Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| Фракция изгнания
Фракция изгнания работа серда показатель насосная функция мера ударной работы сердца левый желудочек большой круг деятельность сердца кровообращение регургитация вечный двигатель машина энергия Диссипативные структуры механика клапанного аппарата эндокардо эпикарда перикардом вязкоупругие свойства кардиомиоцитов актомиозиновые нити цитоскелет жидкая фаза волоконный остов структуры обеспечения кардиомиоцитов интрамиокардиальных сосудов нервных волокон допплеровский метод кровь периферическим сосудистым сопротивлением артериальным давлением жесткостью стенок аорты, вязкостью крови давление-объем
3.6 Фракция изгнания и работа серда
Работа - очень важный показатель. Многие связывают ее с насосной функцией сердца [3, 6, 27, 34]. Эффективный критерий ударной насосной функции, полагают, - фракция изгнания левого желудочка. Получается, она же, - критерий,
некоторая мера ударной работы сердца.
Действительно, левый желудочек, - последний форпост на пути в большой круг. Его работой интегрируется вся деятельность сердца по обеспечению кровообращения в большом круге.
- Это так? Фракция изгнания левого желудочка действительно мера ударной работы сердца?
- И так, и не так. Разберем по порядку.
Во-первых, сердце обеспечивает кровообращение по двум кругам - малому и большому. Работа, получается, - это, по крайней мере, в сумме две работы. Более естественно в терминах фракции изгнания левого желудочка говорить
об ударной работе, все-таки, левого сердца. Левых предсердия и желудочка, как единой системы. Фракция изгнания левого желудочка состоит из двух частей - фракции изгнания в аорту (большой круг) и фракции изгнания в левое предсердие (фракции регургитации).
Ее еще называют общей фракцией изгнания. Если отдельно не измеряются одна и другая части фракции, оценивается работа по изгнанию крови из желудочка, но не работа по обеспечению кровообращения в большом круге.
Во вторых, сердце не вечный двигатель. Это, конечно, очень эффективная "машина". Даже в болезни! Но большая часть работы идет "в трубу" (потеря, рассеивание, диссипация произведенной сократительным миокардом энергии).
Работа выполняется (энергия теряется, рассеивается, диссипирует) не только на изгнание крови, но преодоление сил внутреннего трения в самом сердце (или левом желудочке, если концентрируем внимание на его фракции изгнания). Диссипативных структур много -
механика клапанного аппарата, взаимодействие крови с эндокардом, эпикарда с перикардом, др. Самая большая составляющая - вязкоупругие свойства кардиомиоцитов (актомиозиновые нити в их мостиковом соединении, цитоскелет, жидкая фаза) и опорнотрофического остова (волоконный
остов, другие структуры обеспечения кардиомиоцитов, до интрамиокардиальных сосудов и нервных волокон) [4, 19]. Если фракцию изгнания по частям измерить можно, например, допплеровским методом, и таким образом оценить работу по изгнанию крови в аорту, с работой по преодолению сил внутреннего трения дела обстоят труднее.
В третьих, из фракции изгнания нельзя извлечь информацию, насколько легко кровь выбрасывается, например, в большой круг. Потери на этот процесс (работа) определяются периферическим сосудистым сопротивлением, артериальным давлением, жесткостью стенок аорты, вязкостью крови, др. факторами.
В свете анализируемых явлений естественно говорить о полезной работе левого сердца и о работе вообще, или, другими словами, о к.п.д. левого сердца. Фракция изгнания левого желудочка в аорту тогда, получается, есть
некоторая мера полезной работы левого сердца. В физиологических условиях, когда регургитацией в левое предсердие (ограниченный объем крови на ограниченном временном промежутке - начальная часть систолы) можно пренебречь, фракция изгнания, можно допустить, отражает фракцию
выброса в аорту и выступает некоторой мерой полезной ударной работы. Тяжелая митральная регургитация, однако, и эти свойства фракция изгнания утрачивает. Она теперь мера ударной работы по изгнания крови из левого желудочка. Но не более. Распорядиться нею трудно.
Во фракции изгнания не увидеть затрачиваемую на вязкоупругие свойства левого сердца работу, не оценить его эффективность как насоса. Когда речь о здоровом сердце, казалось, нет проблем. Анатомические свойства левого сердца не изменены. И очень хочется, допускается, вернее, что работа на преодоление сил, связанных с вязкоупругими свойствами, одна и
та же. На деле все существенно сложнее. При разном диастолическом расслаблении (разные функциональные условия) сохраняется разное число актомиозиновых мостиков и, получается, вязкоупругие свойства кардиомиоцитов оказываются неодинаковыми.
Одновременно с этим по-разному растягивается волоконный каркас опорнотрофического остова и накапливается разная по величине энергия деформаций, что таже естественным образом отражается на эффективности биомеханики левого желудочка. Диссипация энерегии, затрачиваемая работа, соответственно, тоже. При патологических состояниях наблюдаемые даже простейшие количественные изменения строения сердца,
гипертрофия кардиомиоцитов, например, влекут многосторонние биомеханические последствия как в отошении этих изменений, так и обусловленных ими функциональных последствий на самых разных уровнях, от механобиохимического сопряжения до сердца как целостного органа.
Патологические состояния, однако, - значительно более серьезные изменения строения и функций сердца. Большинство их с исходом в сердечную недостаточность имеют системные, локальные, локальносистемные изменения объема и структуры опорнотрофического остова, его
пространственной архитектоники, кардиомиоцитов, что должно интерпретироваться как рост массы диссипативных структур с последствиями падения к.п.д. [2, 9, 32, 35]. Какая часть ударной работы затрачивается на данную фракцию изгнания? Как изменится она при планируемом вмешательствами
изменении фракции изгнания? Овчина стоит выделки? Получается, фракцию изгнания надо пропускать через призму тонкого строения и биомеханики камер сердца.
Точно так же нельзя не учитывать взаимодействие сердца с системной гемодинамикой, что, однако, более очевидно, и специального пояснения примерами не требует.
На рис. 3.6.1 представлены две фазовые петли "давление-объем" крови в левом желудочке при одинаковых конечнодиастолическом и конечносистолическом объемах, фракции изгнания, но разных максимальном
давлении в систолу.
Рис. 3.6.1 Две фазовые петли
"давление-объем" крови в левом желудочке при одинаковых конечнодиастолическом и конечносистолическом объемах, фракции изгнания, но разных максимальном давлении в систолу. Правый и левый вертикальные отрезки петель отвечают фазам изоволюмических расслабления диастолы и сокращения систолы,
нижний - остальным фазам диастолы и верхний - систолы. Положение и изменения нижнего отрезка - уровень и изменения конечнодистолического давления в дистолу, верхнего - давления изгнания в систолу. Расстояние между вертикальными отрезками - ударный объем левого желудочка.
Высота петель - развиваемое давление - определяется инотропией сердца. Площади, ограниченные петлями - биомеханическая работа по изгнанию крови из желудочка. Два петли - две инотропии, две работы. Доступны фракции изгнания?
Площади, ограниченные петлями - биомеханическая на уровне сердца как органа работа по изгнанию крови из желудочка. Два петли - две работы. Доступны фракции изгнания?
Завершая анализ фракции изгнания с позиций работы, полезно навязать следующие узелки:
- фракция изгнания связана с работой с точностью до того, что есть ее результатом;
- не работа должна рассматриваться в терминах фракции изгнания,
но фракция изгнания в терминах работы;
- фракцию изгнания следует оценивать с точки зрения полезной (на изгнание крови в большой круг) и общей работы, желательно к.п.д.;
- работа и к.п.д. определяются общей фракцией изгнания, включающей
фракции в большой круг и регургитации, энергетикой и биомеханикой мышечного сокращения, потерями энергии сокращения на преодоление вязкоупругих свойств сократительного миокарда, биомеханику клапанного аппарата, взаимодействие крови с эндокардом, эндокарда
с перикардом, большим кругом, др.;
- необходимо соотносить фракцию изгнания если не с к.п.д. сердца, то, по крайней мере, со свойствами определяющих его структур и функций;
- при планировании вмешательств во фракцию изгнания необходимо учитывать, каким образом они повлияют на к.п.д. левого сердца и каким образом эти влияния скажутся на кровообращении и здоровье пациента;
- из двух гемодинамически одинаково эффективных фракций изгнания лучше та, при которой к.п.д. больше;
оптимизация фракции изгнания по эффективности работы - важная тактическая задача ведения пациента, и не только с сердечной дисфункцией.
|
|
Новости 
