Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| Общая патология человека Давыдовский Предисловие
Общая патология человека Давыдовский Предисловие
ПРЕДИСЛОВИЕ
Работая над настоящей книгой, автор, патологоанатом по специальности, преследовал несколько целей. Во-первых, как педагог он считал, что пора противопоставить тенденции современной медицины к децентрализации, т.е. к рассредоточиванию на множество отдельных
специальностей, попытку создания теоретических основ, уделив особое внимание общим закономерностям, лежащим в основе патологических процессов. Во-вторых, в процессе изучения частных патологических процессов и болезней автор пришел к выводу, что все они
- не что иное, как частные проявления общих, а именно биологических, закономерностей и что патология, как и физиология, неотделима от биологии; будучи неотъемлемой частью последней, она может пролить свет на многие принципиальные вопросы жизни.
Таким образом, изучение человека как социальной личности не должно заслонять изучение биологии организма homo sapiens и его специфической экологии.
Наука о человеке должна начинаться с изучения его как представителя животного царства, т.е. как организма, и развиваться в направлении изучения его как социальной личности. Медицина - это действительно наука о человеке, здоровом и больном, это отрасль естествознания, новая антропология, где биологическое и социологическое слились в единстве и одно без другого непознаваемо.
Однако все это - скорее обрисовавшаяся тенденция, а пока медицинская мысль вращается в кругу ее "классических", основ с привычным для нее эмпиризмом и практическими установками. А.И. Полунин (1820-1888) писал: "Медицина есть применение (разрядка наша. - И.Д.)
всех естественных наук к известной цели - к сохранению здоровья живых лиц и в особенности человека". Или читаем у Littre (1801-1881): "Для медицины и сейчас остается самым важным практический результат, а не научная правда". То же у Troussean:
"Медицина - это искусство лечить и только". О том, что медицинской мысли угрожает опасность потонуть в частностях, потеряться в деталях, о том, что пора на основе накопленных фактов искать новые понятия, новые обобщающие теории и идеи, много писалось на протяжении всей первой половины XX века.
Исторически дело сложилось действительно так, что вслед за ликвидацией натурфилософского направления в естествознании и в медицине, вслед за войной философских "систем" и фанатическими схоластическими спорами,
объяснявшимися отсутствием достаточного количества фактов, наступила эпоха бурного накопления подлинно научных фактов, основанных на новых технических приемах, т.е. методах исследования. Эти методы - морфологические, экспериментально-физиологические, биохимические,
иммунологические, клинические и т.д. - открывали совершенно новые области знания. Новые факты хлынули широким потоком; умозрительные методы познания, схоластические и онтологические концепции с надуманными представлениями о различных "сущностях" уступили место трезвому "господину факту".
Позитивизм и прагматизм, здравый смысл, польза, факты стали к середине XIX века доминирующими в сознании исследователей. "В естественных науках все дело в фактах"; "Для естествоиспытателя нет ничего хуже как иметь мировоззрение",- писал Д.И. Писарев.
С ним перекликался знаменитый терапевт Г.А. Захарьин (1829- 1897), рекомендовавший врачам вообще не вдаваться в теории и гипотезы. Однако в тот же период (А.А. Остроумов, 1844-1908) и даже много раньше, еще в период расцвета натурфилософских идей (И.Е. Дядьковский, 1784-1841),
ученые-врачи требовали не только глубокого философского обоснования теоретических положений медицины, но и всячески развивали на ее основе общебиологические принципы.
Как третировались эти принципы еще совсем недавно, следует из высказываний Ricker (1924), что жизнь как понятие вообще не предмет физиологии и последняя изучает не жизнь, а лишь процессы, которые требуют естественнонаучного объяснения, но отнюдь не биологической интерпретации, приравниваемой Ricker к натурфилософии.
Очевидно, что без фактов нет науки - они "воздух ученого" (И.П. Павлов). Однако столь же очевидно, что "если нет в голове идеи, то и не видишь фактов" (И.П. Павлов). А.И. Герцен писал: "Факты - это только скопление однородного материала,
а не живой рост (науки), как бы сумма частей ни была полна". Факты без мысли - это иероглифы без разгадки (Н.П. Вагнер, 1854), это удел "не рассуждающих поденщиков" (Геккель, Мировые загадки, 1899), т.е. специалистов, которые, не имея никакого мировоззрения,
легко "бросаются в объятия той или иной веры", а вера - это и есть в конечном итоге "убежище незнания" (Gl. Bernard, 1813-1878). Эта вера воспитывает "химерические односторонние построения" (Bier, 1861-1949), отсутствие обобщающих идей как естественный продукт нигилизма в области общих вопросов естествознания и философии. "Наука состоит в отыскании общего",- учил Д.И. Менделеев (1834-1907).
"Лучше, - писал он, - держаться гипотезы, которая может оказаться со временем неверной, чем никакой" (Научный архив, т. 1, стр. 618; Основы химии, стр. 81).
Преклонение перед фактами приводило исследователей к смешению типического с несущественным, а сами факты превращались в аморфные "материалы", которые не помогли открытию основных законов жизни и из которых не извлекался смысл,
т.е. подлинное знание. Это знание ограничивалось поверхностью вещей.
Именно стихийное нагромождение фактов и деталей, богатейшая исследовательская техника современности,
обеспечивающая их накопление, особенно в области физиологического эксперимента, уводили и уводят исследовательскую мысль от общих вопросов физиологии, патологии и медицины, делая многих исследователей рабами фактов и порождая тем самым упадок общих концепций широкого плана.
Надо владеть фактами, а не быть их рабами,- так учил Д.И. Менделеев, лично показавший значение этого положения в истории научных открытий. Прискорбно само по себе, что "биология, почти во всех своих частях возникшая на почве медицины" (К.А. Тимирязев, 1843-1920), оказалась всего лишь частной дисциплиной в преподавании медицины, к тому же органически с последней не связанной.
Автор не может утверждать, что биологический аспект в понимании медицинских проблем пользуется популярностью. Даже университетское преподавание биологии не включает в свои программы вопросов патологии, в частности сравнительной патологии,
как будто болезни и патологические процессы не "следуют тем же законам эволюции, как сам человек и высшие животные" (И.И. Мечников).
Когда-то медицина была средоточием наук вообще; в недрах ее зародились и окрепли физиология, биохимия.
Между тем медицина даже не значится в числе университетских наук, и ее теоретические основы никак не укреплены организационно с общим естествознанием, представленным отделением биологии Академии наук. Ошибкой является положение, согласно которому изучение окружающего человека мира ведется не только предпочтительно, но и изолированно от изучения самого человека как организма и как вида.
Очевидно, что изучение организма здорового и больного человека обещает обогатить не только медицину, т.е. практику здравоохранения, но и те отрасли знания, которые тесно с ней соприкасаются, т.е. биологию, физиологию, биохимию.
На протяжении тысячелетий медицина служила человечеству практически. Она заслуживает того, чтобы в ее организации и преподавании произошли сдвиги, которые позволили бы поднять эту науку на уровень тех задач и знаний, с высоты которых можно было бы познать сущность болезней, обременяющих современного человека, уже атакующего космос.
Призвание человека - "побеждать природу"; но это можно осуществлять "только повинуясь ей" (Bacon), т.е. хорошо зная ее законы, не зависимые от воли людей.
Целям изучения биологических аспектов медицинских проблем и самой сущности болезней человека служит прежде всего общая патология как суверенная теоретическая дисциплина, впитавшая в себя все частные факты, добытые медициной, и к тому же органически связанная с проблемами биологии и естествознания.
Л.А. Тарасевич (1919) писал, что патология - "естественное завершение медицинского образования"... "как бы философия медицины"... "объединение разрозненных знаний и фактов в одно стройное целое и к установке связи между этим целым и общей биологией, к установке единого и цельного биологического мировоззрения".
Основные закономерности, характеризующие патологию человека, присущи всем высшим млекопитающим.
Следовательно, это общебиологические закономерности, и поэтому всякое "идеалистическое возвеличивание человека над другими животными" мы вправе "презирать" (Ф. Энгельс). Однако из этого положения не следует, что и дальше в изучении этих закономерностей мы должны опираться больше всего на экспериментальных животных, что человек не может быть объектом целеустремленного изучения с
общепатологических и биологических позиций. Наоборот, общая патология как медико-биологическая дисциплина должна опираться прежде всего на патологию человека как существа, стоящего на высоте эволюции и преломившего в себе всю сложность отношений животного мира с внешней средой, в том числе и факторы сравнительной патологии.
Социальный фактор своеобразно и специфически расцвечивает многие стороны патологии человека: ведь человек является не просто "воспринимателем", а "деятелем" (И. М. Сеченов); эта
деятельность, внося существенные особенности в экологию человека, тем самым придает совершенно новые черты его образу жизни, его физиологии, психологии, а следовательно, патологии и нозологии.
Именно в человеке мы познаем многообразие природы, "технику природы" (Schiller, 1794).
Поскольку человек должен являться важнейшим в медицине объектом изучения и поскольку среди теоретических дисциплин, непосредственно изучающих человека, важнейшей является патологическая анатомия, постольку и основой общей патологии
человека должна быть именно эта дисциплина. В то же время общую патологию нельзя рассматривать как "общую часть" патологической анатомии, как это было принято во второй половине XIX века. Это положение В.А. Манассеин обозначил как "несчастное направление", "несчастное" уже потому,
что господствующими установками патологоанатомов и вообще морфологов того времени была триада: называть, классифицировать и описывать явления и меньше всего рассуждать. "Называть, описывать и классифицировать - это основа и цель науки" (Cuvier, 1769-1832).
Морфология описывает, физиология объясняет - таков смысл несколько устаревших высказываний К.А. Тимирязева. Когда-то, действительно, "патологическая анатомия" (или "анатомическая патология") третировалась "как мертвая" анатомия (Гарвей, 1578-1657; Шарко, 1825-1893). Сейчас это "патология", т.е. наука широкого плана, где безраздельно слились структура и функция, патология и норма.
"Основным объектом изучения анатомии должен быть живой человек", - писал П.Ф. Лесгафт (1837-1909). И патологоанатом ныне изучает не просто морфологические изменения при тех или иных болезнях
(т.е. "патологическую морфологию"), а саму болезнь в ее динамике. Экспериментальная патология и нозология, т.е. экспериментальное воспроизведение моделей болезней, помогают ему в таком изучении.
Вся морфология (эволюционная, нормальная, патологическая, экспериментальная) уже давно вышла за пределы определения, данного Cuvier, и является функциональной, т.е. "объясняющей" и "рассуждающей".
Случилось, как и предсказывал В.В. Подвысоцкий (1905), что общая патология, "молодая, незаконченная наука", "не имеющая вполне определенных рамок", "все время пребывающая в движении, метаморфозе и совершенствовании", вышла на широкую дорогу,
где морфологические, клинические, физиологические, биохимические, микробиологические и прочие методы исследования объединились для решения общей задачи.
В биологии это происходит не впервые. Еще в 1845 г. К.Ф. Рулье писал: "Ныне более нежели когда-либо, сроднились науки; они с полным доверием могут подать друг другу руку; они исследуют одну истину в различных ее сферах".
Сейчас это не просто констатация одного из важных факторов из истории биологии, но и сегодняшний день: физика, химия,
электрофизиология, электронная микроскопия, радиография, цитогистохимия, иммунохимия, математика и т.д. действительно "подали друг другу руку", а самая точность исследования приближается к шутливому пророчеству члена петербургской Академии наук Лихтенберга (умер в 1799 г.): "При полном совершенстве наблюдений действие песчинки, брошенной в Южный океан, должно быть
заметно на берегах Балтики".
Особенно большое значение приобрела химия (биоцитогистохимия), ставшая фактически гегемоном в изучении начальных и наиболее интимных сторон физиологических и патологических процессов. Впрочем, об этом писали еще в прошлом веке А.И. Герцен. Современный морфолог может идентифицировать до 60 ферментов из 700 известных (Реагсе, 1964).
Патолого-анатомические (а следовательно, и клинические) материалы и потому еще должны лежать в основе общей патологии, что всякий активный процесс познания начинается всегда со знакомства с реальным материальным субстратом, т.е. требуется получить ответ на вопрос: "что такое?" Это всегда первый вопрос как у человека, так и у животного, возникающий в порядке ориентировочно-
исследовательского рефлекса (И.П. Павлов). Ответ на этот вопрос включает название предмета или процесса, определение общих его свойств и классификацию, т.е. место в природе.
Этот первый исследовательский этап в сложном процессе познания ["морфологическая потребность" Эрнста (Ernst, 1925)] не может быть обойден; его миновать можно разве лишь искусственно и предвзято, но всегда с большой опасностью скатиться в тот "функционализм" и "динамизм", который в далеком прошлом был представлен в учении Парацельса о нематериальности болезни,
у Гельмонтра (XVII век) в "динамическом принципе", установленном богом ("археем") или в какой-то особой "образовательной", "созидательной", "жизненной силе".
Позднее эту "силу" заменила деятельность нервной системы в представлениях Cullen, Ne la Mettrie, Brown (XVIII век) со свойствами всеобъемлющего, как бы деспотического фактора.
Еще позднее мы встречаемся с "энергетизмом" Оствальда, Рубнера.
Вся органическая жизнь проявляется в определенных биологических (морфологических, физических и химических)
структурах, и стремление к формированию таких структур - одна из закономерностей в природе. В то же время формы вообще, т.е. абстрактной формы, не существует; существует лишь конкретная форма конкретного содержания, и каждая форма типична лишь для определенного содержания. Другими словами, содержание всегда оформлено, а форма всегда содержательна. Только преломленное в форме, материальное становится реальным
(Аристотель).
Неправомерно поэтому в изучении содержания, т.е. функциональной стороны явления, видеть особый, отдельный этап (или акт) познания. Изучение функциональной стороны явления требует, разумеется, особых методов (клинических, радиологических, биохимических и т.д.);
однако общий процесс познания не допускает разрыва между морфологическим (органическим) и функциональным (динамическим), если учесть, что динамична не только функция, но и форма и не только форма (как внешность), но и внутренняя структура, придающая явлениям внутреннюю определенность, т.е. качество действия.
Мы говорим о самодвижении и саморазвитии процесса как основной закономерности жизни. Однако это относится и к материи, которая "самопростирается", т.е. сама формирует свое пространство; последнее всегда является поэтому особенным у различных форм материи, т.е. индивидуально неповторимым.
"Реальное пространство природы" (В.И. Вернадский), т.е. форму, имеют не только индивидуумы, клетки, но и молекулы; именно пространственное строение (структура) последних определяет их химические, а следовательно, и функциональные возможности.
Закономерности микроструктур находятся в глубокой связи с закономерностями макроструктур.
В каждой клетке мы имеем закономерное пространственное, т.е. морфологическое, разобщение основных биохимических процессов. В клеточном ядре сосредоточены процессы нуклеинового обмена, в пластидах - процессы фотосинтеза, в микросомах - синтез белка; в бесструктурной части цитоплазмы происходит распад углеводов. Современная гистология позволяет открыть в тканях
специфические белки; ауторадиография позволяет изучить обменные реакции, образование гормонов и секреторные процессы в тех или иных морфологических образованиях. Этот же и другие методы дают возможность изучать скорость обновления аминокислот, состав нуклеиновых кислот,
белков и т.д. и, что особенно важно, изучать "без нарушения целостности функционирующей живой ткани, без остановки жизненных явлений и вмешательства в их естественный ход" (А.Н. Несмеянов, 1958).
Современные морфологические методы исследования неуклонно эволюционируют в направлении выяснения функциональной стороны явлений. Гистология - гистофизиология - гистохимия; иммунология - иммунохимия - иммуноморфология -
таков естественный ход развития знаний, 100 лет назад предугаданный эволюционной теорией, непосредственно вышедшей из недр морфологии. Все труднее и труднее становится определить, где кончается изучение формы и где начинается исследование содержания, т.е. где кончается морфология и где начинается физиология. Да и нужны ли поиски границ между ними?
Единство структуры и функции подразумевает их принципиальную неделимость. Оно же исключает возможность говорить о каких-то чисто функциональных заболеваниях или ограничиваться внешними аналогиями, указывая, например, на формальное соответствие таких-то морфологических структур таким-то функциям или их расстройствам.
Исследования, направленные на выяснение того, что при таком-то заболевании наблюдаются такие-то морфологические изменения, теперь уже не могут нас удовлетворить, так как они не определяют характера и содержания связей формы и функции; в то же время они ложно утверждают их параллельность, а следовательно, и принципиальную обособленность.
Форма есть закономерное и необходимое выражение функции. Если функция образует форму, то и форма образует данную функцию, стабилизирует и наследственно ее закрепляет. Это делает форму относительно устойчивой, как бы консервативной, но в этом же проявляется одна из закономерностей природы; постоянство формы отвечает постоянству внутренней среды
даже при относительно высокой ее лабильности.
Сохранение данной формы как фактора, обеспечивающего нормальные константы жизни, т.е. как фактора биологически целесообразного, обнаруживается и на конечном этапе важнейших реактивных процессов, так или иначе колеблющих все "подвижные устройства" организма (воспаление, регенерация). Общей тенденцией этих процессов является сохранение прежней формы.
Большое значение патолого-анатомических наблюдений для общей патологии заключается в том, что их количество, разнообразие, живая связь с физиологией и клиникой выгодно отличаются от наблюдений физиолога-экспериментатора. Преимущество патолога перед физиологом заключается в том, что процессы и явления патолог наблюдает непосредственно на человеке
и без предвзятого мнения; перед ним не встает роковой вопрос о том, можно ли перенести данные эксперимента на человека. Между тем именно здесь физиологи часто проявляют нетерпеливость, поспешность, пристрастие, допускают подчас "некритическое аналогизирование функций организма человека и животных" (Д.А. Бирюков, 1960).
Экспериментальная физиология и патология, как и экспериментальная морфология, дали медицине, теоретической и практической, огромное количество фактов, адекватных патологии человека; общая патология плодотворно использует эти факты.
Но известно, что такое использование далеко не всегда возможно и этому мешает не только подчас крайняя искусственность эксперимента (например, отмораживание коленных суставов у собаки для получения ревматизма, введение животному в турецкое
седло стеклянного шарика для доказательства "стандартных дистрофий", введение в кишечник сотен миллиардов дизентерийных бацилл для получения дизентерии и т. п.); пожалуй, самым трудным с точки зрения общего патолога является выбор из несметного количества фактов, добытых с помощью эксперимента, именно тех, которые оплодотворяют теоретическую мысль и надежно освещают путь к истине.
Ведь "научную и практическую ценность представляют не те патологические отклонения от нормы, которые могут вообще существовать, а только те, которые действительно встречаются (В.В. Воронин, 1947). Разумеется, ни при каких условиях человек не может случайно проглотить сотни миллиардов дизентерийных бацилл, так же как и стеклянный
шарик никогда не окажется в турецком седле.
Особенную ценность представляют данные экспериментов, идея которых навеяна практической жизнью, т.е. рождена в процессе совместной работы патолога или физиолога и врача. Гениальное учение И.П. Павлова возникло именно таким путем, т.е. в творческом контакте с врачом - С.П. Боткиным. Клиника должна быть исходным пунктом медицины как науки.
Так думали великие физиологи (И.П. Павлов, Cl. Bernard), так мыслили и знаменитые врачи далекого прошлого: "Медицина возникла не после теоретического обоснования, но теория была найдена после возникновения практической медицины" (Цельсий).
Для успеха эксперимента очень важно не только иметь исходную идею - столь же важно, чтобы эта идея рождалась из практики, будет ли это диспансерное наблюдение, больничная койка или секционный стол. Особенно важно, чтобы исходная идея, давая простор эксперименту,
постоянно контролировалась получаемыми экспериментальными фактами; не менее важно не приноравливать факты к идее, чтобы сама идея не превращалась в идола. К сожалению, и в наше время "камнем преткновения в экспериментальном методе" является "главным образом увлечение ума, которое уводит экспериментатора за пределы того, что он видит" (С1. Bernard).
Увлечение экспериментом подчас действительно дает "ложные приметы" или выглядит как "шутка с природой".
В предлагаемой книге автор представляет все главы общей патологической анатомии так, как он излагал их студентам на протяжении предшествовавших 30 лет. Если эта книга в какой-то мере будет содействовать расширению кругозора студентов и врачей,
автор будет считать свою задачу выполненной. Автор не преследовал задачи "связать все концы с концами", как это, к сожалению, свойственно всем "уникальным", т.е. стандартным, руководствам. В то же время автор не скрывал своих собственных взглядов на вещи.
Главной задачей его было показать значение общей патологии для образования врача и для воспитания его мышления, памятуя, что частности забываются, но "план науки, организация ее частей останется навсегда" (К.Ф. Рулье, 1845).
|
|
Новости 
