Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| Артериальная гипертензия новый взгляд на ингибиторы АПФ
Артериальная гипертензия ингибиторы АПФ Циркулирующий тканевой АПФ эндотелий сосудов ЦНС надпочечники почки репродуктивные органы легкие Циркулирующий ангиотензин II плазма крови Тканевой ангиотензин II эндотелий сосудов репродуктивные органы Фармакокинетика ингибиторов АПФ Эндотелий Гипертоническая болезнь NO эндотелин ангиотензин I-AI ммунные функции ферментативная активность Вазодилятация Ингибирование роста Вазоконстрикция квинаприл Ренин-ангиотензиновая система эналаприл лизиноприл ингибиторы АПФ
Артериальная гипертензия новый взгляд на ингибиторы АПФ
Н.И. Яблучанский
Факультет фундаментальной медицины Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина
Почему все-таки ИАПФ
- Пишут: «Если задача снижения артериального давления решается привлечением всего арсенала антигипертензивных средств, в основе патогенетического лечения пациентов с АГ всегда лежит использование ИАПФ»
- Что касается меня лично, хотел бы поставить специальный акцент на диастолическом артериальном давлении
А какими еще эффектами, собственно, обладают ИАПФ
- Пишут: «Преимущество следует отдавать тем представителям класса ИАПФ, которые обладают так называемыми тканевыми эффектами, в частности сосудистыми»
- Спрашиваем, а какие еще, кроме тканевых (какая ткань без сосудов) эффекты ингибиторов АПФ быть могут?
Циркулирующий и тканевой АПФ
- Циркулирующий АПФ
плазма крови
- Тканевой АПФ
эндотелий сосудов
ЦНС
надпочечники
почки
репродуктивные органы
легкие
другие ткани
Основная часть АПФ расположена на мембране эндотелиальных клеток; в тканях 90% и плазме крови – 10%
Циркулирующий и тканевой ангиотензин II
- Циркулирующий ангиотензин II
- плазма крови
- Тканевой ангиотензин II
эндотелий сосудов
ЦНС
надпочечники
почки
репродуктивные органы
легкие
другие ткани
Концентрация ангиотензина II в тканях в тысячи раз больше, чем в плазме крови
Так говорят об ингибиторах АПФ
Вы в это верите?
Механизм действия всех ИАПФ сводится к блокаде образования ангиотензинпревращающего фермента, который катализирует превращение неактивного ангиотензина I в вазоактивный ангиотензин II.
Так надо говорить об ингибиторах АПФ
- Нет двух одинаковых ингибиторов АПФ
- Действие каждого ингибитора АПФ ожидается индивидуальным
- Не получилось с ингибитором АПФ?
- А подбирали «по душе»?
- О личных привязанностях в ингибиторах АПФ
Любят говорить о «классовых» эффектах ингибиторов АПФ
Но вопрос: «Если нет двух подобных ингибиторов АПФ, почему их действие должно быть абсолютно одинаковым»?
Фармакокинетика ингибиторов АПФ
(лекарств и пролекарств (ат)
На всякую кардиоваскулярную болезнь достаточно ингибитора АПФ
- Какая кардиоваскулярная болезнь без сердечной недостаточности?
- Какая сердечная недостаточность без ингибитора АПФ?
- Какая сердечная недостаточность без контроля периферического сопротивления?
- Какое диастолическое артериальное давление давление без периферического сопротивления?
- Как решить задачу периферического сопротивления без ингибитора АПФ?
От эндотелия до ЦНС
- Эндотелий - не пассивный барьер между кровью и тканями, но активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, гипертонию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), а также участвует в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, диабете, тромбозе, сепсисе, росте злокачественных опухолей и т.д.
- Гипертоническая болезнь возникает как невроз высших нервных центров нейрогуморального регулирующего артериальное давление аппарата. Застойность раздражительных процессов в этих центрах развивается под влиянием длительных заторможенных отрицательных эмоций и аффектов (Г.Ф. Ланг)
- Действие медиаторов и нейрогормонов осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клеток эндотелия. Ряд веществ (арахидоновая кислота, А-23187) воздействует на эндотелиальную клетку, минуя рецепторы, непосредственно через клеточную мембрану.
Основные функции сосудистого эндотелия
или где искать точки приложения ингибиторов АПФ?
- Высвобождение вазоактивных агентов: NO, эндотелин, ангиотензин I-AI (и, возможно, ангиотензин II-AII), простациклин, тромбоксан
- Препятствие коагуляции (свертыванию крови) и участие в фибринолизисе: тромборезистентная поверхность эндотелия (одинаковый заряд поверхности эндотелия и тромбоцитов препятствует "прилипанию" - адгезии - тромбоцитов к стенке сосуда, образование простациклина и NO - естественных дезагрегантов, образование t-PA (тканевого активатора плазминогена, экспрессия на поверхности клеток эндотелия тромбомодулина - белка, способного связывать тромбин, и гепариноподобных гликозаминогликанов
- Иммунные функции: представление антигенов иммунокомпетентным клеткам,секреция интерлейкина-I (стимулятора T-лимфоцитов)
- Ферментативная активность: экспрессия на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензинпревращающего фермента - АПФ (конверсия АI в АII), участие в регуляции роста гладкомышечных клеток (ГМК), секреция эндотелиального фактора роста (ЭФР), секреция гепариноподобных ингибиторов роста
- Защита гладкомышечных клеток от вазоконстрикторных влияний: важность сохранения целостности эндотелия для ряда вазодилатирующих стимулов, например, ацетилхолина
Эндотелий: балансирование вероятностями
- Вазодилятация
Ингибирование роста
Противотромбогенный
Противовоспалительный
Антиоксидантный
- Вазоконстрикция
Стимуляция роста
Протромбогенный
Провоспалительный
Прооксидантный
Эндотелий и местные сосудистые реакции
как оценить?
- Функциональное состояние эндотелия в пробе с ацетилхолином:
- вазодилятация – нормальное состояние
- вазоспазм – дисфункция
- Манжеточная проба (после снятия манжеты)
- локальный прирост кровотока - нормальное состояние
- отсутствие прироста кровотока - дисфункция
Только квинаприл доказал способность устранять/уменьшать дисфункцию эндотелия (TREND)
Артериальная гипертензия и эндотелий зависимая вазодилятация
Такие разные ингибиторы АПФ
«темники» квинаприла
- Ренин-ангиотензиновая система
- блокада образования ангиотензина II
- вазодилятация
- уменьшение секреции альдостерона
- снижение артериального давления
- Калликреин-кининовая система
- предотвращение АПФ-зависимой деградации брадикинина
- стимуляция освобождения NO и простациклина
- Вазодилятация
- Рецепторные системы
- восстановление М- и b2-рецепторов
Определение и классификация уровней АД, мм рт. ст.
| Категории АД |
Систолическое АД |
Диастолическое АД |
| Оптимальное |
<120 |
<80 |
| Нормальное |
120–129 |
80–84 |
| Высокое нормальное |
130–139 |
85–89 |
| Гипертензия, ст. 1 |
140–159 |
90–99 |
| Гипертензия, ст. 2 |
160–179 |
100–109 |
| Гипертензия, ст. 3 |
>180 |
>110 |
| Изолированная систолическая АГ |
>140 |
<90 |
Примечание.
- Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным категориям, по
уровню АД данного человека относят к более высокой категории.
- При изолированной систолической гипертензии можно также выделить три степени тяжести
в зависимости от уровня систолического АД, учитывая диастолическое АД меньше 90 мм рт.
ст.
- Приведенная классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают
антигипертензивных препаратов. Как классифицировать больных АГ, которые получают
антигипертензивные препараты, эксперты ЕОГ–ЕОК не указывают.
Такие разные ингибиторы АПФ
квинаприл связывается с АПФ сердца человека в 24 раза дольше эналаприла и 7 - лизиноприла
TREND: квинаприл и «коронарный» эндотелий
квинаприл и коронарный атеросклероз
BANFF: ингибиторы АПФ в зеркале потокзависимой вазодилятации плечевой артерии
Разные лица даже у одного ингибитора АПФ
ATIME: две модели титрования квинаприла
Такие разные ингибиторы АПФ
квинаприл и гипертрофия левого желудочка при АГ
Приятное в ингибиторах АПФ
EUREKA: квинаприл и артериальное давление
квинаприл и микроальбуминурия
квинаприл и альбуминурия
Такие разные ингибиторы АПФ
квинаприл лидер в связывании с тканевым АПФ
многое познается через кашель
Основа патогенетического лечения АГ
- Если задача снижения АД решается привлечением всего арсенала антигипертензивных средств, в основе патогенетического лечения пациентов с АГ всегда лежит использование ИАПФ
- Ингибиторы АПФ разные
- Каждому пациенту свой ингибитор АПФ
- Лидер среди ИАПФ в тканевом измерении квинаприл
- При значимой гипертрофии миокарда, альбуминурии, ассоциациях АГ с ИБС, МС, ГГК, другими патологическими состояниями приоритет квинаприлу
|
|
Новости 
