнейшем сливаются,
подчиняясь действию столкновения частиц, производящих в цитоплазме броуновское движение. В результате из многочисленных очень мелких капелек образуется одна большая, выполняющая всю клетку, наподобие того, что имеет место в жировой клетчатке.
Допускается, что при таком полном ожирении клетки может наступать ее деструкция и дальнейшее слияние освободившихся капель в еще большие. Такие свободные капли жира, попадая в кровеносную систему, могут вызывать микроэмболию малого круга кровообращения.
Согласно гистохимическим исследованиям, жировое перерождение сопровождается увеличением общего количества экстрагируемых липоидов (Dible, 1934-1938). В то же время по мере развития процесса изменяется соотношение насыщенных жиров к ненасыщенным: количество последних резко падает, потому что начинают накапливаться насыщенные жиры из продуктов питания.
Такому накоплению способствует не только увеличение проницаемости протоплазмы для жиров, но и падение способности клетки утилизировать жир. Это падение обусловлено дефицитом кислорода, что и является непосредственной причиной феномена дегенерации как таковой.
Выдвигается, наконец, взгляд, что жировое перерождение обусловлено не демаскировкой жира протоплазмы и не инфльтрацией извне, а его синтезом. Вопросам синтеза липидов, особенно холестеринэстеров, посвящена большая литература. По-видимому, синтезируемый холестерин количественно превосходит холестерин, вводимый с пищей.
Высказывается и такой взгляд, что в ожирении клетки следует видеть не понижение, а повышение жизнедеятельности, прежде всего ассимиляторной функции (В.А. Оппель, 1940). Близкую точку зрения защищает Н.А. Пробатова (1965).
Она рассматривает жировую дистрофию как морфологическое выражение одного из звеньев неспецифической реакции адпатации, обеспечение органа наиболее эффективным энергетическим материалом, необходимым для интенсификации функции. И степень ожирения мышечных волокон миокарда, по Н.А. Пробатовой, вовсе не является показателем степени их повреждения.
Подчеркивается обратимость процесса. Высокий уровень активности одного из важнейших ферментов окислительно-восстановительного цикла трикарбоновых кислот - сукцинатдегидрогеназы, наблюдавшийся Н.А. Пробатовой (1965) в мышечных волокнах сердца на всех этапах его ожирения, свидетельствует в пользу активной утилизации внутриклеточных липидов.
Нарушение метаболизма в отдельных мышечных волокнах, сопровождающееся резким падением активности сукцинатдегидрогеназы, проявляется в избыточном накоплении жира в поврежденных волокнах, что и является, по мнению Н.А. Пробатовой, истинной жировой дистрофией.
Электронная микроскопия не внесла ясности в рассматриваемый вопрос.
Утверждается, что в митохондриях, именно в центре их, располагаются липиды, а снаружи - белки (чем косвенно подтверждается возможность липофанероза).
О прямом превращении в жир митохондрий клеток печени говорят Oberling и Roulier, мышечных волокон - Moore с сотр. Против такого превращения выступает Poch (1958), указывающий на значение канальцев саркоплазматического ретикулума в транспортировке жира, так же как и аппарата Гольджи в эпителии кишечника (Weiss, 1955).
Нередко говорят о резорбтивном ожирении. Имеется в виду поступление в ткани липидов, доставляемых с током крови или лимфы. По сути дела, это - разновидность инфильтративного ожирения, или "экстрацеллюлярный липогенез" по В.К. Линдеману (1900).
Классическим примером резорбтивного ожирения может служить образование "зернистых шаров" в очагах распада вещества мозга, где освободившиеся аме- бовидные клетки микроглии, фагоцитируя массы мозгового детрита и расщепляя его своими ферментами,
преобразуются в шары, целиком выполненные мелкими жировыми и белковыми зернами. По-видимому, речь идет не о простом фагоцитозе обособленных жировых частиц, а о переработке внутри протоплазмы сложных белково-липидных комплексов с последующим выявлением свободных липоидов.
Очень вероятно, что и во всех других случаях резорбтивного ожирения происходит не только адсорбция или фагоцитоз готовых, т.е. свободных, липидов, но и ряд их химических превращений при участии внутриклеточных ферментов. Теоретическое значение этого положения особенно важно при решении вопроса о возможности переноса жира из мест его первоначального отложения.
Резорбтивные формы ожирения являются одновременно и преходящими. Резорбированный жир или перерабатывается на месте в процессе липодиереза, что имеет место в нормальной легочной ткани, или уносится с током лимфы, крови и в дальнейшем также расщепляется.
Все изложенное позволяет сделать следующие заключения.
- Липиды, простые и сложные, в самых различных соотношениях могут появляться в клеточной протоплазме и внеклеточно как в результате поступления их извне (жировая инфильтрация), так и в процессе декомпозиции субстрата, будет ли это цитоплазма, ее органоиды, или различные "функциональные" жиролипоидные комплексы, расположенные вне клеток. Процесс является реактивным и в том и в другом случае.
- Жироинфильтративные процессы, будучи по существу физиологигическим явлением, могут усиливаться в связи с увеличением поступления жиров с пищей, а также с всасыванием жира из каких-либо очагов распада или из физиологических депо (резорбтивное ожирение, транзиторное ожирение), наконец, из циркулирующей крови, богатой липидами того или иного состава. Таков, например, липоидоз артерий при экспериментально вызванной гиперхолестеринемии.
- Жироинфильтративные процессы могут быть показателем глубоких сдвигов в липоидном обмене и сопровождаться качественными отклонениями в составе липоидов, инфильтрирующих клетки и ткани. Сюда относятся все липоидозы типа Гоше, Нимана - Пика, Ганда - Шюллера - Христиана. Что касается ожирения печени за счет нейтрального жира, что наблюдается в условиях дефицита липотропных фактов, причем нарушается ход фосфорилирования и конверсия нейтраль- ных жиров в фосфатиды, то экспериментальная практика показала принципиальную обратимость такого ожирения.
- Жироинфильтративные процессы на высоте их развития сопровождаются деструкцией клеток и тканей. Таковы атероматозный распад и язвы на интиме аорты при атеросклерозе (липоидозе), разрушение инфильтрированных жиром клеток печени при жирном циррозе у больных пеллагрой, алкоголизмом; сюда же относятся жирные кисты при дистрофии жировой клетчатки живота, плечевого, тазового пояса (см. ниже о липогранулематозе).
- Жировая декомпозиция цитоплазмы является в принципе процессом физиологическим, как и трансформация в жиры белков и углеводов. На какой-то высоте этот процесс приобретает все черты жирового некробиоза.
Вернуться к оглавлению
|
|
Новости 
