"По фибрилляции предсердий с велосипедом"
или лучшие подходы к диагностике и контролю частоты сердечных сокращений при постоянной фибрилляции предсердий
Н.И. Яблучанский, И.Г. Крайз, Н.А. Усань,
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина,
ЦКБ 5 Управления железной дороги Украины
Цель презентации
На клиническом примере показать один из лучших среди возможных путей повышения качества жизни пациента с постоянной фибрилляцией предсердий (ФП) путем рационального сочетания действенных диагностических технологий и лучших комбинаций патогенетически обоснованных лекарственных комбинаций
Пациент с фибрилляцией предсердий на велоэргометре, симуляция?
Все-таки, велоэргометрия!
Интервьюирование
Жалобы
- одышка при физической нагрузке (подъем на 4 этаж)
- приступы сердцебиения без видимой причины (на фоне фибрилляции предсердий)
- периодические головные боли в височных областях, связанные с изменением погоды (при измерении регистрируется повышение артериального давления)
Анамнез заболевания
Начало стоит запомнить
1990 г.: первый пароксизм ФП (после интенсивной физической нагрузки), лечился в районной больнице - NB:возраст 42 года!
Диагноз: постмиокардитический кардиосклероз, пароксизмальная фибрилляция предсердий, экстрасистолия, НК 1 ст.
Пароксизм купирован новокаинамидом
Постоянные назначения: амиодарон 200 мг 2 р/сут., панангин 500 мг 3 р/сут., метаболические средства
Результат: пароксизмы не повторялись до 1994 г.
Любовь к гипертрофической кардиомиопатии
1994 г.: возобновление пароксизмов ФП (связь с приемом пищи, алкоголя, стрессом), стационарное восстановление синусового ритма - амиодарон 300 мг в\в капельно, хинидин 2 Г
ЭКГ при выписке: синусовый ритм, гипертрофия миокарда (ГМ) левого желудочка (ЛЖ) с перегрузкой Рекомендации: амиодарон 200 мг 2 р/сут., аспирин, метаболическая терапия
1996 г.: Областной кардиоцентр. Диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия, постоянная ФП, тахикардитическая (эукардитическая при выписке) форма
УЗИ сердца: умеренная дилатация полостей ЛЖ и левого предсердия (ЛП), умеренная гипертрофия задней стенки (ЗС) ЛЖ. ФИ-52%
Рекомендации: лекоптин 80 мг 3 р/сут., аспирин
1997 г. - постоянная ФП, тахикардитическая форма
1998 г. - постоянная ФП, тахикардитическая форма
1999 г. - впервые зарегистрированное повышение АД 160/100 мм рт. ст.
2002 г., ноябрь - ЦКБ 5, постоянная ФП, тахикардитическая форма, наблюдение нашей командой
Анамнез жизни (семейный скудный)
В детстве частые ангины (2-3 раза в год), тонзилэктомия в 1968 г., острый пиелонефрит, 1968 г.; аппендэктомия, 1970 г.
Операция (1981 г.) по поводу выпадения межпозвоночных дисков, имплантировано 2 диска L4- L5 (инвалид III группы)
Курил до 33 лет до 1 пачки в день
Мать страдала артериальной гипертензией с 52 лет, умерла в 64 г. (инсульт?), отец - внезапная смерть в 67 лет (разрыв аневризмы ?), братьев, сестер не имеет
Соматический статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, активен, кожные покровы физиологической окраски, над легкими легочный звук, жесткое дыхание, границы сердца расширены: влево +3см, вправо +1см, деятельность аритмична, тахисистолия, тоны приглушены , систолический шум на верхушке и в точке Боткина - Эрба, акцент тона II над аортой, ЧСС 116 уд/мин, пульс 98, дефицит пульса - 18, АД 130/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный,
увеличен за счет жировой клетчатки, печень у реберной дуги, безболезненна, физиологические отправления без особенностей, Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, периферические отеки отсутствуют, болезненность паравертебральных точек в поясничном отделе позвоночника.
Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода
Легочные поля - очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, начальные проявления венозной гипертензии, корни структурны, синусы свободны
Сердце увеличено за счет левых отделов (ЛЖ), контрастированный пищевод прямолинеен
Холтеровское мониторирование ЭКГ
1998 год
18 часов наблюдения: тахикардитическая форма ФП с максимальной ЧСС 155 в мин., желудочковая экстрасистолия
(22 экстрасистолы за время исследования) 2002 год, ЦКБ 5
22 часа наблюдения: тахикардитическая форма ФП с максимальной ЧСС 117 в мин., желудочковая экстрасистолия (1322 экстрасистолы за время исследования)
Эхокардиометрия
Обозначения: КДД - конечнодиастолический диаметр ЛЖ , КСД - конечносистолический диаметр ЛЖ, ТЗС - толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ДМК - расхождение створок митральногоклапана, АО - расхождение створок аортального клапана, ЛП - диаметр левого предсердия, ПЖ - диаметр правого желудочка, ФИ - фракция изгнания ЛЖ
Другие ультразвуковые данные
Гиперплазия щитовидной железы
левая доля 5,5х1,9х1,7см
правая доля 5,2х1,6х2,2 см
перешеек 1,0 см
Конкремент в желчном пузыре длиной 2,1 см, признаки хронического холецистита
Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы
Мелкие конкременты, гидрокаликоз левой почки
Велоэргометрия до начала терапии
0 Вт, 140\80 мм.рт.ст., ЧСС 118 уд\мин
25 Вт, 150\100 мм.рт.ст. ЧСС 148 уд\мин
Заключение
Макс. нагрузка 25 Вт, АД макс. 150/100 мм.рт.ст., макс. ЧСС 160 уд\мин. Проба положительная, прекращена в связи с выявлением субэндокардиальной ишемии в области боковой стенки левого желудочка. Толерантность к физической нагрузке снижена.
Группа физического состояния - IV (не работоспособная) по уровню пороговой нагрузки.
Лабораторные данные
Много лишнего, но есть стоящие
Кровь: Эритроциты 4.6 Е12 1/л, гемоглобин 142 мг/л, цветной показатель 0.95, лейкоциты 5.5 Е9 1/л, индекс сдвига лейкоцитов крови 3.2, СОЭ - 3 мм/час, калий 3.85 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л
Моча: уд вес 1015, рН 7.0, белка, сахара, нет; лейкоциты 0-1 в поле зрения, оксалаты - немного.
Гормоны щитовидной железы
Т3 - 2,2 нмоль\л (1,2-3,0 нмоль\л), Т4 - 68 нмоль\л (51- 154 нмоль\л)
Узкие специалисты
Хирург: поясничный остехондроз L4 и L5, L5-S с радикулярным синдромом справа
Эндокринолог: гиперплазия щитовидной железы 1 степени (вспомним: по лабораторным данным функция железы не нарушена)
Основные клинические синдромы
(как кусочки смальты)
Постмиокардитический (воспалительный) и атеросклеротический кардиосклероз
Безболевая ишемия миокарда напряжения? - безболевая форма ИБС
Фибрилляция предсердий
Артериальная гипертензия
Сердечная недостаточность
Калькулез желчного пузыря (оставим без рассмотрения)
Поясничный остехондроз L4 и L5, L5-S с радикулярным синдромом справа
Классификация фибрилляции предсердий
(Рекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма
Украинского научного общества кардиологов, 2002 г.)
| Форма |
Признаки |
Частотные формы |
| Пароксизмальная |
Самостоятельное восстановление ритма первые 48 часов |
Брадисистолическая (<60) |
| Нормосистолическая |
| Тахисистолическая (>90) |
| Персистирующая |
Восстановление ритма требует вмешательств |
Брадисистолическая (<60) |
| Нормосистолическая |
| Тахисистолическая (>90) |
| Постоянная |
Синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно |
Брадисистолическая (<60) |
| Нормосистолическая |
| Тахисистолическая (>90) |
Оценка степени артериальной гипертензии
(IV национальный конгресс кардиологов Украины,
сентябрь 2000 г., Классификация ВОЗ/МОГ, 1999 год)
| Категории |
САД,
мм.рт.ст
|
ДАД,
мм.рт.ст
|
| Оптимальное |
менее 120 |
менее 80 |
| Нормальное |
менее 130 |
менее 85 |
| Высокое нормальное |
130-139 |
менее 85-89 |
| 1степень (мягкая) |
140 - 159 |
90 - 99 |
| 2 степень (умеренная) |
160 -179 |
100 - 109 |
| 3 степень (тяжелая) |
более 180 |
более 109 |
Классификация артериальной гипертензии по поражению органов-мишеней
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.),
Приказ МЗ Украины N247 от 01.08.98
| Стадия 1 |
Нет объективных признаков поражения органов-мишеней |
| Стадия 2 |
Есть объективные признаки поражения
органов-мишеней без симптомов с их стороны или нарушения функций |
| Стадия 3 |
Есть объективные признаки поражения органов-мишеней
с симптомами с их стороны или нарушением функций |
NYHA (1964) классификация СН
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)
Функциональные классы
| I |
нет ограничений физической активности |
| II |
легкие ограничения физической активности |
| III |
значительное ограничение физической активности |
| IV |
неспособность выполнять любую физическую нагрузку без появления одышки |
Клинические стадии СН
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)
отвечают классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко
| I |
начальная (скрытая), проявляется при физической нагрузке |
| II |
выраженная, определяется не только при физической нагрузке,
но и в покое, однако без выраженных нарушений состояния
других органов |
| А |
начальная с умеренными нарушениями гемодинамики |
| В |
конечная с глубокими нарушениями гемодинамики |
| III |
конечная, с тяжелыми нарушениями кровообращения и его последствиями в
виде грубых нарушений состояния других органов и систем |
Диагноз или балансирование вероятностями
Основное заболевание: ИБС, кардиосклероз (можно спорить атеро-? и/или постмиокардитический), постоянная ФП, тахисистолическая форма, умеренная артериальная гипертензия, СН II ФК
Сопутствующие состояния:
Гиперплазия (?) щитовидной железы 1 степени с сохраненной функцией,
Камень желчного пузыря (алькулезный холецистит?),
Мочекаменная болезнь, гидрокаликоз левой почки
Поясничный остехондроз L4 и L5, L5-S с радикулярным синдромом справа
Будем лечить
Режим, контролируемая физическая активность, диета с ограничениями соли, животных жиров, углеводов, водный режим
Лекарственная терапия
- амиодарон 200 - 600 мг по схеме
- карведилол 3,125 - 6,25 мг 1 раз в сутки
- варфарин по схеме (от уровня ПТИ)
- эналаприл 5 мг
Уточнения в отношении
- статинов
- задачки с камнем в желчном пузыре (а может из урсо- хенодезоксихолиевых кислот что-то)
Велоэргометрия
14 дней терапии
0 Вт, 130\80 мм.рт. ст. ЧСС 85 уд/мин
25 Вт, 140\80 мм.рт. ст. ЧСС 101 уд/мин
50 Вт, 150\90 мм.рт. ст. ЧСС 144 уд/мин
75 Вт, 160\90 мм.рт. ст. ЧСС 153 уд\мин
Велоэргометрия
Вчера - 25 вт, сегодня - 75 вт!
Узелки
Если стереотип сломать, и пациента с ФП на велосипед посадить, очень много нового узнать о ФП узнать можно будет, и пациенту помочь, соответственно, тоже.
Оказывается, пациенты с ФП показывают частотноадаптивные реакции, и эти реакции могут быть как физиологичными, так и весьма далекими от них, первые хороши и вторые плохи.
Если проблемы с коронарным кровообращением при ФП, которые могут быть в числе ее причин, велоэргометрия - метод, который в самый раз.
Конроль ЧСС при ФП - это не только чтобы нормальными были базальная и динамическая ЧСС, но и ее частотноадаптивные реакции тоже.
Правильно подобранные и контролируемые лекарства и их комбинации залог успеха.
Велоэргометрия - один из лучших методов контроля качества терапии ФП.
|
Новости 
