Пациент всегда прав
Голос истины противен слуху
Лао-цзы
Качество и продолжительность жизни конкретного человека, "атеросклеротического пациента" в терминах рассматриваемой проблемы, - самые важные критерии. По ним должны "примериваться" любые другие. Толку от других любых, если жизнь не в радость или "прерванный полет".
Современная диагностика потому, и "атеросклеротический пациент" не исключение, предполагает обязательное определение качества и прогноз продолжительности его жизни.
Прогноз - дело тонкое и с рецептами не просто. На сегодня появились технологии прогнозирования продолжительности жизни и разработаны они, в первую очередь, в приложениях к сердечно-сосудистым пациентам.
С атеросклерозом, само собой, разумеется. Но технологии эти построены на так называемом спектральном анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) и доступны тем, кто имеет в своем распоряжении оборудование, позволяющее вариабельность эту оценивать.
С прогнозом просто мощность спектра ВСР ниже и отношение мощностей средней и высокочастотной ее составляющих выше некоторых критических для них величин, высокая вероятность жить пациенту не более 2 лет.
С прогнозом жить хорошо. Если риск короткой жизни высокий, понятно, нужны мероприятия специальные. И такие мероприятия есть.
Это - положительное отношение к жизни, ритмические физические упражнения, дыхательная гимнастика с метрономизированным дыханием на собственной частоте свободного дыхания, подобранная музыка, при прослушивании которой мощность ВСР возрастает, всякие другие "хитрые" приемы. Не хватает "хитрых" приемов, есть лекарства, повышающие мощность ВСР, например, бета-блокаторы, другие.
Если риск короткой жизни большой, нельзя лекарства, которые понижают мощность ВСР. Конкретно как? Просто очень. Каждый препарат надо в острой фармакологической пробе по влиянию на спектральные характеристики ВСР и их отношения проверить.
Оптимизируют или ушудшают? Одного рецепта для всех нет. У каждого по-разному. У каждого не только свои отпечатки пальцев, но и свои реакции на лекарственные препараты. Разные на разные из одной фармакологической группы даже.
Определение качества жизни пациента осуществляется путем вычисления некоторых количественных показателей, позволяющих в совокупности охарактеризовать оценку им своего благополучия в физическом, психическом, социальном и экономическом отношениях.
Существует большое количество методов оценки качества жизни, наиболее распространенные среди которых разнообразные индексы качества жизни (ИКЖ) и шкалы.
Все множество методов оценки ИКЖ условно можно разделить на неспецифические, используемые вне зависимости от конкретного заболевания, и специфические, используемые у пациентов с определенным заболеванием.
Наиболее известны методы оценки ИКЖ при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Пример неспецифических:
- Индекс качества жизни (Quality of Life Index),
- Личностный опросник Бехтеревского института,
- Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile),
- Обобщенная шкала оценки качества жизни (Overall Quality of Life Scale),
- Опросник оценки общего благополучия (General Well-Being Questionnaire),
- Профиль влияния болезни (Sickness Impact Profile).
Пример специфических:
- Качество жизни больного с аритмией,
- Миннесотский опросник "Жизнь с сердечной недостаточностью",
- Психологический опросник для кардиологических больных (Heart
Patients Psychological Questionnaire).
"Слабое" место ИКЖ для практического врача не в том, что нужно иметь соответствующие опросники. Сегодня они более, чем доступны. Стоит зайти в Интернет, и спросить в поисковой системе "индекс качества жизни", как на вас "вывалится" огромное количество ссылок. Обращайся не хочу. Но в том, что опросники громоздкие, и много времени требуется, чтобы каждый раз ИКЖ рассчитывать. Для врача общей практики траты времени недопустимые. Поэтому индексы эти пока все еще больше в научных исследованиях.
Для врача общей практики, я бы сказал, привлекательнее и практичнее будут шкалы. И я рекомендую шкалами этими как можно шире пользоваться.
Какие шкалы бывают? Разные. Общ его физического, психического самочувствия, боли, личностной оценки своего болезненного состояния, другие. Все они построены одинаково. Пациенту при каждом обращении показывается шкала наподобие обычной миллиметровой линейки длиной в 100 единиц, и предлагается на шкале отметить уровень, с которым он соотносит оцениваемые характеристики своего состояния.
Соответственно изменениям остояния здоровья пациент каждый раз будет давать разную оценку опрашиваемым характеристикам его состояния и по их изменениям можно объективизировать, как это его состояние изменяется.
Изменения ИКЖ, шкал отлично отзеркаливают изменения судьбы пациента и результаты наших вмешательств в его здоровье.
Важное достоинство всего множества критериев качества жизни - они строятся на данных самооценки состояния здоровья пациента.
Пациент всегда прав!
Под одну гребенку?
Здоровье - это когда у вас каждый день
болит в другом месте
Раневская
Атеросклеротический пациент более чем индивидуальность.
Детерминанты ее гены, пол, возраст, среда, в широком понимании. А еще общее состояние здоровья, факторы риска, предшествующие и сопутствующие заболевания, клиническая манифестация атеросклероза,
его последствия. Структурные, функциональные, системные, др.
Для примера только часть предрасполагающих и отяжеляющих факторов: дислипопротеинемия в вариантах; очаги хронической инфекции (возбудитель, локализация, взаимодействие с макроорганизмом);
нарушения функций печени, почек, щитовидной железы;, полиаденопатии; артериальная гипертензия (эссенциальная и симптоматическая); перенесенные инфаркт миокарда и мозговой инсульт; конституция (избыточный вес, др.); хронические заболевания легких; анемии, иммунные синдромы;
"конфликт" с лекарствами.
Так же разнообразны собственно атеросклеротические факторы локального уровня атеросклеротические бляшки (особенности), количество пораженных периферических артерий, протяженность поражений, хроническая ишемия; ангиоспазм (чаще на фоне измененных сосудов); острые циркуляторные расстройства; очаговые дистрофия, склероз, нарушения функций;
снижение адаптации к стрессу, сосудистые катастрофы.
Не менее вариабельны признаки организменного уровня боль с психопатологическими изменениями личности; острые и хронические нейрогуморальные расстройства ("вегетативная буря"); гипер-, гипотонические кризы;
нарушения ритма надсердечного и сердечного генеза; рефлекторный шок; вторичные изменения в органах и системах; падение адаптации к стрессу любой природы, снижение качества жизни.
Резонный вопрос, пацинтов с атеросклеротических судеб" громадьем под одну гребенку?
Вызов брошен
Я намерен сообщить Вам новую истину,
которой многие не поверят, и которую,
может быть, не все из Вас постигнут...
Врачевание не состоит в лечении болезни...
Врачевание состоит в лечении самого больного
Мудров
"Дважды в одну реку не войти", и обратного развития наступающих при атеросклерозе изменений быть не может. Как бы и кому бы ни хотелось.
И если он судьба и его не избежать, без врачебных вмешательств не обойтись.
Стратегия и тактика их должны быть направлены на профилактику поворотов в атеросклеротической судьбе, более существенные вмешательства в него при клинической манифестации, обострениях особенно.
"Халатное" отношение не проходит.
"Халатное", знаете какое? По секрету, когда пациент, результаты его интервьюирования, объективного исследования, наблюдения, врачебных назначений, каждое само по себе.
Даже тщательная работа с пациентом, когда учитываем и вмешиваемся во все составляющие психического и физического здоровья, недостаточна. Если только не будем работать с микросредой.
Родственниками, другими докторами, медицинским персоналом, с кем приходится встречаться в обычной жизни, на работе и в быту. Вы даете рекомендации по ограничению поваренной соли, а дома традиции… Как рекомендации выполнить. Вы рекомендуете бросить курить, а микроокружение подзуживает?
Если вызов брошен, только тесно сотрудничая с микросредой, и системно всеми доступными средствами - профилактиктическими мероприятиями, улучшением психического и физического здоровья, своевременными и активными медикаментозными и, если понадобится, действенными интервенционными вмешательствами. "Гуртом і батька добре бити".
Лучше предупреждать
Здоровье так же заразительно, как и болезнь
Роллан
Повороты в "атеросклеротической судьбе" лучше предупреждать. Поэтому профилактика обязательно нужна.
Та, которая до поворота судьбы первого, называется первичной.
Первичная профилактика - это:
- обучение каждого, как с можно более раннего возраста, выявлению и понижению факторов риска,
- как можно более раннее определение и понижение факторов риска.
Оценка факторов риска предполагает использование простых методов и означает:
- начало с 20 летнего возраста,
- постоянное обновление семейных данных о клинической манифестации атеросклероза,
- регулярный учет физической активности, курения и употребления алкоголя,
- не реже 1 раза в 2 года измерение кровяного давления, индекса массы тела (ИМТ), длины окружности талии и частоты сердечных сокращений (ЧСС) или пульса,
- вне факторов риска не реже 1 раза в 5 лет и при наличии факторов риска 1 раз в 2 года измерение натощак липопротеинового профиля и глюкозы (гликогемоглобина) крови.
Исключительно важное замечание - каждый, кто достиг возраста 40 лет или имеет 2 и более фактора риска, должен знать риск "поворота" в собственной "атеросклеротической судьбе".
Составляющие первичной профилактики "поворота" "атеросклеротической судьбы" пациента:
- внедрение здорового образа жизни: психическое здоровье, здоровое микроокружение, адекватная физическая активность; контроль веса на уровне возрастных физиологических нормативов; снижение употребления поваренной соли, большее употребление фруктов, овощей и низкокалорийных продуктов; уменьшение употребления алкоголя;
- объяснение курящему пациенту при каждой консультации вреда курения, оценка готовности его бросить курить, помощь в этих планах и создание мотивации против курения дома и на работе;
- контроль кровяного давления (КД) ниже 140/90 мм рт ст, понижение контролируемого уровня до 130/85 мм рт ст при почечной и сердечной недостаточности и ниже 130/80 мм рт ст при сахарном диабете,
- начало антигипертензивной терапии при достижении и превышении КД 140/90 мм рт ст, если в период до 1 года модификация стиля жизни не способствовала его нормализации,
- санация, своевременное и целенаправленное лечение очагов инфекции.
Атеросклероз прогрессирующий, клинически манифестирующий, первичными профилактическими мероприятиями "не взять" и трбеует он включения в профилактические мероприятия вмешательств, направленных на его главные патогенетические механизмы. Гиполипидемическим и, даже более, противовоспалительным, оптимизирующим воспаление действием обладают статины
. Чем ранее, "круче" повороты в "атеросклеротической судьбе", тем больше необходимости в медикаментозных вмешательствах, направленных именно на эти механизмы атероклероза. Тем адекватнее должны быть эти вмешательства. Вторичной профилактики.
На сегодня используются в основном 4 группы липидснижающих препаратов: статины, ионообменные смолы (холестирамин), никотиновая кислота, фибраты. Статинам ниже я уделю специальное внимание.
При СХМ эффективна диета, потребление жиров должно не превышать 10 % от общей калорийности пищевого рациона. При СЭТГ в дополнение к диете могут понадобиться фибраты. При СБЛП в диетических мероприятиях важно резко ограничить потребление насыщенных жиров и снизить избыточную массу тела. При СКГ используются диетические и медикаментозные вмешательства.
При гетерезиготной СГХС их следует начинать с раннего детского возраста и осуществлять на протяжении всей жизни.
Медикаментозные вмешательства при гомозиготной СГХС неэффективны, и решение задачи находится в плоскости использования плазмафереза, плазмосорбции, трансплантации печени. При вторичных ГЛП активность направлена на лечение основного заболевания, отмену вызывающих ГЛП препаратов и алкоголя. Они не требуют гиполипидемической терапии, и уровень липидов нормализуется по мере выздоровления пациента
Факторам риска свойственно появляться. И возрождаться. Лозунг "предупредить лучше", получается, не подходит. Нужно предупреждать. И более даже, проявлять настойчивость в предупреждениях.
О вкусной и здоровой пище
Какая это скучная болезнь - оберегать свое здоровье
чересчур строгим режимом!
Ларошфуко
Вкусная пища в удовольствие. Какое здоровье без удовольствия?
Здоровая пища, которая на здоровье. Когда атеросклероз по самой благоприятной судьбе, коль он сама судьба.
Больше вкусной и здоровой пищи?
Такое наговорил!
Вкусная и здоровая пища в меру только.
Потому что только в меру вкусная и здоровая пища позволяет снизить, по крайней мере, 3 фактора риска поворота в "атеросклеротической судьбе" - высокий уровень ХС крови, высокое кровяное давление и избыточный вес.
Рекомендации Американской ассоциации кардиологов (ААК) выглядят так:
- разнообразные фрукты и овощи, употреблять 5 и более раз в день,
- разнообразные злаковые продукты, желательно и необработанные злаки, употреблять 5 или 6 раз в день,
- рыба не менее 2 раз в неделю, акцент на жирных сортах,
- молочные продукты, только обезжиренные или с пониженным содержанием жира,
- бобовые (бобы),
- нежирные сорта мяса,
м не более 2 Г жира и масла в виде маргарина и жидких форм, а также злаковое масло,
- ограничение высококалорийной малопитательной пищи, как, например, напитков с большим содержанием сахара,
- ограничение пищи с насыщенными жирами с большим содержанием ХС, такими, как цельные молочные продукты, жирное мясо, тропические масла, частично гидратированные овощные масла и яичные желтки,
- употребление менее 6 Г соли в день,
- ограничение алкоголя, не более 15 Г женщинам и 30 Г мужчинам в расчете на чистый спирт.
Для примерного определения числа калорий, которое, как рубикон, переступать не рекомендуется, умножьте ваш вес в кГ на …
Умножьте на 6,5, если только ведете активный образ жизни.
С активным проблемы?
Тогда умножьте на 5,5.
Но вес ваш умножаете, если с весом вашим порядок.
Он избыточный, не дай бог, ожирение? Тогда умножать вам не ваш, но идеальный для вас вес.
Понимаете правильно, за все надо платить.
Это я, как совет вам давать вашему пациенту. Если даже ваш пациент - это вы.
Нарушения допускаются. Но только как исключения. Ка эпизод.
Следование рекомендациям позволяет снизить риск не только, напоминаю, высокого уровня ХС крови, высокого кровяного давления и избыточного веса, но и других проблем, особенно диабета 2 типа, остеопороза и некоторых форм рака.
Правда, стоит, вкусную и здоровую, со здоровыми ограничениями?
Эти рекомендации, если только атеросклероз не манифестированный клинически, или если нет проатерогенных дислипидемий. К проатероггенным, напомню, относятся прежде всего СБЛП, СХМ, СЭТГ.
В случае клинической его манифестации, поворота "атеросклеротической судьбы" дополнительные ограничения:
- насыщенных жиров в пище не больше 10% общей калорийности пищи,
- ХС не более 200 мГ в день.
Принимая во внимание, что ХС содержится во всех пищевых продуктах животного происхождения, в сутки рекомендуется употреблять в пищу не более 175 Г нежирного мяса, рыбы и домашней птицы. Бобовые хороший заменитель животного белка.
Поднятая параграфом "Гомоцистеин ... что следует?" связь последнего с нарушениями в "атеросклеротической судьбе" не оставляет возможности, как остановиться на диетических вмешательствах в его обмен.
Имеются данные, что добавка в пищу фолиевой кислоты (ФК) через оптимизацию обмена гомоцистеина приводит в конечном итоге к уменьшению смертности от инсульта, уменьшает риск развития острых коронарных синдромов, способствует уменьшению числа рестенозов после ангиопластики, предупреждает манифестацию других грозных проявлений и осложнений атеросклероза.
Согласно рекомендациям ВОЗ суточная потребность ФК для взрослых и детей с 12 лет составляет 400 мкг.
Я бы не писал о гомоцистеине и ФК в этом параграфе, если бы не были предложены и не оказались эффективными диетические методы решения проблемы, а именно, путем обогащения зерновых продуктов ФК. Небезинтересно будет читателю узнать, что с 1998 г. в США введено обязательное фортифицирование муки из расчета 140 мкг ФК на 100 г зерна.
На сегодня в 34 из 184 стран мира в муку добавляют ФК. Украина готовится присоединиться к этому проекту и скоро в Луцке одна из мельниц начнет обогащать муку ФК и железом.
Необходимо учитывать, что запасы ФК в организме легко истощаются при частом употреблении крепкого чая и у женщин в период приема противозачаточных таблеток. Алкоголь уменьшает всасывание ФК.
Пищи вкусной и здоровой в самый раз.
В меру.
Физическая активность
Как суконщики чистят сукна, выбивая их от пыли,
так гимнастика очищает организм
Гиппократ
Низкая физическая активность является одним из главных факторов прогрессирования атеросклероза и трансформации его в различные клинические варианты. И не атеросклероза только.
У начинающих регулярно заниматься физическими упражнениями качество жизни улучшается и выживаемость возрастает. Причем, начинать никогда не поздно. При общем правиле, что чем раньше, тем лучше.
Н.М. Амосов личным примером доказал исключительное значение регулярной физической активности не просто для активного, но плодотворного долголетия. Притом, что серьезно своим физическим здоровьем начал заниматься, как можно прочитать из его книг, с сорокалетнего возраста.
Каждому пациенту нужно советовать и оказывать содействие в улучшении его физической формы. Подкрепляя личным примером, разумеется. Два зайца убивается - и пациенту пример, и свое здоровье лучше.
Американская ассоциация кардиологов (ААК) предлагает упрощенную программу повышения физической подготовки, которая определяется частотой (Frequency), интенсивностью (Intensity) и продолжительностью (Time) упражнений в соответствии с FIT формулой:
F - частота (число дней в неделю),
I - интенсивность (как сильно: легко, умеренно, энергично), контролируется по приросту ЧСС на высоте физической нагрузки,
T - продолжительность (в расчете на каждое занятие или день).
Рекомендации для большинства людей выглядят следующим образом. Желательное число дней в неделю - не менее 4-5.
Желаемая интенсивность, чтобы ЧСС на высоте нагрузки составляла 50-75 % от максимальной. При этом максимальная ЧСС определяется как число, полученное вычетанием числа, равного возрасту в годах из 220. Например, для человека в возрасте 50 лет максимальная ЧСС составляет 220-50=170 (уд/мин). 50% от нее - 85 и 75% - 127 (уд/мин).
ААК в качестве одного из наилучших видов физических упражнений рекомендует ходьбу, предлагая простой критерий ее интенсивности. Идти нужно с такой скоростью, чтобы во время ходьбы можно было свободно разговаривать. Если разговаривать трудно, темп ходьбы надо уменьшить. Если можете петь,
темп ходьбы надо усилить. Для большинства подходящий темп, когда ЧСС составляет порядка 110 уд/мин. Она легко контролируется с помощью дешевых приспособлений, которые, кроме всего прочего, можно программировать на желаемую ЧСС. Об уклонениях от нее Вы будете узнавать по звуковым сигналам.
Что касается продолжительности, 20-30 минут в сутки ААК считает достаточным.
Физическая активность показана абсолютно всем. Подходящие упражнения должны быть подобраны и пациентам с физическими дефектами.
Следует обращать внимание, что в физических упражнениях нельзя перегружаться. Интенсивность упражнений должна понижаться в период обострений заболеваний, в нашем случае, атеросклероза при его клинических формах,
и они на время даже могут откладываться.
Давая рекомендации, необходимо учитывать состояние здоровья пациента и назначаемое лечение. Это особенно касается лиц с синкопальными состояниями, повышенным КД, аритмиями, ИБС, другими клиническими формами атеросклероза,
принимающих лекарственные препараты, оказывающие влияние на ЧСС и КД. В таких случаях в выборе программы физической активности пациенту лучше провести стресс-тест. Той же ходьбой.
Физическая активность в удовольствие и в достаточном объеме повышает общий уровень здоровья, способность противостоять болезням, улучшает жировой и углеводный обмен, позволяет контролировать вес, способствует понижению повышенного КД, поддержанию физической формы. Атеросклеротическая судьба оказывается лучшей из возможных.
Другие положительные результаты: лучшее состояние опорно-двигательного аппарата, который с возрастом всегда проблема, как и атеросклероз; снижение риска рака толстой кишки; повышение настроения и общего самочувствия; повышение работоспособности; снижение ощущения депрессии; уменьшение потребности в лекарствах. Многое другое.
Сукну суконщик, организму - физическая активность, прописал сам Гиппократ.
Психическое здоровье
Пока есть болезнь, будет не только страх,
но и надежда
Батлер
Человек - существо социально-биологическое. Тело его - оболочка для социальной жизни. Основа социальной жизни - психические явления.
От тела зависит многое. Не возразишь - "в здоровом теле здоровый дух". Но здоровое оно только, если с духом все в порядке.
Параграфом "В зоне особого интереса" согласились, если "повороты" "атеросклеротической судьбы" с нарушениями в психической сфере обусловлены, без оценки ее состояния в диагностике пацицента с атеросклерозом не обойтись.
Диагноз - не самоцель и, получается, укрепление психического здоровья должно быть самой первой детерминантой профилактики атетеросклероза. Первичной, в первую очередь.
Следование, казалось, простейшим рекомендациям здорового образа жизни, в параграфах "О вкусной и здоровой пище" и "Физическая активность" описанным, серьезной работы над психикой пациента требует. Работы пациента и врача с пациентом. Объединяя усилия. Под контролем жестким очень. Иначе рекомендации эти, как и другие многие - простые пожелания.
Сказанное - цветочки, если с психическим здоровьем только порядок. Если же его нарушения, …, синдром эмоционального выгорания, нужно не только на профилактику и лечение, вкусную и здоровую пищу, другие мероприятия, настраиваться, но, в первую очередь, заниматься его восстановлением. Иначе все очень даже правильные вмешательства - "пустые хлопоты".
Самые первые, самые важные действия врача личностно-ориентированные, направленные на улучшение способности пациента противостоять дистрессу, самыми разными путями, с обязательными адекватными изменениями микросреды.
Вот и получается, врачу общей практики, кардиологу, или какому там еще другому "узкому специалисту" быть психологом в первую очередь. Как там, помните? "… можешь и не быть, но …" быть обязан. Психологом в этом случае.
Если не самому, так в "тандеме" с психологом, микросреду формируя, пациента обучить стоит методам специальным. Противостоянию дистрессу, защитным реакциям к его разрушительным действиям: дебрифинг - обсуждение каждого критического события, физическая активность, хобби (спорт, культура, природа), полноценные отдых и сон.
Техникам релаксации (расслабления) - прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, самовнушение, медитация. Фрустрационной профилактике уменьшение ложных ожиданий. Умению поддерживать стабильные партнерские, социальные отношения и говорить "нет". Нельзя снимать со щита такой важный профилактический фактор как религия.
Помните? Сначала было слово,… Слово, которое лечит. Слово врача. Самое сильное из всех лекарств. Которое успокаивает, возрождает уверенность в благополучном исходе болезни, своих силах.
Пациент ждет от врача слова. Лечебного. Если верит врачу. Если врач посылает словом импульсы, в которых пациент заинтересован, если слышимое желанно ему. Знаете эту технику? Владеете нею? Находите время для своега пациента?
Один из наиболее эффективных и доступных методов, который следует рекомендовать, и которому нужно обучать пациента, аутогенная тренировка. Ядро ее приемы погружения в релаксационное состояние и самовнушение с овладением навыками произвольного вызывания в теле ощущений тепла, тяжести, покоя и расслабления.
Овладение этими навыками приводит к нормализации и активизации основных психофизиологических процессов с вытекающими последствиями. Одно из них - с "атеросклеротической судьбой" лучше, чем могло бы быть.
Возможно, придется, в сотрудничестве с психиатром и невропатологом прибегать к лекарственным вмешательствам, модулирующим психический статус. Речь касается антидепрессантов,
транквилизаторов, ноотропов, снотворных, других средств. У пациента с атеросклерозом, если только клинические манифестации не связаны с глубокими психическими нарушениями, лекарственные вмешательства в психическую сферу кратковременные и имеют целью облегчение его состояния.
Они не решают сути проблемы и требуют сочетания с психотерапией.
Улучшение психического здоровья - самое первое профилактическое
средство и лекарство для пациента с атерсоклерозом.
Когда без лекарств не обойтись
Всякое учение истинно в том, что оно утверждает,
и ложно в том, что оно отрицает или исключает
Лейбниц
Профилактика - отлично. Вкусная и здоровая пища, физическая активность, психическое здоровье - просто замечательно.
Но без лекарственных, а когда требуется, интервенционных вмешательств, обойтись далеко не всегда.
Существуют принципы лекарственной терапии, которым желательно следовать.
Вот некоторые из них:
- минимум лекарств,
- приоритет лекарству с доказанной эффективностью,
- индивидуальный подбор наиболее эффективного ("своего") лекарства, даже из одной фармакотерапевтической группы,
- тщательный подбор дозы,
- добавление нового лекарства, но не увеличение дозы назначенного, если не достигнуто ожидаемое улучшение качества здоровья пациента,
- частый контроль проводимого лечения,
- приоритет лекарствам с подтвержденным у пациента модулирующим эффектом,
- соответствие назначаемого лечения финансовым возможностям пациента,
- пациент должен быть ознакомлен с любыми побочными эффектами, которые могут возникнуть в процессе лечения.
Лекарства не назначаются раз и навсегда по одной схеме. Терапия должна эволюционировать с болезнью. Пациенту достаточно помочь в трудную минуту.
Проблема полипрагмазия. Есть желание предусмотреть все. Лекарства должны действовать не только в покое, но и при стереотипных нагрузках.
Необходимо подбирать не только дозу, но и интервалы введения лекарств.
На фармакокинетику лекарств накладываются особенности и болезни, и пациента.
В назначении лекарств, как в ведении пациента в целом, опираемся на оптимальность человеческого организма.
Не подведет никогда!
Если решились посоветовать
Именно самые простые истины
человек постигает позже всего
Фейербах
Есть пациенты, для которых встреча со специалистом, рекомендовавшим интервенционное вмешательство, все равно, что судьба. Потому что выполненные стентирование, шунтирование, о которых ранее они не подозревали, - освобождение от боли, страха смерти, воистину второе рождение.
Далеко не все информируют своих пациентов о такой возможности. Интервенционные вмешательства повышают качество жизни, решают первую часть двуединой цели. Решение второй за терапевтом.
После интервенционных вмешательств необходимость в качественном терапевтическом сопровождении (менеджменте) усиливается. На одних этапах перед ним стоит задача сохранить, как можно дольше, успех интервенционных методов лечения через организационные, физические, медикаментозные мероприятия.
На других - решать проблему (отсроченных) последствий интервенционных вмешательств. В инвазивных технологиях приоритет отдается экономически более эффективному стентированию. С ним связан риск повторных вмешательств, если не используются только стенты, элюирующие лекарственные вещества.
Предполагается, что здесь не в полной мере используются возможности именно терапевтического менеджмента.
Статины, статины, статины, …
Истина ничуть не страдает от того,
что кто-то ее не признает
Шиллер
Особенное место при атеросклерозе принадлежит статинам. Именно со статинами ассоциируются самые существенные успехи в его первичной и вторичной профилактике, в том числе наиболее тяжелых по своим последствиям сердечных и мозговых атак.
Все многообразие нашедших применение в клинической практике статинов классифицируется на три последовательные генерации: природные, полусинтетические и синтетические. Из синтетических статинов доступен сегодня на рынке липримар.
С каждой новой генерацией статинов связывают большие надежды, и надежды эти оправдываются. Липримар среди известных на сегодня статинов является едва ли не единственно эффективным при семейной гиперхолестеринемии у гомозигот.
Международное название липримара - аторвастатин. Естественен вопрос "на засыпку" потому: "Почему, собственно, я использую название фирменное, а не международное?".
А использую потому, что не всякий аторвастатин - липримар. Не всякий не по названию, но содержанию, свойствам именно. Свойствам, которые целительные. За которые кровными платится.
Аторвастатин как углерод. Не всякий углерод - алмаз. Часто густо углерод - сажа. Химическая формула алмаза и сажи одна.
Алмаз и сажа - два полюса углерода. Много-много надо "сажи перелопатить", чтобы крупинку алмаза найти.
Существует две разновидности аторвастатина - кристаллический и аморфный. На самых ранних этапах создания липримара исследователи Пфайзер отказались от аморфной, как менее стабильной и предсказуемой, формы аторвастатина.
В клинических исследованиях использовалась и нашла клиническое же применение на практике потому кристаллическая структура аторвастатина, имя которой - липримар.
Как действует аморфный аторвастатин - вопрос. Переносить на него результаты исследований аторвастатина кристаллического нельзя, и использовать по этим обстоятельствам без специальных на то испытаний опрометчиво.
Вот потому, собственно, и использую название липримар.
До признания за атеросклерозом воспаления влияния статинов на его патогенетические механизмы рассматривались исключительно в аспектах гиполипидемического действия. Другие наблюдаемые явления расценивались как плейотропные.
Достоверно установленное гиполипидемическое действие и положительное влияние на показатели качества и продолжительности жизни пациентов с атеросклерозом при лечении статинами после принятия новой доктрины патогенеза
дополнились или интенсивно дополняются данными об их широком противовоспалительном действии. Их действие реализуется через хемоаттрактантный протеин-1 моноцитов, синтезируемый последними,
базофилами, эндотелиальными и гладкомышечными клетками полумембранозный G рецептор двойного протеина, СРБ, многие другие факторы воспаления. Именно с противовоспалительным действием статинов связывают такие конечные результаты лечения, как уменьшение объема и увеличение эластичности липидного ядра с
улучшением свойств соединительнотканной оболочки атеросклеротических бляшек, улучшение функционального состояния эндотелия, снижение активности воспалительного процесса с уменьшением толщины интимы и медии артерий мышечного и мышечноэластического типов, др.
Липримар обладает модулирующим влиянием на воспаление,
при этом не просто понижается частота обострений клинически манифестировавшего атеросклероза, но падает уровень циркулирующих в крови биохимических маркеров воспалительной (растворимые формы Р- и Е-селектина и молекулы межэклеточной адгезии (ICAM-1)) и гемостатической (антиген тканевого активатора плазминогена (tPAag),
фактор Виллебранта и тромбомодулин) активности эндотелия. Эти влияния обусловлены прямым действием препарата, сопоставимы с гиполипидемическим, и их отнесение к плейотропным имеет исключительно исторический характер. Более того,
эти влияния не зависят от гиполипидемического эффекта. Они имеют много путей реализации, один из которых, наиболее интересный для атеросклероза состоит в их прямом вмешательстве в метаболические пути синтеза эндотелиального оксида азота.
Липримар единственный среди статинов показал высокую эффективность в крайне широком диапазоне дозировок, от 5 до 80 мг/сут. Уже в низких дозировках он обладает хорошим эффектом как в первичной,
так и вторичной профилактике атеросклероза и его осложнений, и в подавляющем большинстве случаев, по-видимому, в этих дозировках и должен использоваться.
Преимущества липримара перед другими статинами у лиц с семейной гиперхолестеринемией вытекают из данных проспективного рандомизированного двойного слепого исследования ASAP. Высокие дозы его способствуют
существенному понижению уровня атерогенных липопротеидов и обеспечивают значимое уменьшение толщины интимы и медии артерий, как свидетельство положительного влияния препарата на динамику атеросклеротических изменений сосудов.
Также высокую эффективность липримара показывают данные исследований "Лечение ради новых целей" - TNT), "Существенное падение в конечных точках при агрессивном снижении уровня липидов" -IDEAL, "Агрессивное снижение уровня липидов для снижения
новых конечных кардиоваскулярных точек" - ALLIANCE, суммарно охвативших в Северной Америке, Западной Европк и Южной Африке более 20 000 пациентов.
Липримар лучше ангиопластики
Критерием истины является опыт
Кампанелла
Отношение к атеросклерозу как воспалению и идентификация его обострений в виде сосудистых атак самого разного уровня (прежде всего, сердечных) с обострением воспалительного процесса в соответствующих атеросклеротических бляшках,
до разрыва и тромбоза включительно, явились основанием агрессивной гиполипидемической терапии статинами при этих атаках. Наиболее обнадеживающие результаты получены в отношении липримара. Например, как показало первое
рандомизированное плацебо контролируемое исследование MIRACL, что раннее агрессивное лечение липримаром в дозе 80 мг/сут. после острого коронарного синдрома способствует понижению риска повторных острых коронарных и некоронарных событий на протяжении всего 16-недельного периода наблюдения за пациентами. Интересным являются полученные в результате этого исследования данные, в соответствии
с которыми против контроля в значительно большей мере падала частота мозговых инсультов (0,8% против 1,6%) в сравнении с частотой острых коронарных синдромов (14,8% против 17,4%). Статистические показатели на
популяционном уровне были одинаковыми в группах пациентов с низким и нормальным уровнями ХС ЛПНП и подкреплялись общим улучшением их состояния здоровья при хорошей переносимости липримара.
Эти результаты мало соотносились с гиполипидемическими эффектами препарата, что в свете представленных выше данных является дополнительным свидетельством в пользу большей клинической значимости для атеросклероза его противовоспалительного действия.
Для врача общей практики еще более интересны результаты другого исследования, AVERT, в котором сравнивалась эффективность ангиопластики и терапии липримаром в дозе 80 мг/сут
у пациентов с рекомендациями для ангиопластики. Для сравнения результатов использовались следующие показатели: количество ишемических событий (сердечная смерть, нефатальный инфаркт миокарда с госпитализацией, успешная реанимация после остановки сердца),
время до первого ишемического события, функциональный класс стенокардии, изменения уровня липидов, безопасность, качество жизни, экономические показатели. В группе липримара ишемические события наблюдались в 13% и в группе ангиопластики - в 21% случаев.
Получается, активное понижение уровня липидов липримара снижает риск ишемических событий, делает значительно более поздней вероятность первого ишемического события, положительно влияет на показатели жизни и откладывает или даже предупреждает необходимость реваскуляризации сердца.
"Ударим статинами по атеросклерозу и диабету"
Не бойся, что не знаешь - бойся, что не учишься
Китайское изречение
Длительная, на протяжении 6 месяцев терапия, липримара у больных с сахарным диабетом 2 типа сопровождается закономерным понижением содержания плазменного СРБ (противовоспалительное действие липримара) и повышением -
эндотелий зависимой вазодилятации (оптимизирующее фунцию эндотелия действие липримара), причем в изменениях СРБ и эндотелий зависимой вазодилятации устанавливается отрицательная линейная средней степени корреляционная зависимость.
В патогенетических механизмах сахарного диабета и его осложений, как и атеросклероза, важное место отводится воспалению, при том, что он является одним из наиболее весомых факторов риска атеросклероза.
Потому эти данные находят естественное объяснение и показывают перспективы расширения показаний клинического применения статинов, в особенности, что касается липримара.
"Статинная дерматоглифика"
Нельзя знать все, достаточно понимать
Санд
Нет двух одинаковых статинов, как нет других лекарственных препаратов одной фармакотерапевтической группы. Период полувыведения липримара составляет 14 часов и в среднем в 7 раз дольше других статинов. Липримара обладает также наибольшей среди использующихся в клинической практике статинов биоактивностью,
значительно более сильным гиполипидемическим и более широким противовоспалительным действием. Именно особенности фармакокинетики и фармакодинамики липримара позволяют использовать его безбоязненно в необходимых случаях в дозах до 80 мг/сут, в 8-16 раз превышающих обычно применяемые при первичной профилактике атеросклероза.
Разные статины по разному метаболизируются.
Ловастатин, симвастатин, липримар являются субстратами изоэнзима CYP3A4, а флувастатин изоэнзима CYP2C9 цитохрома P450. Для метаболизма правастатина тип изофермента цитохрома Р450 не имеет важного значения.
Это обстоятельство, как показывают
исследования, возможно использовать в клинике у пациентов с нарушениями функции печени, гипертрансаминаземией и другими требующими проявления осторожности в отношении статинов случаями путем назначения вместо одного комбинации двух препаратов с разными путями метаболизма, когда оба они используются в меньших дозировках. Примером являются пациенты с семейной гиперхолестеринемией.
Использование комбинации статинов с разной фармакокинетикой (липримар и правастатин) оказывается более эффективным, чем монотерапия. Разные статины имеют разные гиполипидемическое и противовоспалительное действие, а потому в комбинации дополняют друг друга.
Полагаю, в недалеком будущем их комбинации будут использоваться не только в подобных описаному случаях, но и для более оптимального вмешательства в течение воспалительного процесса при всяком атеросклерозе с учетом его фазового развития и уклонений от наиболее благоприятного варианта.
О "плейотропных" эффектах статинов
Тот врач кажется мне лучшим,
который способен предвидеть
Гиппократ
О плейотропных, только если в кавычках.
- Плейотропные что такое? Просто очень. Если понимаю правильно, нежданно положительные в дополнение к основным эффекты. И потому приятные очень.
Основными эффектами статинов считаются гиполипидемические. Как будто ими только и сильны статины, и как будто другие эффекты, так атеросклерозу уже и "не в масть".
Договорились ведь, в атеросклерозе, по крайней мере, два глобальных процесса "завязаны": нарушения обмена липидов, и воспаление, этими нарушениями порожденное, да еще эти нарушения "подстегивающее". И, поди, разберись, когда в цепи причинно-следственных отношений причина и следствие перемешались.
Пишут, один из достойнейших плейотропных эффектов статинов - улучшение психического самочувствия статины принимающих. Принимает пациент статины - и отношение к жизни более позитивное,
и настроение выше, и сон здоровее, и после сна бодрость, как в юности, если не отрочестве. Может эффект этот и плейотропный.
Для меня же вся плейотропность в системности атеросклероза, позитивном влиянии статинов на все артериальные сосуды, мозга в том числе, в первую очередь даже, если изменения в них сильнее. Лучше состояние мозговых сосудов -
лучше мозговое кровообращение, лучше с процессами в мозгу, с которыми психическое самочувствие связывают. Так какой это эффект плейотропный?
Или пример еще. У принимающих статины уменьшается частота нарушений ритма сердца. Грозных желудочковых экстрасистол тоже. Эффект вроде и плейотропный, но давайте подумаем.
Знаем хорошо, с одной стороны, причина нарушений ритма - проблемы не сердечные, но самые что ни есть мозговые. Знаем хорошо, с другой, причина нарушений ритма - проблемы сердечные, с хронической в более простых случаях недостаточностью коронарного кровообращения связанные.
Понимаю, знания эти сложить надо. И получится, что нарушения ритма атеросклерозом как системным явлением порождены. Как на сосуды мозга статины действуют, повторили. А что, на коронарные по другому действуют?
Кто-то еще удивляется, что статины бляшки атеросклеротические стабилизируют. И в этом еще один плейотропный эффект находят. То что, стабилизируют, удивляться надо. И радоваться тоже.
Этой книжкой мы уже нашли с вами, однако, что стабилизация бляшек, так снова результат их основного действия. Противовоспалительного, естественно. Которое даже сильнее, чем гиполипидемическое.
О многих других плейотропных эффектах статинов легенды ходят.
И легенды подтверждаются, потому что эффекты эти статины показывают. Но показывают они их потому, что эффекты есть внешняя сторона их двуединого гиполипидемического и оптимизирующего атерокслеротическое воспаление действия.
Тот врач кажется мне лучшим, говорил Гиппократ, который способен предвидеть. Подсказку дам, что у пациентов с "искривлениями" атеросклеротической судьбы много "нагромождений" в клинической манифестации возникает.
И не нужно болезней много разных искать, и лекарств много назначать всяких тоже. Чаще думайте об атеросклерозе и статины используйте.
Напомнить хочу, лучший среди лучших сегодня - липримар.
Необъятное объять?
Опытный врач отличается от неопытного врача только одним:
опытный врач назначает одно лекарство для 10 болезней,
а неопытный врач - 10 лекарств для одной болезни
Ослер
Атеросклероз многоликий в клинических манифестациях.
Наиболее проблемные места, где бляшек погуще, где изменения просвета артериального посильнее, где со стабильностью бляшек проблемы. Там жди. Болезнь. Понимать принято, внутримозговых, сонных,
базилярных, подключичных, коронарных, почечных, бедренных, … артерий. С хроническими, в лучшем случае, и острыми манифестациями. Если атеросклероз, извиняюсь, затерялся. "Среди деревьев …".
Сосудистый бассейн, с которым манифестация атеросклероза связана, определяет существенным образом клиническую картину и, естественно, врачебные стратегии. Их сегодня модно обволакивать в оболочки методических рекомендаций, стандартов, …
Разветвлений артериальных от аорты, и от артерий тоже, не счесть.
Методических рекомендаций меньше, конечно. Но достаточно тоже. И разбросаны по направлениям клиники разным. И не только. Потому-что предложат и по транзиторным ишемическим атакам, и по ишемическому, и по геморрагическому инсульту,…
Рекомендаций больше всяких хороших!
Необъятное объять?
При многоликости всей клинических манифестаций атеросклероза и привязке их к соответствующим наиболее тяжело пораженных артерий бассейнам природа нарушений, однако, одна.
И неудивительно потому, что разные клинические манифестации атеросклероза одно "терапевтическое ядро" определяет. Ядро, необъятное делающее объятным.
Обидно только, когда часть ядра одна, так во всех рекомендациях, а другая … Другой как бы и нет.
Хотите? Тогда поехали.
Начнем с острых манифестаций. Вмешательства при оных купирование болевого синдрома, тромболизис или интервенционная реканализация артерий при показаниях, балансирование с постреперфузионным синдромом, антитромбины и антитромбоцитарные препараты как послетерапия при успешном тромболизисе.
Из антитромбоцитарных акцеты все больше на блокаторах гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, гепаринами. Все это найдете в рекомендациях по ведению пациентов с острыми сосудистыми атаками разных локализаций. И понятно почему.
Синдромы эти - "одного поля ягода". Здесь как раз часть ядра, которая видна. Часть, которую не во всех рекомендациях найдешь, которой как бы и нет вмешательства со статинами.
Притом, что если пациент, не переведи Господь, принимал статины, и их отменять на период вывода из острого состояния никак нельзя. Притом, что, уже писал, есть такой статин АТА, который вместо ангиопластики.
Мораль - даже самыми "крутыми" поворотами "атеросклеротической судьбы", острыми манифестациями атеросклероза занимаясь, о вмешательствах в его патогенетические механизмы, более даже агрессивных, чем когда-либо, забывать нельзя.
Что касается форм хронических, каждая со своими модальностями и своей индивидуальности тоже требует. Той, что на индивидуальность пациента множится. Стандарты лекарственной терапии и реальная жизнь пациента с хроническими атеросклероза манифестациями нередко потому на дальних берегах.
Для примера рекомендации по лечению хронических форм коронарного синдрома, хронической ИБС которые называть принято. Скажем, когда он как " картинка с выставки":
- нитраты в купировании болевого синдрома,
- бета-блокаторы как средства базисной терапии,
- блокаторы кальциевых каналов при противопоказаниях назначения бета-блокаторов,
- ацетилсалициловая кислота.
Добавленное жизнью ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, сердечные гликозиды (в малых дозах), противоаритмические средства, при сопровождающей сердечной недостаточности, др.
И обязательно - статины, потому что коронарный синдром - клиническая манифестация атеросклероза, когда без статинов никак, или других активных противоатеросклеротических вмешательств, в точном соответствии с его липидным "паспортом".
Очень интересная тема - бета-блокаторы, ИАПФ.
И знаете почему? Они средства не специфического, но системного действия, уровня очень высокого, регуляторного, от центральных институций до "самых до окраин". Рецепторов на артериальных сосудах.
Для примера мазок на бета-блокаторах.
В использовании их акценты не только на улучшение периферического кровотока, в самых разных бассейнах, биомеханики сердца, противоаритмическом действии, но и подавлении гиперреактивного дистресса с таким серьезным результатом, как повышение качества жизни, понижение риска внезапной смерти и, читай, продолжительности жизни. То, что доктор прописал. Спешите воспользоваться!
Рекомендуются они для систематического лечения, считаются особенно полезными перед интервенционными вмешательствами. Нужно помнить о возможных противопоказаниях, прежде всего при бронхоспастическом синдроме. Нельзя быстро отменять, дозу следует уменьшать в течение трех-четырех недель.
Что касается ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств, о них всегда нужно думать при острых манифестациях атеросклероза.
Именно с нарушениями воспалительного процесса в значительной мере связаны дестабилизация атеросклеротической бляшки и ее последствия.
В малых дозах эти средства модулируют воспаление, способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки, улучшению локальной и системной микроциркуляции, обладают антиагрегантным и другими действиями. Нужно, однако, помнить о нежелательности сочетания высоких доз ацетилсалициловой кислоты и поэтому, возможно, других нестероидных противовоспалительных препаратов с ИАПФ.
Если расставить акценты, клинические манифестации атеросклероза любой локализации требуют системного, индивидуального, однако, подхода к пациенту. Десять раз отмерьте, отрезать может и не придется.
Доминировать должна философия сотрудничества с пациентом в решениях задач улучшения его здоровья, главная наиболее высокая цель которого качественная долгая жизнь.
Все еще не верите, что атеросклеротическое воспаление, которое плата за адаптацию, к нарушениям обмена липопротеинов в первую очередь, есть одна из серьезнейших болезней регуляции,
если только повороты "крутые" в "атеросклеротической судьбе"?
Болезнь необъятная, но объять которую надо и возможно?
Возможно, если только вызов бросили.
Рекомендации не закон
Золотое правило - нет золотого правила
Шоу
Рекомендации обществ международных, национальных, международных национальными утвержденных, все больше врываются в жизнь врача, и он "как птица в клетке". "Шаг влево, шаг вправо, …" Вот именно, никакого шага.
Если в основе патогенетических атеросклероза - нарушения липидного обмена, значит, их под контроль. Жесткий.
Вот Европейское общество кардиологов и не замедлило своими рекомендациями:
ХС общий - до 5.0 ммоль/л (190 мг/дЛ), ХС ЛПНП - до 3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ), ХС ЛПВП более 1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), ТГ - 2.0 ммоль/л (180 мг/дЛ).
Рекомендации рекомендациями, но, получается, хороши они только для атеросклероза неосложненного, без зигзагов, без судьбы испытаний. Потому что, если атеросклероз с "леденящими душу" клиническими манифестациями,
стенокардией прогрессирующей, например, так уже "стучатся" рекомендации пожестче - рекомендованный уровень ХС ЛПНП не закон и даже при низком его уровне статины назначать. Назначать агрессивно. Скажем, 80 мг АТА в сутки. И это правильно. Серьезные ситуации требуют ответственных решений. Для которых законы свои.
Вот и получается, что золотое правило, как Б. Шоу прописал.
Радикальное решение возможно?
Даже если Ваше объяснение настолько ясно,
что исключает всякое ложное толкование,
все равно найдется человек, который поймет Вас неправильно
Чизхолм
Признание за атеросклерозом одной из форм хронического воспаления позволяет ответить на вопрос.
Знаем, хронические воспалительные заболевания - судьба, на всю жизнь. Знания эти не с пессимистической начинкой, ибо дают очень важные инструменты повышения качества и продолжительности жизни пациентов через те же инструменты оптимального вмешательства в воспалительный процесс.
Своей книгой я постарался показать, как признание атеросклероза воспалением позитивно влияет на понимание его клиники, от диагностики и прогнозирования до лечения и профилактики. Этого мало?
Едва не забыл
Успех может быть определен, как движение
от одной неудачи к другой без потери энтузиазма
Черчилль
Что атеросклероз судьба, писал и себе. Что вызов бросать надо, себя убеждал тоже.
Советы давать легче, чем самим примером быть. Но советы убедительны, когда примерами личными. Подкрепляются.
Я подкреплять стараюсь. А Вы, коллега?
Объединим усилия!
Жизнь того стоит. Наших пациентов. И наша с Вами. Единожды живем.
С первого раза не удалось? Энтузиазма не теряем. Вызов брошен и удачи не миновать.
|
Новости 
