Современные стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. Диагностика. (Часть 1)

В январском номере журнала Diabetes Care за 2008 год экспертами American Diabetes Association (ADA) опубликованы наиболее значимые положения стандартов медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. Ниже приведены основные положения этих стандартов.

Базовый метод диагностики сахарного диабета

• У детей и небеременных взрослых предпочтение должно отдаваться исследованию глюкозы крови натощак (ГКН), а не определению гликогемоглобина (A_1C).

Просеивание (скрининг) для выявления/исключения бессимптомного течения сахарного диабета 2 типа/ преддиабета

• Скринингу подлежат лица, имеющие избыточную массу тела (индекс массы тела (ИМТ) ?25 кг/м²) в сочетании как минимум с одним дополнительным фактором риска сахарного диабета, как то:
• наличие сахарного диабета 2 типа у родственников первого-второго уровней родства;
• принадлежность к расам, у которых чаще встречается это заболевание, например, азиатам, латиноамериканцам и т.д.;
• проявления плохой чувствительности клеток организма к инсулину (инсулинорезистентности) или наличие состояний/заболеваний для которых характерна инсулинорезистентность, как, например, артериальная гипертензия (гипертония), нарушение жирового обмена (дислипидемия), или объединяющее вышеназванные состояния метаболический синдром, поликистозный овариальный синдром и некоторые другие);
• рождение от матери, которая до родов имела сахарный диабет, в том числе диабетом беременных.
• Во всех остальных случаях определение уровня ГКН рекомендуется провести в 45 лет и, в случае, если он нормален, исследование повторять не реже 1 раза в 3 года.
• Наряду с оценкой уровня ГКН в диагностике бессимптомного течения сахарного диабета 2 типа и преддиабета может быть использован нагрузочный тест с 75 г глюкозы (тест толерантности к глюкозе, ТТГ). Его проводят в случае, если уровень глюкозы крови натощак превышает норму здорового человека, но недостаточен для диагностики сахарного диабета. Значения глюкозы крови при различных состояниях углеводного обмена представлены в таблице.

Таблица. Уровни глюкозы крови при различных состояниях углеводного обмена

Методы лабораторной диагностики	Состояние углеводного обмена
	Нормальное (нормогликемия)	Нарушенное (гипергликемия)
		Нарушение гликемии натощак (нарушение толерантности к глюкозе)	Сахарный диабет
Глюкоза крови натощак, ммоль/л (mg/dl)	< 5,5 (< 100)	5,5-6,8 (100-125)	≥ 6,9 (≥ 126)
Нагрузочный тест (тест толерантности к глюкозе): глюкоза крови через 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы, ммоль/л (mg/dl)	< 7,7 (< 140)	7,7-10,9 (140-199)	≥ 11 (≥ 200)

• В тех случаях, когда у пациента выявлен преддиабет, он должен быть обследован и, в случае необходимости, пролечен в отношении других возможных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (избыточный вес, повышенное артериальное давление, нарушение жирового обмена).

Диагностика сахарного диабета 2 типа у детей и подростков

• Для детей и подростков наиболее приемлемым тестом является ГКН.
• его следует проводить детям/подросткам с избыточной массой тела (ИМТ превышает 85-ой персентиле для пола и возраста (см. рис.) или масса тела на 20% и более превышает идеальную для конкретного роста) и имеющим не менее двух факторов риска развития сахарного диабета (см. выше)
• 10-летний возраст или с начало полового созревания (если этот период стартовал до указанного возраста) - наиболее приемлемое время для проведения первого исследования ГКН

Диагностика диабета беременных

Заболевания, характеризующегося преходящим или постоянным повышением уровнем глюкозы в крови, возникшей или проявившейся в период беременности (чаще всего в третьем триместре):

• для скрининга диабета беременных используют анализ факторов риска сахарного диабета и, если это необходимо, проводят ТТГ
• женщины с диабетом беременных подлежат обследованию (см. выше) в период 6-12 недель после родов, чтобы исключить развитие преддиабета или диабета

Гликогемоглобин (A_1C тест)

• Пациенты, которые достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, должны проводить A_1C тест не менее 2 раз в год.
• Пациенты, которые не достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, а также те, кому лечение было изменено, должны проводить A_1C тест ежеквартально.
• Проведение A_1C теста также может быть обусловлено клинической ситуацией, например, в случае необходимости изменить лечение.

Целевой уровень глюкозы в крови

• Для взрослых, страдающих сахарным диабетом (за исключением беременных), целевым считается уровень гликогемоглобина менее 7%. Его достижение ассоциировано со снижением микрососудистых и нейропатических осложнений сахарного диабета.
• При хорошей переносимости лечения (отсутствие эпизодов гипогликемии), у некоторых пациентов возможно поддержание гликогемоглобина и на уровне близком к здоровому человеку (менее 6%)
• К лицам, у которых возможен менее строгий контроль уровня гликогемоглобина, могут быть отнесены:
• пациенты, которые в прошлом имели эпизоды тяжелой гипогликемии;
• тяжелобольные с неблагоприятным прогнозом на ближайшее будущее;
• дети;
• пациенты, с сопутствующими заболеваниями (острыми или обострениями хронических);
• длительно болеющие сахарным диабетом, у которых имеются минимальные или стойкие микрососудистые осложнения.