Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
Мой путь в немецкую клинику

Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..


ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА

Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..


Как сдавать PLAB экзамены

лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...


Новые горизонты терапевтического ультразвука

Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..


Охота на фармацевтов и врачей

Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..


Каким быть ногтям медицинского работника

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..


Клонирован мочевой пузырь

Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..


III. Кровообращение Кровообращение

Общие расстройства кровообращения



Расстройства кровообращения в пределах целого организма имеют своей основой функциональные и морфологические изменения нижеследующих органов и систем тела: сердца, сосудов, легких, нервной системы, крови, особенно ее физических свойств.
Расстройства кровообращения, обусловленные нарушениями деятельности сердца и обозначаемые как сердечная недостаточность, могут стоять в связи с изменениями миокарда, эндокарда, нервного аппарата сердца, а также в связи с пороками развития.
Наиболее частыми причинами таких нарушений являются миокардиты (инфекционные, главным образом ревматические), эндокардиты (в основном также ревматические), очаги некроза (инфаркты) миокарда.
Симптомы сердечной недостаточности иногда бывают связаны с вовлечением в патологический процесс проводящей нервно-мышечной системы сердца, а именно пучка Гиса, его ветвей, синусных и атриовентрикулярных узлов, обеспечивающих посредством нервных ганглиев сердца автоматизм и ритм его деятельности. Блокада пучка Гиса и его ветвей (правой или левой) может быть связана с любым деструктивным процессом (воспалительный инфильтрат, гумма, инфаркт).
Сердечная недостаточность выражается, с одной стороны, в понижении минутного и систолического объема, в недостаточной подаче крови и кислорода к органам и тканям тела. С другой стороны, происходит усиленное кровенаполнение полых вен и легких, непосредственно изливающих свою кровь в предсердия. При недостаточности левого желудочка прежде всего развивается венозный застой в малом круге, при недостаточности правого желудочка застой крови преобладает в системе полых и печеночных вен.
Венозный застой в легких в свою очередь влечет за собой уменьшение их жизненной емкости, одышку, склонность к тромбированшо ветвей легочной артерии и развитию геморрагических инфарктов.
Недостаточность правого сердца выражается в общем цианозе, в отеках клетчатки и водянке полостей тела. Длительная недостаточность левого желудочка сердца, что бы ни являлось ее причиной (зажившие обширные инфаркты, хроническая аневризма сердца, разрыв папиллярных мышц, миогенная дилятация как исход длительной гипертензии и т.п.), обычно осложняется и недостаточностью правого сердца согласно схеме: недостаточность митрального клапана - легочный застой - компенсаторная гипертрофия правого желудочка - миогенное его расширение с недостаточностью трехстворчатого клапана - застой в правом предсердии и в системе полых вен - цианоз и общие отеки.

От начального звена этой схемы до конечного звена проходит то несколько месяцев, то десятки лет.
Приведенный выше перечень симптомов включает в себя факторы различного значения. Ослабление деятельности левого желудочка, сопровождающееся понижением минутного и систолического объема, влечет за собой снижение артериального давления и гипоксию тканей. На определенной высоте эти явления оказываются несовместимыми с жизнедеятельностью, наступает паралич сердца. Высокие степени недостаточности левого желудочка могут вызывать на периферии симптомы ограниченной недостаточности того или иного органа, а иногда лишь какой-то части последнего. Сюда относятся очаги серого размягчения мозга при расстройствах кровообращения у престарелых или истощенных людей, в частности при выраженном атеросклерозе, гипертонии. Нередко и синдром старческого слабоумия отражает собой прогрессирующую атрофию вещества мозга, связанную именно с медленно нарастающей декомпенсацией сердечной деятельности. Инфаркты легких, сердца, почек, селезенки, печени, гангрена конечностей часто также не находят себе объяснения в механическом закрытии сосудов и должны быть истолкованы как некрозы марантические, обусловленные слабостью сердца. Местные анатомические особенности артериальной сети сосудов, т.е. индивидуальные вариации, очень часто лежат в основе того, что общий фактор (слабость сердца) преломляется как регионарный или локальный. Неправильно поэтому думать, что общие расстройства кровообращения в одинаковой степени касаются всех органов тела; к тому же весьма неодинакова и чувствительность органов и даже отдельных структур этих органов к гипоксии.
Процессы компенсации и декомпенсации развиваются в определенной последовательности. Соответствующие явления в сердце могут быть отнесены к трем фазам, нередко отделенным одна от другой: фаза деструкции, фаза компенсаторно-приспособительных процессов и фаза декомпенсации.
В первой фазе явления носят деструктивный характер и связаны с основным заболеванием (миокардит, инфракт миокарда, эндокардит и т.д.). Вслед за этим в зависимости от локализации и интенсивности изменений автоматически возникают приспособительные процессы (вторая фаза), выражающиеся в гипертрофии мышечных волокон и аргирофильной стромы миокарда, в активном расширении соответствующих полостей сердца, что увеличивает кровенаполнение камер и выравнивает систолический объем. Морфологическим критерием такого активного (компенсаторного) расширения желудочка сердца является увеличение длины выносящего тракта, т.е. линии, соединяющей основание полулунных клапанов с верхушкой сердца.
К факторам компенсаторно-приспособительного значения следует отнести увеличение частоты и силы сердечных сокращений, депонирование крови и увеличение артериального давления в системе малого круга, а нередко и общую гипертензию. Правда, изменения в легких несколько снижают их жизненную емкость, а также коэффициент использования в легких кислорода. Однако обильное развертывание сети капилляров за счет физиологических ателектазов способствует увеличению газообмена и при редуцированной жизненной емкости легких.
К явлениям приспособительного значения следует отнести гломусоподобное (ангиоматоидное) развитие сосудов малого круга на стыке артериальной и венозной системы легкого. Эти гломусоподобные образования в виде замыкающих артерий сдерживают потоки крови в левое предсердие, обычно при пороках сердца сильно растянутое. Наряду с этим они способствуют лучшему усвоению кислорода воздуха и выделению углекислоты легкими. Перестройка системы сосудов малого круга идет, по-видимому, рефлекторно с левого предсердия и легочных вен, испытывающих увеличенное давление (И. К. Есипова).
К факторам приспособительного значения следует отнести и так называемый ретроградный застой, т.е. скопление крови, ее депонирование перед правым желудочком, в системе полых вен, в правом предсердии, в венах печени, а также в системе воротной вены. "Ретроградный застой" обеспечивает скорейшее наполнение правого желудочка, так же как застой в малом круге кровообращения обеспечивает более быстрые темпы наполнения левого сердца.
Даже при значительных анатомических дефектах со стороны клапанов сердца, миокарда встречные компенсаторно-приспособительные процессы со стороны сердца и сосудов могут восстанавливать кровооборот до нормальных величин (20-30 секунд), как равно и сглаживать возможную при декомпенсации разницу в температуре отдельных областей тела.
Третья фаза - фаза декомпенсации - характеризуется наступлением дегенеративных и деструктивных процессов в самой приспособительной системе. Наступление этой фазы связано с расширением и углублением основного процесса, например эндокардита клапанов, степени их порочности. Деструктивные процессы в приспособительной системе особенно значительны в самом сердце в виде жировой дистрофии и очагов некробиоза мускулатуры того желудочка, который был максимально гипертрофирован, расширен и с которым, следовательно, компенсаторные явления были связаны в первую очередь. Теперь характерным для этого желудочка будет уже не столько продольное, сколько поперечное расширение, характеризующее падение мышечной силы сердца (миогенная, пассивная, декомпенсаторная дилятация).
Поперечное расширение желудочка в дальнейшем сочетается с расширением фиброзного кольца, т.е. основания клапанов. Возникает или остро нарастает их относительная недостаточность при более или менее исчерпавших себя приспособительных возможностях как в самом сердце, так и в прочих органах, регулирующих его деятельность (центральная нервная система, почки, легкие). Кислородное голодание тканей, падение артериального давления, увеличенная проницаемость сосудов, нарушение фильтрационной и реабсорбционной функции почек, задержка солей, отеки и т.д. характеризуют состояние декомпенсации. В конечном итоге, следовательно, всякая декомпенсация сердечной деятельности - это не только расстройство циркуляции, но и расстройство обмена, в том числе и в мышце сердца, что снижает его биоэнергетические и пластические ресурсы.

С клинико-физиологической стороны декомепенсацию можно определить как нарушение гуморального единства организма, как функциональное несоответствие между кровообращением, с одной стороны, и обменом веществ, тканевым дыханием - с другой. Недостаточность кислорода развязывает процессы аутолиза и диссимиляции. Распад углеводов способствует накоплению молочной кислоты. Преобладание диссимиляционных процессов ведет к так называемой сердечной кахексии, выступающей особенно ярко при уменьшении и исчезновении отеков в результате терапевтических мероприятий. По сути дела, речь идет об адаптации организма, о снижении его запросов ко всей системе кровообращения. Другими словами, фаза декомпенсации по существу является каким-то уровнем приспособления, а не просто выпадением последнего.
Общие расстройства кровообращения, связанные с заболеваниями сосудистой системы, наблюдаются при распространенном атеросклерозе, при гипертонической болезни. Атеросклероз сам по себе, по-видимому, не является причиной декомпенсации в общем масштабе, если это не сужение или тромбоз венечных артерий сердца с развитием инфарктов миокарда или диффузным кардиосклерозом. Банальные атеросклеротические изменения аорты, ее крупных ветвей обычно достаточно совершенно компенсируются как на месте, т.е. в измененных сосудах (в виде дополнительных разрастаний интимы, выравнивающей их калибр), так и в сердце; некоторая гипертрофия сердца позволяет преодолеть затруднения кровотока, связанные с ригидностью артериального русла.
Общие расстройства кровоообращения, связанные с легочными заболеваниями, наблюдаются при пневмосклерозах различного происхождения, как силикозы и прочие пневмокониозы, воспалительные склерозы при хронических пневмониях с облитерацией плевральных полостей, включая распространенные туберкулезные циррозы легких и т.п. Значительные расстройства кровообращения бывают связаны со склерозом разветвлений легочной артерии (болезнь Аэрза). В основе этого страдания иногда лежит хроническая тромбоэмболия малого круга. Все поименованные процессы, не говоря о плевральных выпотах, сдавливающих легкие, о высоком стоянии диафрагмы (перитонит и пр.), ограничивающем дыхательные движения, уменьшают жизненную емкость легких, что, как и увеличение углекислоты в циркулирующей крови, приводит к одышке.
Морфологически все расстройства кровообращения, связанные с заболеваниями легких как дыхательно-циркуляторного аппарата, выражаются в гипертрофии и расширении правого сердца с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана в финале декомпенсации, когда развиваются цианоз и общие отеки тела.

Известную роль в компенсации легочных процессов играют окольные анастомотические пути в виде широко развитых артериовенозных анастомозов между ветвями легочной артерии и бронхиальными артериями, с одной стороны, и легочными венами - с другой. Эти изменения в ангиоархитектонике легких улучшают не столько газообмен, сколько кровообращение, т.е. проходимость малого круга, ту же роль играют многочисленные сосуды, возникающие в плевральных спайках и отводящие кровь как в левое, так и в правое предсердие.
Общие расстройства кровообращения центральнонервного происхождения наблюдаются при шоке, коллапсе и при близких к ним состояниях. Наиболее типичной является картина травматического шока, сопровождающаяся падением сердечной деятельности, артериального и венозного давления, дефицитом наполнения камер сердца, расстройствами дыхания, потерей рефлексов приспособительного значения, угнетением всех видов обмена, ферментативных, гормональных реакций, терморегуляции и т.д. Центральное место в синдроме шока занимает нарушение регуляции периферического кровообращения, в силу чего стираются грани между рабочими и резервными капиллярными системами, исчезает способность к приспособительному депонированию крови (А. В. Русаков), открываются все шлюзы и капиллярные сети. Это создает несоответствие между общей массой крови и емкостью сосудистого русла; вот почему сердце выглядит как бы пустым, "вымытым" (Н. И. Пирогов, 1865; В. Л. Бялик, 1945). Дефициту наполнения камер сердца способствует также повышенная проницаемость сосудов. В клинической практике наблюдаются различные формы и степени шоковой реакции.
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности, наступающие в связи с работой скелетных мышц, редко принимают значительный характер, например при общих судорогах тела (столбняк, тетания и т.д.). Трудовая деятельность, спортивная тренировка обеспечивают приспособляемость сердечно-сосудистой системы человека к очень высоким нагрузкам. Лишь при крайних физических напряжениях и в особых условиях (марши военного времени при недостаточном питании и сне) может наблюдаться острое расширение сердца и смертельная декомпенсация. Аналогичная по механизму смерть наблюдается во время и тотчас после родов у женщин, страдающих пороками сердца. Патогенное значение имеют обратные состояния, т.е. длительный покой и физическая бездеятельность, независимо от того, будут ли они вынужденными (заболевание, ранение) или явятся результатом дурного воспитания и нерационального образа жизни.
Длительный или нерационально дозируемый покой тела увеличивает массу депонированной крови, особенно в венах таза и нижних конечностей, создавая опасность развития флеботромбоза и тромбоэмболии, т.е. осложнений, сравнительно частых в послеоперационном периоде. Проблема раннего вставания в хирургической и акушерской практике возникла, в частности, с связи с угрозой этого осложнения.
Длительный покой, неподвижность тела у ослабленных больных с пониженным артериальным давлением и ограниченной подвижностью легких создают опасность усиления гидростатических, т.е. механических, факторов в кровообращении и в кровенаполнении органов, особенно легких, а также во всей венозной системе. Это еще более редуцирует жизненную емкость легких, не говоря о возникновении обширных ателектазов и угрозе аутоинфекционных процессов типа гипостатической пневмонии.

Действие гидростатических факторов сказывается в феномене ортостатической гипотензии, наблюдаемой у больных и у реконвалесцентов приГрезком изменении положения тела, а именно при переходе из положения лежа в положение сидя, а тем более стоя. Временное увеличение массы циркулирующей крови во внутренних органах может быть достигнуто высоким расположением конечностей над уровнем лежащего тела. В агональном периоде и после смерти гидрстатические факторы определяют месторасположение масс крови в органах и областях тела; кровь скапливается в отлогих частях, например в задненижних отделах легких, в кожных покровах спины (при лежании трупа на спине), где в первую очередь и по преимуществу образуются трупные пятна.
Гидростатические факторы имеют известное значение и в нормальных условиях. Так, капиллярное давление в пальцах опущенной руки в 2-3 раза больше, чем в руке, приподнятой до груди (Landis, 1928-1932). При общих расстройствах циркуляции гидростатические факторы прежде всего обнаруживаются в периферических частях тела в виде а к р о цианоза. Значительные расстройства кровообращения иногда бывают связаны с изменением физических свойств крови, а именно с увеличением ее вязкости и со сгущением, т.е. а н г и д р е м и е й. Ярко выраженная ангидремия наблюдается при азиатской холере, при холерине и острых диспепсиях, особенно у детей, при некоторых интоксикациях, сопровождающихся усиленной проницаемостью капилляров и массивными плазморрагиями, а именно при отравлении фосгеном и дифосгеном, отчасти при шоке. В регионарном и местном масштабе ангидремия часто наблюдается при ангионевротических состояниях, сопряженных с быстрым выходом плазмы из сосудов, например при стазе крови, при серозном воспалении.



Вернуться к оглавлению


 Новости

« Март ´24 »
ПВСЧПСВ
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031
28


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Как часто Вы посещаете наш ресурс?

 Каждый день - 40 [9%]

 2-3 раза в неделю - 57 [13%]

 Раз в неделю - 60 [13%]

 Пару раз в месяц - 49 [11%]

 Я тут впервые, но обязательно вернусь - 246 [54%]


Всего голосов: 453



Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2024 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"