ВСТУПЛЕНИЕ

Если бы жизнь животного организма была подведена под точные математические законы, то применение наших естественно научных сведений к индивидуальным случаям не встречало бы тогда никаких затруднений. Практический врач мог бы тогда с точностью механика определить представившиеся ему на том или на другом субъекте расстройства и, согласно с найденным, принять те или другие меры для исправления какого-нибудь недостатка. Но механизм и химизм животного организма до такой степени сложны, что, несмотря на все усилия человеческого ума, до сих пор еще не удалось подвести различные проявления жизни как здорового, так и больного организма под математические законы. Это обстоятельство, ставящее медицинские науки в ряд наук неточных, значительно затрудняет применение их к отдельным индивидуумам. Кто знаком с алгеброй, тот не затруднится при разрешении задачи уравнения с одним или большим количеством неизвестных; другое дело - разрешение задач практической медицины; можно быть знакомым и с физиологией, и с патологией, и со средствами, которыми мы пользуемся при лечении больного организма, - и все-таки, без умения приложить эти знания к отдельным индивидуумам, не быть в состоянии разрешить представившуюся задачу, если даже решение ее и не переходит за пределы возможного. Это умение применять естествоведение к отдельным случаям и составляет собственно искусство лечить, которое, следовательно, есть результат неточности медицинских наук. Понятно, что значение врачебного искусства будет уменьшаться по мере увеличения точности и положительности наших сведений. Каким громадным искусством должен был обладать врач старого времени., не знавший ни физиологии, ни патологической анатомии, не знакомый ни с химическими, ни с физическими способами исследования, для того чтобы приносить пользу своему ближнему. Только продолжительным опытом и особенными личными дарованиями достигали врачи старого времени выполнения своей трудной задачи. В настоящее время это умение прилагать теоретические сведения медицинских наук к отдельным индивидуумам уже не составляет искусства, недосягаемого для простого смертного, как в былое время. В большей или меньшей степени оно стало доступным для каждого, желающего посвятить себя служению ближнему. Однако ж и в наше время нужно иметь известную опытность, известный навык, чтобы уметь применить медицинские сведения к отдельным индивидуумам.

Каждый врач в течение своей практической деятельности вырабатывает себе это умение в различной степени, смотря по более или менее значительному материалу, по более или менее сознательной разработке и анализу случаев, представляющихся его наблюдению. При всем том это умение или врачебное искусство может передаваться преемственно, может быть унаследовано под руководством опытного врача, как это делается при клиническом преподавании медицины. Но неизбежное условие здесь для каждого желающего достигнуть умения прилагать теоретические медицинские сведения к данным индивидуумам, без тех мучительных затруднений, которые ожидают при постели больного начинающего, предоставленного своим силам, - это сознательное решение известного числа практических задач под руководством преподавателя.

Животный организм, находясь под влиянием внешних условий, представляет такие разнообразные проявления своей физиологической и патологической жизни, что не достанет никакой продолжительной деятельности одного врача, для того чтобы познакомиться со всеми разнообразными индивидуальностями. Это обстоятельство в особенности необходимо иметь в виду при клиническом преподавании, которое ограничено весьма незначительным сроком времени. Раз убедившись в том, что учащегося нельзя познакомить в течение клинического преподавания со всеми разнообразными индивидуальными проявлениями жизни больного организма, клиницист-преподаватель ставит себе первой задачей передать учащимся тот метод, руководясь которым, молодой практик был бы в состоянии впоследствии самостоятельно применять свои теоретические врачебные сведения к больным индивидуумам, которые ему встретятся на его практическом поприще.

Начинающему заниматься клинической медициной, после того как он ознакомился предварительно с естественными науками, с проявлениями жизни здорового и больного человека при различных условиях, равным образом с технической стороной различных способов исследования, предстоит под руководством преподавателя изучить искусство применять приобретенные им сведения к разрешению следующих практических вопросов, которые представляются ему с каждым больным, именно: в чем состоит индивидуальность данного больного и какие меры нужно принять для излечения или для облегчения патологических проявлений его жизни? Вопрос о предупреждении развития болезней принадлежит отдельной медицинской науке - гигиене.

Так как назначение лечения обусловливается тем или другим разрешением первого вопроса, то понятно, какое громадное значение должна иметь большая или меньшая точность определения представившейся индивидуальности. Возможно многостороннее и беспристрастное исследование больного, критическая оценка открытых этим исследованием фактов составляют главнейшие основания для того теоретического вывода, той гипотезы, которую мы обязаны построить по поводу каждого представившегося случая.

Эта гипотеза тем ближе будет к факту, чем больше было данных, на основании которых она построена, и чем научнее была их критическая оценка. Отсюда видно, что факты, полученные при исследовании больного, служат главнейшим основанием наших гипотез или нашего распознавания больного.

Собирание этих фактов можно начинать двояким способом: обыкновенно обращаются к больному с расспросом о его субъективных ощущениях, причем указание больного на то или другое патологическое явление служит путеводной нитью для дальнейших расспросов со стороны врача. Вслед за этими расспросами врач приступает к собиранию объективных фактов, т. е. явлений, представляющихся самому врачу при его исследовании больного. Здесь, следовательно, этому последнему способу врач предпосылает исследование субъективных явлений. Этот порядок исследования выгоден в том отношении, что требует меньше времени, в особенности если больной принадлежит к субъектам, привыкшим наблюдать себя и умеющим хорошо передавать свои патологические ощущения.

В течение моей преподавательской деятельности я успел, однако, убедиться в том, что для начинающих такого рода порядок исследования больного весьма затруднителен, ибо лишает практиканта спокойствия и беспристрастия, необходимых при исследовании объективным способом. Если бы наши объективные способы исследования представляли математическую точность, то, конечно, они не подчинялись бы в такой степени личности исследователя, как это случается при теперешнем состоянии практической медицины. Молодой практикант, услышав, например, от больного жалобы на кашель и одышку, часто находит при исследовании постукиванием и выслушиванием верхних частей грудной клетки притупление тона и изменение дыхательных шумов в таких случаях, где этими способами исследования не открывается никаких ненормальных явлений. Объективность наблюдателя особенно развивается тогда, когда практикант будет относиться к своему больному первоначально как к простому физическому телу, забывая на время, что это тело одарено способностью передавать свои ощущения, но не забывая, конечно, при этом, что он имеет дело с живым, чувствующим организмом. Мы поэтому начинаем исследование больного с собирания фактов при посредстве различных способов объективного исследования, куда принадлежат; общий осмотр всего тела больного, его скелета, мускулатуры, определение степени развития подкожножирного слоя, осмотр кожи, определение ее температуры, степени эластичности, осмотр подлежащих исследованию слизистых оболочек (слизистой оболочки глаз, полости рта, губ и пр.); далее определяются число и свойство дыхательных движений, затем исследуется состояние периферических артерий, число и свойство пульсовых волн, место видимого и ощутимого сердцевого толчка, степень его распространения и силы, количество и ритм сердечных сокращений; затем мы исследуем живот посредством ощупывания и потом приступаем к исследованию грудной и брюшной полости посредством постукивания и выслушивания; наконец, определяем количество и качество различных патологических и физиологических выделений.

Представив здесь перечень способов объективного исследования, мы не придаем существенного значения тому или другому порядку при исследовании этими способами; порядок этот в большинстве случаев обусловливается тем или другим состоянием больного, с которым мы знакомимся по мере исследования.

Собрав факты этими различными способами объективного исследования, мы приступаем к расспросу больного об его субъективных ощущениях, предлагая ему вопрос: на что он жалуется в данную минуту? Этот последний способ исследования чрезвычайно затруднителен для каждого начинающего, во-первых, потому, что многие болезненные ощущения сами по себе не представляют ясного, определенного характера, а во-вторых, чрезвычайно редко можно встретить людей, умеющих ясно передавать свои болезненные ощущения. Люди с недостаточно развитой способностью анализировать свои ощущения встречаются чрезвычайно часто; отсутствие этого анализа составляет почти постоянное явление у людей, мало развитых в умственном отношении, вся деятельность которых по преимуществу ограничивалась сокращением мышц. Могут, однако ж, встретиться субъекты и без этого умения анализировать свои ощущения, обладающие, впрочем, весьма развитыми умственными способностями. К этому последнему разряду относятся по преимуществу те люди, которым мало приходилось хворать и которые мало знакомы с различными болезненными ощущениями; с другой же стороны, нередко встречаются субъекты, передающие свои ощущения в преувеличенных размерах. К этому разряду людей относятся люди, много и долго хворавшие, люди с возбужденным чувствующим нервным аппаратом под влиянием той или другой причины, очень часто заключающейся в самом их организме.

Очевидно, что способность анализировать свои ощущения, завися от различного состояния периферических чувствующих аппаратов, различной степени проводимости центростремительных приводов и от центральных окончаний в черепном мозгу (одного - чувствующего, другого - сознающего или анализирующего), будет проявляться чрезвычайно различно, смотря по особенностям всех этих различных частей аппарата сознательных ощущений; при всем этом должно быть еще умение передавать эти ощущения. Понятно, что такая сложность этого акта служит причиной громадного затруднения, встречающегося врачу при исследовании субъективных ощущений больного: то периферический чувствующий аппарат притуплён, то возбудимость центральных аппаратов представляет или большую, или меньшую степень развития и т. д.

Можно найти весьма значительные анатомические расстройства в организме, без особенно резких ощущений со стороны больного, и, наоборот, весьма незначительные патологоанатоми-ческие изменения могут сопровождаться бесконечным рядом различного рода жалоб. Но, предпослав исследование объективных явлений субъективным, начинающий практикант будет в состоянии дать истинное значение жалобам больного с возвышенной чувствительностью нервных аппаратов, не рискуя проглядеть важные патологические изменения у субъектов мало жалующихся. Кроме этого, предварительное исследование объективных явлений дает возможность руководить больного в передаче его ощущений.

Первые вопросы должны относиться к главнейшим патологическим явлениям, наблюдаемым у больного в данное время; затем мы пополняем все предшествовавшее исследование расспросами о состоянии различных физиологических отправлений, причем держимся известного порядка. Органы и отправления, о состоянии которых мы расспрашиваем больного, могут быть поставлены в следующем порядке: органы пищеварения, кровообращения, дыхания, мочеотделения, отделения пота, слюны и пр., движение, чувствительность, органы чувств, сон, половые органы; затем знакомимся с образом жизни больного, с его положением в обществе и, наконец, определив его настоящее состояние (status praesens), предлагаем больному вопросы относительно его прошлого, причем главнейшее внимание должно быть обращено на время появления припадков основного страдания. Собрав, таким образом, все факты, представляющиеся в данном случае, как физиологические, так и патологические, мы приступаем к составлению теории данного случая. Теория эта должна вытекать из критического разбора всех найденных фактов. Чем шире и многостороннее образование врача, тем вернее будет критика фактов и тем вернее, конечно, будет гипотеза - результат критического разбора всего найденного. Эта-то гипотеза и составляет, как мы сказали выше, распознавание (diagnosis) болезни исследуемого индивидуума. Теория наша будет при этом заключать в себе определение причины различных патологических состояний и предсказаний дальнейшего течения и исхода болезни.

На основании вывода, сделанного из всего найденного при исследовании, определяются показания к лечению и содержанию больного, и затем мы приступаем к наблюдению хода болезни и дальнейшему лечению больного; при этом или подтверждается, или опровергается составленная нами теория об индивидуальном случае. Но не нужно забывать, что окончательное подтверждение этой теории является только в тех несчастных случаях, где усилия нашего лечения остаются тщетными; только посмертное анатомическое исследование субъекта опровергает составленную нами гипотезу или дает ей значение факта. Только при посредстве такого контроля своих гипотез может развиваться истинный практический врач. Никакого громадного материала нехватит для правильного развития умения прилагать свои врачебные сведения с гуманной целью к отдельным индивидуумам, если врач не будет иметь возможности по временам проверять свои гипотезы на анатомическом столе.

Все высказанное нами относительно исследования, разбора открываемых посредством его фактов и вывода, на основании которого назначается лечение, в высшей степени разнообразится в каждом представившемся случае, и только сознательным решением целого ряда практических задач достигается возможность выполнять гуманную цель медицинских наук. Упражнение в решении этих задач и составляет клиническое преподавание.

В учебниках и монографиях по отделам частной патологии и терапии мы можем почерпнуть прекрасные сведения относительно проявлений патологической жизни человека вообще, относительно того или другого способа лечения той или другой болезни; но, к сожалению, способ применения этих знаний к отдельным индивидуумам оставляется на произвол каждого; всякий вырабатывает свой собственный метод и применяет свои знания, как ему удобнее, но не легко дается это применение их к индивидуальным случаям, и каждый из нас проходит через целый ряд мучительных сомнений и ошибок, прежде чем достигнет умения правильно применять с гуманной целью свои теоретические врачебные сведения, со спокойной совестью, без последующих нравственных пыток.

Желая хотя сколько-нибудь облегчить первые шаги начинающего самостоятельную практику, сколько-нибудь уменьшить неизбежные его мучения и вместе с этим передать то, что я успел выработать в течение моей 7-летней преподавательской клинической деятельности, я предпринял попытку написать курс клиники внутренних болезней, первый выпуск которого и. содержит разбор одного больного.

Меня могут упрекнуть в том, что я весь выпуск посвятил разбору только одного случая, а не представил нескольких историй больных с аналогичными патологическими состояниями; но цель этого издания - не увеличение казуистического материала, а желание сообщить моим товарищам по призванию приемы исследования и мышления, выработанные мной путем долгих клинических и анатомо-патологических наблюдений, результаты которых невольно прилагаются к каждому встретившемуся новому случаю.
Время появления и содержание последующих выпусков будут определяться материалом и другими условиями, от меня не зависящими.

Сергей Боткин