Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения.
После имплантации стентов, покрытых антипролиферативными препаратами, рекомендуется пролонгированный прием двойной антитромбоцитарной терапии. В частности, при стентировании протезами, выделяющими
сиролимус, длительность приема клопидогреля должна составлять не менее 3 месяцев, после имплантации стентов, покрытых паклитакселем – не менее 6 месяцев. Однако в ряде недавних обсервационных исследований показано, что даже такие режимы терапии могут быть недостаточными для предотвращения поздних тромбозов.
Группа американских ученых из Сердечного Центра Дьюка (Duke Heart Center) провела обсервационное исследование на популяции больных, последовательно поступивших в Центр для первого чрескожного коронарного
вмешательства (ЧКВ) с использованием непокрытых металлических стентов (с 2001 г. по 31 июля 2005 г.) или покрытых стентов (с 1 апреля 2003 г. по 31 июля 2005 г.). Результаты опубликованы в сигнальном номере JAMA он-лайн 5 декабря 2006 г.
Методы и ход исследования.
Из исследования исключались пациенты с врожденными пороками сердца, умеренными и тяжелыми клапанными поражениями, ранее выполненными ЧКВ и коронарным шунтированием, значительным (? 75%) стенозом ствола левой коронарной артерии. Наблюдение закончилось 7 сентября 2006 г., таким образом составив не менее 12 месяцев для каждого участника исследования.
Анализу подвергались 2 основных события – смертность и нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), а также использование 2 препаратов – аспирина и клопидогреля. Клинические исходы утверждались центральным
комитетом в случае смерти, либо основывались на диагнозе лечащего врача в случае ИМ. Использование антиагрегантов определялось по опросу пациентов при контрольных визитах через 6, 12 и 24 месяца после ЧКВ. Верификация приверженности к антитромбоцитарной терапии не проводилась.
При наблюдении использовались 2 временные точки: 6-месячное использование клопидогреля (да – нет) и 12-месячное использование клопидогреля (да – нет). Пациенты, не перенесшие коронарных событий в течение первых
6 месяцев (смерти, ИМ и повторных реваскуляризаций), были разделены на 4 группы: 1 – покрытый стент с приемом клопидогреля, 2 – покрытый стент без приема клопидогреля, 3 – непокрытый стент с приемом клопидогреля, 4 – непокрытый стент без приема клопидогреля. Исходы у них были прослежены до 24 месяцев наблюдения. Сходный анализ проведен в 4 аналогичных группах у больных, не имевших коронарных событий в течение первых 12 месяцев после ЧКВ.
Результаты.
Из 4666 пациентов непокрытые металлические стенты имплантированы 3165 больным, покрытые внутрикоронарные протезы – 1501.
Через 6 месяцев без осложнений оставалось 3609 пациентов. Все 4 группы
были сопоставимы по возрасту, полу и расовой принадлежности, но с небольшими различиями по частоте диабета, сердечной недостаточности, ИМ в анамнезе, уровню дохода, частоте регулярного использования аспирина.
Многофакторный анализ (пропорциональная модель рисков по Коксу) показал,
что в течение последующих 2 лет больные с установленными покрытыми стентами при приеме клопидогреля (1 группа, n=637) имели значительно меньший риск клинических событий, чем пациенты с такими же стентами без приема клопидогреля (2 группа; n=579): соответственно 2% против 5,3% – для смерти (отношение риска [ОР] 2,43; р=0,03) и 3,1% против 7,2% – для комбинированной точки (ОР 1,93; р=0,02) при сопоставимой частоте ИМ
(1,3% против 2,6%; з=0,24). При сравнении обеих групп пациентов с непокрытыми стентами (3 группа; n=417 против 4 группы; n=1976), группы покрытых
стентов с клопидогрелем и непокрытых стентов с клопидогрелем (1 группы против 3 группы) различий по клиническим исходам не отмечено. Лишь при сопоставлении группы покрытых стентов с клопидогрелем с группой непокрытых стентов с клопидогрелем обнаружены статистически значимые различия в пользу 1 группы в отношении смертности (р=0,01) и комбинированной точки (р=0,02).
Через 12 месяцев после ЧКВ без осложнений оставались 2518 пациентов.
Участники всех 4 групп были сопоставимы по полу, возрасту, расе и социоэкономическому статусу. В многофакторном анализе больные 1 группы (n=252) опять имели меньший риск смертельного исхода и комбинированной точки («смерть+ИМ»), чем больные 2 группы (n=276): соответственно 0% против 3,5%
(р=0,004) и 0% против 4,5% (р<0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0% против 1,0%; р=0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3 (n=346) и 4 (n=1644) группами. Однако между группой покрытых стентов с клопидогрелем и группой непокрытых стентов с
клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0% против 3,3%; р=0,002) и комбинированного исхода (0% против 4,7%; р<0,001). Эффективность покрытых стентов с клопидогрелем в сравнении с непокрытыми стентами без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности – 0% против 2,7%; для ИМ – 0% против 0,9%; для точки «смерть+ИМ» – 0% против 3,6%; все р<0,001).
Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа.
Выводы.
Результаты данного обсервационного исследования наводят на мысль о том, что пациенты с имплантированным покрытым стентом, получающие длительную терапию клопидогрелем, имеют значительно лучший долгосрочный прогноз, чем
такие же пациенты без длительного приема препарата.
Весьма вероятно, полагают исследователи, что все больные с установленным покрытым стентом должны принимать клопидогрель не менее 12 месяцев после ЧКВ. В то же время непокрытые стенты могут быть более подходящим выбором для тех пациентов, которые не способны принимать клопидогрель столь длительное время.
Ученые утверждают, что необходимо срочное проведение рандомизированного контролируемого испытания для определения оптимальной продолжительности терапии клопидогрелем после ЧКВ с имплантацией покрытого стента. В таком
испытании авторы предлагают в течение 3 лет сравнить исходы 3 групп участников: с прекращением приема клопидогреля через 12, 24 и 36 месяцев, что потребует включения примерно 10 000 пациентов.
Источник.
Eisenstein E.L., Anstrom K.J., Kong D.F. et al. Clopidogrel Use and Long-term Clinical Outcomes After Drug-Eluting Stent Implantation. JAMA. 2007;297: (doi:10.1001/jama.297.2.joc60179). Published online December 5, 2006
Источник: medmir.com
|
Новости 
