Клиническая эффективность амиодарона и его комбинаций с метопрололом или карведилолом в терапии пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий
Яблучанский Н.В., Макиенко Н.В.
Кафедра внутренних болезней
Факультет фундаментальной медицины
Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина, Украина
Актуальность темы
Социальные и экономические аспекты фибрилляции предсердий
- Распространенность
- общая популяция – 0,4-1%
- кардиологические больные – 2,5-10%
- среди всех аритмий – 40%
- Частота встречаемости в возрастных категориях
- до 40 лет – 2,5%
- 40 – 65 лет – 5%
- 66-79 лет – 10%
- 80 лет и старше – 20%
- Снижение качества жизни пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий (ФП)
- Частота инвалидизации - 16 - 50%
- Увеличение частоты госпитализаций (1/3 госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма)
- Риск сердечно-сосудистых осложнений
- мозговой инсульт - 5 - 7
- СН II Б и III стадий - 63 %
- тромбоэмболии - 3 - 8%
- Частота развития внезапной смерти - 17 - 37%
- Смертность в 2 раза выше, чем у пациентов с синусовым ритмом
Актуальность темы
Предпосылки нашего исследования
- Основные цели терапии постоянной ФП*
- эффективный контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС)
- улучшение качества жизни (КЖ) пациента
- предупреждение осложнений
- снижение риска смерти
- Поиск новых комбинаций препаратов и технологий, позволяющих повысить эффективность терапии постоянной ФП
- Нерешенные задачи
- долгосрочная терапия амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом в контроле ЧСС у пациентов с постоянной ФП
- сравнение эффективности монотерапии амиодароном и его комбинаций с бета-адреноблокаторами (БАБ) в контроле ЧСС при амбулаторном мониторировании (АМ) ЭКГ
- связь эффективности терапии постоянной ФП с клиническими признаками и инструментальными показателями
* Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь // Рекомендації Робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. – Київ, 2002. – 42 с
Цель исследования
Повышение эффективности долгосрочной терапии постоянной формы ФП амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом
Объект исследования
- 110 больных с постоянной ФП
- мужчин - 68 (62%)
- женщин - 42 (38%)
- Возраст от 45 до 75 лет, средний возраст у мужчин 61?8,1 лет и у женщин - 66±7,0 лет
- Средняя продолжительность ФП - 9?8,9лет (от 4 месяцев до 24 лет)
- Критерии включения: постоянная ФП, тахисистолическая форма, протекающая на фоне артериальной гипертензии (АГ) II стадии, мягкой, умеренной и тяжелой степеней и/или ишемической болезни сердца ИБС (стабильная стенокардия напряжения II-III функционального классов (ФК), безболевая форма), СН I-IIА стадий, I-III ФК (NYHA), дополнительные нарушения ритма (экстрасистолы, бигеминии, пробежки ЖТ)
- Критерии исключения: пациенты с ИБС со стабильной стенокардией напряжения IV ФК, острым коронарным синдромом, с клапанными пороками, СН II Б и III стадий с IV ФК, с брадисистолической формой ФП и синдромом тахи-брадикардии, имплантированными кардиостимуляторами, нарушением атриовентрикулярной проводимости, эндокринными нарушениями (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), хроническими заболевания органов дыхания, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, почечной и печеночной недостаточностью, с острым нарушением мозгового кровообращения или его последствиями
Методы исследования и оцениваемые параметры
- Клинико-лабораторные
- Качество жизни (КЖ) - шкала Ferrans&Power, общий индекс КЖ (ОИКЖ, баллы)
- Контроль артериального давления (САД и ДАД, мм рт ст) по методу Короткова
- Электрокардиография (ЭКГ)
- Вариабельность сердечного ритма (ВСР): общая мощность спектра - TР (мс?); ЧСС (уд/мин)
- АМ ЭКГ: средние дневная и ночная ЧСС (уд/мин), минимальная и максимальная ЧСС, минимальная и максимальная часовые ЧСС, циркадный индекс (ЦИ) ЧСС, аритмии, ишемия, ВСР (SDNN (мс), RMSSD (мс), pNN50 (%), ULF (мс?), VLF (мс?), LF (мс?), HF (мс?), ТР (мс?))
- Эхокардиография (ЭхоКГ): толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖд), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖПд), конечный систолический размер (КСР, мм), конечный диастолический размер (КДР, мм), конечно-сисотолический объем (КСО, мл), конечно-диастолический объем (КДО, мл) фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ,%), размер левого предсердия (ЛП, мм)
- Статистические методы: параметрические (М-среднее, sd - стандартное отклонение для М), непараметрические (T-критерия Вилкоксона (для связанных совокупностей) и Q-критерия Розенбаума (для независимых совокупностей)), дискриминантный анализ
- Все исследования до, через 1 месяц и 1 год терапии
Средства и схема терапии
- Начальная доза амиодарона 600 мг/сут с последующим снижением ее до 200 - 400 мг/сут
- Начальные дозы метопролола 12,5 мг/сут, карведилола 6,25 мг/сут, к концу месяца терапии увеличение их доз до (21,8±2,2 мг/сут) и до (48±1,8 мг/сут), к году терапии – до (78±11 мг/сут) и (46±8 мг/сут), соответственно
- Базисная терапия: эналаприла малеат (10-20 мг/сут), варфарин (в начальной дозе 5 мг/сут с ее коррекцией) или ацетилсалициловая кислота (325 мг/сут), гидрохлортиазид (12,5-25 мг/сутки), по показаниям нитраты (изосорбида динитрат 20-40 мг/сут)
Критерии эффективности терапии: контроль ЧСС, повышение КЖ, понижение ФК ХСН, улучшение гемодинамических показателей, изменение показателей ВСР, уменьшение количества тахикардий, аритмий, ишемий по данным АМ ЭКГ
Группы пациентов
- А - амиодарон (35 пациентов)
- А+М- амиодарон с метопрололом (35 пациентов)
- А+К- амиодарон с карведилолом (40 пациентов)
Клиническая характеристика пациентов
(M± sd, n, (%))
Группы сопоставимы по количеству пациентов, возрасту, полу
А - при меньшей продолжительности ФП протекает на фоне мягкой и умеренной степеней АГ, ИБС со -стенокардией напряжения чаще не выше II ФК
А+М - при большей продолжительности ФП протекает на фоне различных степеней АГ, ИБС со стенокардией напряжения чаще III ФК
А+К- при большем аритмологическом анамнезе ФП встречается при умеренной и тяжелой степенях АГ, ИБС чаще с безболевой формой
Эффективность терапии постоянной ФП амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом
Качество жизни пациентов
- Исходно ОИКЖ выше в группе А+М (р>0,05)
- Рост ОИКЖ на этапах терапии в сравниваемых группах (р<0,05), больший по степени в группе А+К
Эффективность терапии постоянной ФП амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом
Частота сердечных сокращений и функциональный класс
хронической сердечной недостаточности
Исходно более высокая ЧСС в группе А+М (р<0,05)
На фоне терапии контроль ЧСС в сравниваемых группах (р<0,05), при этом степень ее понижения выше в группе А+К (р>0,05)
Исходно более высокий ФК ХСН в группах А+М и А+К
Понижение ФК ХСН на этапах терапии, большее по степени в группе А+К к концу месяца терапии (р<0,05)
Спустя год терапии ФК ХСН достоверно не изменялся в группах
Эффективность терапии постоянной ФП амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом
Размеры левого предсердия и фракция выброса левого желудочка
Исходно размеры ЛП не различались (p<0,05) между группами
Через месяц терапии недостоверное изменение
Спустя год (p>0,05) уменьшение размеров ЛП в группах А+М и А+К
Исходно ФВ ЛЖ выше (p<0,05) в группе А
Изменения ЛП, ФВ ЛЖ через месяц терапии не достоверные
Спустя год терапии повышение (p>0,05) ФВ ЛЖ в группах
Эффективность терапии постоянной ФП амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом
Артериальное давление и общая мощность спектра ВСР
Исходно более высокие САД и ДАД в группах А+М и А+К (р<0,05)
Стабилизация АД к концу месяца терапии в группах (р<0,05)
Спустя год недостоверные более высокие ДАД к году терапии в группе А+М
Исходно более высокая ТР спектра ВСР в группе А (р<0,05)
К концу месяца и года терапии повышение значений ТР спектра ВСР в сравниваемых группах (р<0,05), большее по степени в А+К
Наиболее результативные показатели в группах А+М и А+К
Амбулаторное мониторирование ЭКГ в оценке эффективности антиаритмической терапии постоянной ФП амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом,ЧСС
Исходно средняя дневная ЧСС более высокая в А+М и А+К, ночная – в А. Понижение средней ЧСС днем и ночью во всех группах (р<0,05) в большей степени в А+К
ЦИ (р<0,05) не изменялся в группах
Исходно максимальная ЧСС более высокая (p>0,05) в А+М, минимальная – в А+К. Понижение максимальной и минимальной ЧСС в А и А+К(р<0,05), не изменялась в А+М (р<0,05)
Максимальная часовая ЧСС более высокая выше в А+К (р<0,05). Достоверное понижение максимальной и минимальной часовой ЧСС в сравниваемых группах
Амбулаторное мониторирование ЭКГ в оценке эффективности антиаритмической терапии постоянной ФП амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом, ритм
Исходно большее количество тахикардий в группе А+К (р<0,05). Уменьшение тахикардий в группах (р<0,05), больше в А+К (р<0,05)
Исходно большее количество ЖЭ в А+М (р<0,05), ЖТ – в А+М и А+К (р<0,05). Уменьшение количества ЖЭ и эпизодов ЖТ в подгруппах в группах А+М и А+К (р<0,05)
Исходно большее количество бигеминий в А+М (р<0,05). Уменьшение бигеминий в большей степени в А+М (р<0,05)
Амбулаторное мониторирование ЭКГ в оценке эффективности антиаритмической терапии постоянной ФП амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом
Показатели ВСР
Исходно значения SDNN более высокие в группе А+М (р>0,05). На фоне терапии большее повышение SDNN (р>0,05) в дгруппе А, достоверное повышение RMSDD – в А и недостоверное - pNN50 в группах
Исходно ТР спектра ВСР большая в группе А+К (р<0,05). По итогам терапии повышение показателей ТР и ее домен в группах А и А+К (р<0,05)
Значимые для контроля ЧСС амиодароном и его комбинациями с метопрололом или карведилолом исходные признаки ФП
(по данным дискриминантного анализа)
Для F* вынесены значения достоверно значимых исходных признаков ФП (p<0,05) в порядке убывания
Наиболее высокие значения F показала ЧСС c высокой степенью достоверности в подгруппе А+М и более низкой в А+К
Наиболее низкие значения F показали ЛП, давность ФП и ОИКЖ
|
Новости 
