Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| Клиническая фармакология препаратов валерианы и европейские традиции их использования: крушение постсоветских стереотипов.
Клиническая фармакология препаратов валерианы и европейские традиции их использования: крушение постсоветских стереотипов.
4. Клинический опыт.
Эффективность.
Исследования дозозависимого эффекта.
Дозирование валерианы прописано в монографиях ESCOP, которая рекомендует использование 2-3 грамм субстанции из корня растения на однократный прием, а также монографиях Германской комиссии по лекарственным препаратам и соответствующем издании Всемирной Ассоциации Здравоохранения, в которых речь идет о почти такой же разовой дозе, с разбросом от 1 до 3 грамм. Данные рекомендации базировались на широком клиническом опыте, на изучении энцефалограмм в различных клинических исследованиях. А также испытаниях, сравнивающих действие валерианы с синтетическими представителями данной анатомо-терапевтической группы.
В то же время следует констатировать недостаточность данных для обоснования минимальной терапевтической и оптимальной доз. Лишь одно доступное нам убедительное клиническое исследование показывает дозозависимый эффект для эквивалента 1300 и 2600 мг корневого (растительного) сырья. Авторы Leathwood and Chauffard, 1985, в двойном слепом, перекрестном исследовании изучили влияние 450 мг водного экстракта валерианы (соответствует 1300 мг растительного сырья) и 900 мг (соответствует 2600 мг растительного сырья) на скорость засыпания, глубину и продолжительность сна здоровых добровольцев. Испытуемые принимали препарат перед отходом ко сну тремя сериями по 4 дня каждая, с трехдневными перерывами между назначениями. Было установлено, что обе исследуемые дозы препарата влияли только на продолжительность времени засыпания; глубина и продолжительность сна у испытуемых оставались без изменений. При этом группа, получавшая 900 мг экстракта, демонстрировала еще более быстрое засыпание (11,4+5,2 мин) по сравнению с группой, получавшей дозу 450 мг (15,8+5,8 мин.).
Следует отметить, что некоторым образом эти данные подтверждаются Balderer et al., 1985, которые изучали влияние доз 450 и 900 мг водного экстракта (соответствующего 1200 и 2400 мг растительного сырья) на скорость засыпания 10 здоровых добровольцев в возрасте 24-44 года. Было показано, что большая доза сокращает время засыпания почти на 50%, тогда как эффект меньшей дозы менее выражен.
Контролируемые клинические испытания.
В доступной литературе существуют данные о нескольких контролируемых клинических испытаниях, которые были выполнены, прежде всего, на пациентах с проявлениями не органических нарушений сна. При этом все исследования показывают преимущества препаратов корня валерианы в сравнении с плацебо. Кроме этого, должны быть особо выделены два недавних исследования, подтверждающих эффективность препаратов валерианы на уровне небольших доз оксазепама, при значительно лучшей переносимости препаратов валерианы.
Так, Zeigler et al., 2002, демонстрируют, что эффективность экстракта валерианы не уступает оксазепаму в лечении не органических расстройств сна. В данных рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых и многоцентровых исследованиях, выполненных на 186 пациентах (в возрасте от 17 до 73 лет, 125 женщин и 61 мужчина) изучалось влияние 600 мг водно-спиртового экстракта валерианы, соответствующего 2,7 грамм сухой растительной субстанции, на течение бессонницы не органического происхождения в сравнении с 10 мг оксазепама. Пациенты получали названные препараты однократно, перед сном, на протяжении шести недель. Главные выводы об эффективности лечения делались на основании заполнения испытуемыми опросника Goertelmeyer о качестве и характеристиках сна. Кроме того, был отобран целый ряд других шкал и критериев, результаты которых признавались вторичными. И в группе пациентов, получавших экстракт валерианы, и в группе пациентов, получавших оксазепам, качество сна улучшилось с высокой достоверностью через 2, 4 и 6 недель лечения. При этом по дополнительным субъективным шкалам, таким, как продолжительность сна, чувство отдыха после сна, чувство нервно-психического истощения вечером, 30,4% испытуемых, получавших валериану, и 23,6% испытуемых, получавших оксазепам, отметили «значительное улучшение». При этом любые нежелательные явления во время лечения были зарегистрированы у 28,4% пациентов, получавших экстракт валерианы, против 36% получавших оксазепам. Жалобы на утренние побочные явления предъявили 2 пациента из группы, получавшей валериану, при 6 таковых, которые принимали осазепам.
Результаты данного исследования подтверждаются другим рандомизированным, двойным слепым плацебо контролируемым исследованием с теми же самыми препаратами, которое проведено Dorn, 2000. В этом исследовании на 75 пациентах возрастом 52+12 лет сравнивалась эффективность и безопасность 600 мг водно-спиртового экстракта валерианы (эквивалент 2,7 г растительной субстанции) и 10 мг оксазепама. Кроме уже упомянутого опросника Goertelmeyer о качестве и характеристиках сна исследователи использовали Шкалу Гамильтона выраженности тревоги и некоторыми другими системами оценок. По эффективности исследования не выявили никакие отличия между группами. Нежелательные явления на утро после приема чаще отмечались у группы пациентов, получавших оксазепам.
Другое двойное слепое, плацебо контролируемое, в параллельных группах, исследование было проведено на 121 испытуемом (71 женщина, 50 мужчин, средний возраст 47 лет), страдавшим бессонницей не органического происхождения (Vorbach et al., 1996). Пациенты опытной группы получали по 600 мг водно-спиртового экстракта валерианы, соответствующего 3 граммам растительного сырья, однократно в вечерние часы. Контрольная группа получала плацебо. Лечение и наблюдения продолжались на протяжении 28 дней. Основные результаты терапии изучались после двух и четырех недель лечения. Изменение статуса состояния сна после полного 28-дневного курса лечения 55,9% получавших экстракт валерианы описали, как «несравнимо лучше» или «значительно лучше». В группе получавших плацебо такая оценка проставлена 25,9% испытуемых. Авторы делают вывод об абсолютно явном свидетельстве эффективности экстракта валерианы при лечении бессонницы не органического происхождения.
Еще одни результаты получены в перекрестном исследовании эффективности 400 мг водного экстракта валерианы (соответствует 1200 мг растительной субстанции), плацебо, и комбинированного растительного препарата, содержащего, в том числе, 120 мг жидкого экстракта валерианы (Leathwood et al., 1982). Работа была выполнена на 166 добровольцах, страдающих расстройствами сна, но в обработку принимались данные только от 128 человек, прошедших исследование до конца. Препараты испытуемым назначались однократно, перед сном, причем таким образом, чтобы ночи после приема препарата сопровождались несколькими днями перерыва. Данные о характеристиках сна испытуемые заносили в специальную анкету. Фиксировалось время подготовки ко сну, время засыпания, глубина сна, характеристики естественного просыпания, чувство бодрости после сна. Со статистически существенной разницей (р<0,01) основные изучаемые показатели улучшались в группах, получавших экстракт валерианы и комбинированный растительный препарат в сравнении с получавшими плацебо. Достоверных различий между группами, принимавшими валериану и комбинированный препарат, установлено не было. Интерпретацию этих данных ограничивает отсутствие подробного демографического описания групп, а также анкеты. Тем не менее, эти результаты также ложатся в канву общей оценки эффективности препаратов валерианы в лечении нарушений сна не органической природы.
Вместе с приведенными выше, следует обратить внимание и на некоторые другие доступные исследования, которые ставят под сомнение эффективность более низких доз валерианы. Так, в серии рандомизированных испытаний (Coxeter et al., 2003), было констатировано отсутствие достоверного отличия во влиянии на засыпание и сон страдающих бессонницей для 450 мг экстракта валерианы (соответствовал 2 граммам растительной субстанции) и плацебо.
Обзор Stevenson and Ernst (2000) приводит краткие результаты девяти исследований, на основании которых делается вывод об отсутствии достоверного эффекта экстракта валерианы по сравнению с плацебо. Однако большинство работ, включенных в этот обзор, были выполнены на дозах, не превышающих эквивалент 1 грамма растительного сырья, или же водных экстрактов из такого сырья, которые, как известно, менее активны, по сравнению с водно-спиртовыми. Аналогичные данные получены и в ряде последующих исследований (Coxeter et al., 2003; Cropley et al., 2002; Diaper et al., 2004; Donath et al., 2000; Dorm, 2000; Hallam et al., 2003; Zeigler, 2002).
В соответствии с Частью II.1 Дополнения 1 к Директиве 2001/83/ЕС, при осуществлении общего вывода о свойствах препарата следует также принимать во внимание не только библиографические данные, но и другие свидетельства (почтовые маркетинговые исследования, эпидемиологические исследования и пр.). В этой связи нужно подчеркнуть, что препараты валерианы и ее экстрактов традиционно использовались в различных и многочисленных странах на протяжении столетий. Принимая во внимание все эти особенности, и суммируя приведенные данные исследований, следует заключить, что клинически доказанный и подтвержденный электроэнцефалографическими объективными тестами эффект экстракта валерианы на общую седацию, улучшение засыпания и характеристик сна, является доказанным, прежде всего, для водно-спиртовых экстрактов, причем в дозах, соответствующих не менее, чем 2 граммам растительного сырья. Также очевидно, что экстракт валерианы проявляет себя более активно у лиц пожилого возраста и в ситуациях, когда расстройства сна у пациентов имеют место. Продолжительная, на протяжении нескольких недель, терапия экстрактом валерианы, проявляет большую эффективность со временем, что позволяет говорить о кумулятивном эффекте.
Клинические исследования у детей.
В доступной литературе за небольшим исключением отсутствуют данные о достоверных клинических испытаниях препаратов валерианы у детей. Однако существует убедительное исследование, в котором изучалось влияние водно-спиртового сухого экстракта валерианы в дозе от 300 до 1200 мг на состояние детей, с проявлениями избыточного беспокойства и/или нарушениями засыпания в связи с нервозностью. Всего в исследовании принимало участие 130 детей. В окончательную статистику вошли 103 ребенка возрастом от 6 до 12 лет, которые полностью выполнили требования исследования. Лечение экстрактом валерианы дети получали на протяжении четырех недель путем однократного вечернего приема препарата. Изначальная доза экстракта валерианы назначалась в зависимости от состояния ребенка и корректировалась по ходу лечения.
| Стартовая доза экстракта и эквивалент растительного сырья |
300 мг /
1350 мг сырья
|
600 мг /
2700 мг сырья
|
900 мг /
4050 мг сырья
|
1200 мг / 5400 мг сырья |
| Число детей от 6 до 12 лет в каждой из групп |
40 |
42 |
12 |
9 |
В ходе исследований стартовая доза экстракта валерианы была увеличена в 8,8% случаев и снижена в 6,9% наблюдений. Результаты терапии мониторировались через 2 и 4 недели после начала лечения.
Исследователи отмечают, что существует четкая тенденция к более позитивным результатам лечения после 4х недель терапии, по сравнению с двумя неделями. Через четыре недели родители оценили эффективность экстракта валерианы и состояние детей, как «хорошее» и «очень хорошее» у 89% детей с проявлениями избыточного беспокойства, у 100% детей с нарушениями засыпания в связи с нервозностью и у 87% детей с обоими назваными симптомами. Существовавшие до лечения сопутствующие симптомы, такие, как диспептические явления, повышенная утомляемость на протяжении дня, также были устранены или в значительной мере скомпенсированы в результате проводимой терапии. Автор (Hintelmann, 2002) делает вывод о целесообразности использования экстрактов валерианы в указанных дозах в качестве альтернативы синтетическим препаратам у детей с проявлениями избыточного беспокойства или нарушениями засыпания.
Кроме того, в совсем недавнем открытом многоцентровом наблюдательном исследовании (Muller et al., 2006) был прослежен эффект комбинированного фито-препарата на 918 детях в возрасте до 12 лет, причем 719 детей имели возраст менее 7 полных лет. Исследуемый препарат содержал 160 мг водно-спиртового экстракта валерианы и 80 мг засушенной лимонной цедры. Лечение проводилось на протяжении 4х недель + 1 неделя. В исследовании подчеркивается, что 80% детей 6 и менее лет получали полную дозу препарата, предписанную для взрослых, без каких-либо проблем с переносимостью, и с достаточным эффектом. Результаты данного исследования могут быть восприняты, как весомы довод для использования экстракта валерианы у детей младше 7 лет в дозах, составляющих 2/3 от дозы, рекомендуемой взрослым.
Однако, хотя подобные многообещающие данные и были опубликованы, следует констатировать их недостаточность для широкого использования экстракта валерианы у детей младше 12 лет без дополнительных исследований. С другой стороны, учитывая подтвержденную хорошую переносимость препаратов валерианы у детей младше 12 лет, которая дополняется многолетним успешным клиническим опытом во многих странах, назначения экстракта валерианы в дозе, не превышающей двух третей от дозы для взрослых, могут осуществляться врачами в конкретных клинических ситуациях.
И, учитывая проверенную безопасность валерианы, согласно заключению Комитета по лекарственной продукции растительного происхождения (НМРС) European Medicines Agency (EMEA), применение препаратов экстракта валерианы в дозах, рекомендуемых для взрослых, может осуществляться в отношении подростков 12-17 лет без каких-либо дополнительных исследований.
Переносимость.
Можно говорить, как минимум, о суммарном исследовании переносимости препаратов экстракта валерианы на 620 пациентах в рамках работ, названных выше. Прием экстрактов корня валерианы в общем переносился хорошо в отличие от синтетических препаратов групп бензодиазепинов и барбитуратов, таких, как оксазепам, флунитразепам, темазепам и дифенгидрамин. Последние демонстрировали типичные нежелательные явления, на подобие заторможенности, сонливости, ощущения усталости и эффекта «похмелья» на утро после приема. Подчеркнем, что никакие нежелательные явления в отношении экстрактов валерианы в данных исследованиях не были зафиксированы.
В государствах-членах Европейского союза, где налажен четкий контроль регистрации побочных эффектов и нежелательных явлений, объем потребления препаратов валерианы превышает 50 миллионов упаковок в год. При таком массовом потреблении зарегистрированы лишь отдельные нежелательные явления, которые нельзя отнести к тяжелым, например, диспепсические расстройства, которые проходят после отмены препарата. Сообщается лишь о нескольких серьезных нежелательных явлениях. Так, у 58-летнего пожилого мужчины зарегистрирована острая сердечная недостаточность и делирий, которую связывают с многолетним ежедневным приемом 2,5-10 грамм экстракта валерианы, спровоцированные дополнительным приемом мидазолама (Garges, 1998). Другой случай упомянут в отношении 41-летней женщины, которая ежедневно употребляла экстракт валерианы и ацетаминофен (Wiener et al., 2003). Никакие детали относительно дозирования не приводятся. Принимая во внимание очень широкое использование корня валерианы во многих странах мира, эти два случая не дают основания говорить о каких-либо возможных рисках использования данного препарата.
Сведений о какой-либо органотоксичности больших доз экстрактов валерианы также не зарегистрировано. Был сообщен один случай передозировки, когда 18-летний студент в попытке суицида единовременно принял около 40-50 капсул экстракта валерианы, что составляет приблизительно 18,8 – 23 грамма. Приблизительно через 30 минут появилась слабость, тремор конечностей, давящее чувство за грудиной и тошнота. Больной был госпитализирован, и в результате клинических и лабораторных исследований было заключено, что сердечно-сосудистая системы, печень и почки функционируют нормально, и уровень артериального давления также в пределах нормы. Пациент получил лечение энтеросорбентами и через 24 часа симптомы полностью исчезли. Данное сообщение показывает, что корень валерианы достаточно безопасен для человека и передозировка до 20 грамм на однократный прием не приводит к серьезным нарушениям со стороны внутренних органов и различных систем организма (Willey et al., 1995).
www.medicusamicus.com
|
|
Новости 
