Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| Хронический обструктивный бронхит или бронхиальная астма
Хроническое обструктивное заболевание легких ХОЗЛ бронхиальная астма БА Одышка Кашель повышение температуры тела Антибиотики муколитики Беродуал Спирива Факторы риска оксидативный стресс гиперреактивность бронхиального дерева мужской пол Атопия IgA недостаточность макрофагальной системы Стресс бытовые поллютанты респираторные инфекции низкий социально-экономический статус экологические воздействия Курение Ожирение Критерии Спирография проба спокойного дыхания Компьютерная томография Гипоаллергенная диета Тренировка дыхательной мускулатуры дыхание по Бутейко Фликсотид Беклазон-эко
Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ)
или бронхиальная астма (БА)?
Н.И. Яблучанский, И.А. Бондаренко, Н.А. Индюкова
Пациент Ш., 64 лет, пенсионер.
Жалобы:
- Одышка смешанного характера при физической нагрузке
- Других жалоб нет
Анамнез заболевания:
Этап 1985 - 2002 (до спирометрии от острого бронхита (ОБ) до ХОЗЛ)
- Октябрь 1985 - начало заболевания - ОБ
- Кашель, свист при дыхании, повышение температуры тела до 38оС
- Антибиотики, муколитики
- Неполное выздоровление - длительно сохранявшийся сухой кашель
- 1985-1998 - периодические обострения (1-2 раза в год)
- Симптоматика острого бронхита, к врачам не обращается
- Самолечение (жаропонижающие, муколитики)
- 1998 - 2002 - хронический бронхит
- Обострения в осенне-весеннее время - продуктивный кашель (с отделением слизисто-гнойной мокроты, больше в утреннее время), одышка при физической нагрузке, эпизоды затрудненного дыхания, повышение температуры тела, общая слабость
- Лечение амбулаторное (антибиотики, муколитики, метилксантины - теофедрин)
Этап 2002-2003 (спирометрия - все-таки ХОЗЛ)
- Март 2002 - Все-таки ХОЗЛ
- Очередное обострение: сухой кашель, усиление одышки, эпизоды затрудненного дыхания, повышение температуры до 37,5оС
- ФВД в "Пульмис":
- ОФВ1- 60,8%, прирост в пробе с Беродуалом - 15%
- БА или ХОЗЛ?
- 3- недельная терапия будесонидом
- отсутствие эффекта (клиническое улучшение, прирост ОФВ1-1%) - ХОЗЛ
- Базисная терапия - Беродуал, Спирива (июль-август 2003) - уменьшение одышки, кашля
- Июнь, сентябрь, ноябрь 2003 - обострения ХОЗЛ
- Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, свист при дыхании, одышка при физической нагрузке, эпизоды затрудненного дыхания, повышение температуры тела
- Снижение показателей ФВД:
- июнь-август: ОФВ1 - 50%, сентябрь - ОФВ1- 55%, Ноябрь - ОФВ1 - 48%
- Повышение доз бронхолитиков (беродуал), антибиотики, муколитики - улучшение состояния
- В динамике снижение показателей ФВД - прогрессирование ХОЗЛ
Этап 2004 (спирометрия - так ХОЗЛ или БА?)
- январь 2004 - новое обострение, "прорисовывание" клинической картины БА
- кашель со слизисто-гнойной мокротой в утреннее и ночное время
- приступы удушья по ночам (3-4 в неделю)
- свист при дыхании
- одышка при обычной физической нагрузке
- повышение температуры тела до 38ОС
- Потребность в беродуале до 10 раз в сутки
- антибиотики, муколитики, беродуал.
- Февраль 2004 - ФВД (уточнение диагноза): ФЖЕЛ-115%, ОФВ1-55%, прирост ОФВ1 в пробе с беродуалом - 2%
- Клинически: персистирующая БА, средней степени тяжести, III ступень, обострение средней тяжести
- Дополнение терапии будесонидом (2 вдоха 3 раза/сутки)
- Февраль 2004 - ФВД повторно - прирост ОФВ1 в пробе с беродуалом -22%, подтверждение БА данными ФВД
Анамнез жизни (ключевые моменты)
- Курение - с 18 лет, стаж курения - 15 лет, 0,5 пачки/сут.
- Не курит 25 лет
- Профессиональные факторы (УкрХимМаш, 20 лет) : периодические контакты с производственными поллютантами (удобрения, пестициды, серная кислота) - командировки на химпредприятия
- Частые респираторные инфекции
- Наследственный анамнез не отягощен
- Аллергологический анамнез не отягощен
Ставим диагноз: ХОЗЛ и/или БА?
Факторы риска: за ХОЗЛ и БА (выделенное жирным)
| ХОЗЛ |
БА |
| Эндогенные |
| наследственные факторы |
наследственные факторы |
| оксидативный стресс |
гиперреактивность бронхиального дерева |
| мужской пол |
Атопия |
| снижение синтеза IgA |
- |
| недостаточность макрофагальной системы |
- |
| Экзогенные |
| курение (включая пассивное) |
аллергены (бытовые , окружающей среды
профессиональные поллютанты)
|
| профессиональные (пыль, химические вещества и др.) |
Стресс |
| частые и тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте |
лекарственные средства, вакцины |
| бытовые поллютанты |
респираторные инфекции |
| низкий социально-экономический статус |
экологические воздействия |
| - |
погрешности в диете |
| - |
Курение |
| - |
Ожирение |
ХОЗЛ и/или БА: (клинические признаки - в 2004 от ХОЗЛ отказаться трудно)
| Критерии |
1998-2003 |
2004 |
| Кашель |
- Чаще в утреннее или дневное время суток
- Периодический
- Продуктивный
|
- В утреннее и ночное время суток
- Периодический
- Приступообразный
- Сухой и продуктивный
|
| Одышка |
- Персистирующая (при физической нагрузке)
- Усиливающаяся во время обострения
- Прогрессирующая
- Эпизоды затрудненного дыхания
|
- Персистирующая (при физической нагрузке)
- Усиливающаяся во время обострения
- Приступы экспираторной одышки
|
| Приступы удушья |
Отсутствуют |
Во время обострения |
| Свист при дыхании |
Присутствует |
Присутствует |
ХОЗЛ и/или БА: (лабораторные данные, мягко выражаясь, ничего не дают)*
Мокрота (обострение): характер слизистый, консистенция - вязкая, цвет - серый, лейкоциты - немного, эпителий - много, эозинофилы, эластические волокна, микобактерии туберкулеза - нет.
*Наличие в мазках менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток в поле зрения с большой долей вероятности указывает на то, что исследуемый материал является содержимым ротовой полости (приказ МОЗ Украины от 28.10.03. № 499).
Клинический анализ крови - норма (на всех этапах)
Гематокрит - 34%
ХОЗЛ и/или БА: (спирометрия - в 2004 от ХОЗЛ отказаться можно)
| Критерии |
1998-2003 |
2004 |
| ОФВ1 |
62 - 48% |
55, 46, 50% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ |
59-65% |
56-63% |
| Острая проба с беродуалом (прирост ОФВ1) |
+15%, +1% |
24-15% |
| Уровень обструкции (МОС25, 50, 75) |
На всех уровнях |
На всех уровнях |
| 3- недельная проба с будесонидом |
Сохранение исходного ОФВ1, прирост ОФВ1+1% |
Некоторое снижение исходного ОФВ1 прирост ОФВ1+ 24% |
Рис. 1. Спирография
Обструктивные изменения средней тяжести преимущественно в области бронхов крупного и среднего калибра. Прирост ОФВ1 в пробе с беродуалом - 22%
а) проба спокойного дыхания
б) проба форсированного выдоха
в) проба форсированного выдоха на высоте фармакологической пробы с сальбутамолом
Компьютерная томография (28.04.04): Справа в области верхушек и в медиальных отделах верхней доли правого легкого - эмфизематозные буллы до 5 мм. Сосудистый рисунок несколько обогащен. Признаки воспаления в бронхах крупного и среднего калибра. Воздушные пути проходимы. Патологических очагов в легочной ткани нет. Лимфатические узлы средостенья не увеличены.
Диагноз
- Персистирующая БА, средней степени тяжести, III ступень, стадия ремиссии.
- ХОЗЛ. Хронический обструктивный бронхит, II стадия, средней тяжести, фаза ремиссии. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема.
- ЛН I стадия
Лечение
- Общие рекомендации:
- Ограничение контакта с бытовыми поллютантами
- Использование пикфлуометра с ведением дневника
- Гипоаллергенная диета
- Тренировка дыхательной мускулатуры (дыхание по Бутейко)
- Фликсотид 125 по 2 вдоха 2 раза в день
- Беродуал по 1 вдоху 2 раза в день
Рис. 2. Спирография на этапах терапии
БА на фоне терапии - о чем "поет" ФВД? 23.04.04
В динамике некоторое повышение исходного ОФВ1 (51%) и ФЖЕЛ (83%), что соответствует умеренным нарушениям вентиляции по обструктивному типу.
Прирост ОФВ1 в пробе с беродуалом - 15%
а) проба спокойного дыхания
б) проба форсированного выдоха
в) проба форсированного выдоха на высоте фармакологической пробы с сальбутамолом
Наш пациент - как лечимся и что делать?
- Клинически улучшение
- Как лечимся
- Недостаточное повышение исходного ОФВ1 по двум причинам
- Следование рекомендациям - Фликсотид - только 2 недели
- Самостоятельные переход на Беклазон-эко по материальным обстоятельствам со снижением дозы препарата
- Что делать?
- Продолжение обучения пациента "жить вместе с болезнью"
- Развивать партнерские отношения "врач-пациент"
- Стремиться к лучшим стандартам лечения
|
|
Новости 
