Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| I. Обмен веществ
Обмен веществ
ОБРАЗОВАНИЕ КАМНЕЙ
Образование свободных сростков в виде камней (конкрементов) - частое явление в патологии.
Камни имеют различную величину, форму, физическую структуру, химический состав в зависимости от их месторасположения и физиологических механизмов, лежащих в основе их образования.
Камни могут быть огромных размеров (1 кг и больше) и могут быть микролитами, видимыми лишь с помощью микроскопа. Количество камней также бывает различным (солитарные или одиночные камни, множественные камни наподобие песка). Форма крупных камней зависит от их местонахождения.
Они часто повторяют контуры того вместилища, где располагаются. В желчном, мочевом пузыре они принимают форму круглую или яйцевидную, в выводных протоках форму цилиндра. В почечных лоханках камни выглядят отростчатыми, наподобие слепков, повторяющих прихотливые контуры их вместилища.
Если камней много и лежат они, тесно прилегая друг к другу, то форма их бывает не округлой, а фасетированной, с многочисленными гранями и площадками по линиям соприкосновения. Форма камней может быть и совершенно неправильной, что имеет известное клиническое значение, особенно если поверхность камня шероховатая, а сам он очень плотный.
При распиле или разрезе удается обнаружить физическую структуру камня, его плотность. Камни могут быть большой твердости, напоминая гранит, и менее твердыми, консистенции мела или слежавшегося песка.
Нередко само название "камень" является условным, поскольку это лишь уплотненный, сильно обезвоженный органический субстрат; таковы в большинстве каловые камни, камни, состоящие из желчных пигментов, а также "камни" белковые, иногда множественные и массивные, залегающие в почечных лоханках.
Слоистая структура камня достаточно характерна для коллоидов; она же свидетельствует о ритмах роста камня; радиально расположенные полосы характерны для кристаллоидов.
По физическим свойствам камня (слоистость, радиальная исчерченность, цвет, консистенция) можно приблизительно судить и о его химическом составе; к тому же нам известны химические элементы, входящие в состав физиологических секретов соответствующих органов.
В системе органов мочеотделения,
в почечных канальцах, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре наблюдаются камни уратовые (из мочекислых солей), щавелевокислые, фосфорнокислые, а также камни смешанные, поскольку,
например, на образовавшиеся в условиях кислой реакции уратовые или оксалатовые камни коричневато-бурого цвета при изменении реакции мочи на щелочную наслаиваются- белые пласты из фосфатов.
В мочевыводящих путях изредка встречаются камни из углекислой извести, а также цистиновые, связанные с особыми нарушениями белкового обмена. О клинике мочекаменной болезни см.: Э.П. Гимпельсон (1956), Г.С. Гребенщиков (1951), Higgins (1949).
Камни желчных путей состоят из холестерина, желчных пигментов; чаще они смешанные. Чисто холестериновые камни очень легкие, на разрезе имеют кристаллическую структуру. Пигментные камни, состоящие из желчных пигментов, имеют темно-зеленую окраску; на разрезе аморфны. Обычно обнаруживают смешанные холестериново-пигментные камни с примесью извести;
они слоистые, с радиальной исчерченностью.
Холелитиаз может быть получен экспериментально у кроликов при кормлении пищей с большим содержанием белков, жира (Borgman с соавт., 1966), особенно при даче дигидрохолестерола. О клинике и генезе желчнокаменной болезни см.: С. П. Федоров (1934), Littler и Ellus (1952).
Камни из углекислого и фосфорнокислого кальция встречаются в выводных протоках слюнных желез, поджелудочной железы, в дыхательном, пищеварительном трактах (ринолиты, бронхолиты, камни крипт миндалин, копролиты).
Те или иные органические образования (клетки, белок, бактерии, инородные тела и т.п.) составляют основу таких камней. Большое количество микролитов обнаруживается в предстательной железе пожилых людей (Edmonson, 1952). Слоистый характер этих микролитов, а иногда и положительная реакция на амилоид (с йодом и серной кислотой) послужили основанием для обозначения их как амилоидных телец.
Электронномикроскопическое исследование позволило высказать предположение, что амилоидные тельца в легких являются первоосновой для развития внутриальвеолярных камней и остеом (microlythiasis alveolaris).
Механизм камнеобразования сводится к физическим и физиологическим факторам. Физические факторы - это нарушение растворимости органических и неорганических соединений в водных растворах и биоколлоидах, подчиняющееся определенным законам. Эти законы определяют способность поддерживать коллоидальное состояние вещества в данной коллоидной системе,
будет ли это жидкость (желчь, моча, секрет железы) или ткань. Биоколлоиды обладают протективной способностью ("защитные коллоиды") удерживать в растворе слабо растворимые соединения. К таким "защитным коллоидам" относятся, в частности, желчные кислоты,
удерживающие холестеринэстеры в растворе.
Некробиотические процессы, стойкая денатурация "защитных коллоидов" превращают золь в необратимый коагулят, вызывая преципитацию и кристаллизацию.
Выпадение вещества из раствора часто связано с реакцией среды, ее рН, иногда же в основе выпадения солей лежит увеличенная их секреция и концентрация.
В камне различают ядро и наслоения. Ядро представляет собой органические вещества, принадлежащие самому организму (белковые коагуляты, отмершие клетки, например эпителий, лейкоциты),
либо инородные тела, оказавшиеся в данной полости, например выпавшие из раствора лекарственные вещества, в частности типа сульфаниламидов, кучки бактерий, паразиты, кусочки металла (при слепых ранениях). Наслоения характеризуют периоды роста камня за счет солей,
выпадающих в данной коллоидальной системе вследствие указанных выше физических факторов. Подчеркивается роль некоторых металлов и ферментов как катализаторов при образовании таких наслоений, например меди в желчных камнях. Вещества, действующие каталитически, могут не только находиться в первоначальном ядре камня, но и поступать по ходу процесса, действуя как аутокатализаторы с определенными интервалами во времени.
Растущие камни следует отличать от камней, представляющих собой чистую инкрустацию, т.е. пропитывание какой-либо органической основы солями без последующих новых наслоений. Такими инкрустациями фактически часто и оказываются желчнопигментные камни, известковые камни, белковые камни (почек). Аналогичным образом выглядит каменный плод в брюшной полости,
когда ткани умершего плода и его оболочек, пропитанные известковыми солями, являются одновременно и ядром камня и общей его массой.
ПАТОГЕНЕЗ КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
Физиологические факторы, обусловливающие образование камней, могут быть общими и местными.
К общим факторам следует отнести особенности обмена веществ (мочекислого, углеводного, жирового).
Эти особенности могут быть врожденными, приобретенными, преходящими, нередко связанными с питанием, образом жизни человека, с беременностью, с деструктивными процессами в костном скелете, с некоторыми интоксикациями и т.д.
Известна связь мочекислых камней почек с подагрой, связь желчнокаменной болезни с нарушениями холестеринового обмена,
с общим ожирением, с беременностью. Щавелевокислые камни почек и почечных канальцев (микролиты, сферолиты) отмечаются при оксалозах, при отравлении антифризом, этиленгликолем.
С обменом веществ связано образование камней из цистина,
билирубина (связь с билирубиновым инфарктом почек у новорожденных).
Камнеобразованию в мочевых, желчных путях способствует неподвижный образ жизни, длительный постельный режим, особенно связанный с лихорадочным состоянием.
Большое значение питания, а также климатических факторов сказывается на географическом распределении той или иной формы каменной болезни. Так, в связи с относительно большим потреблением мяса и жира в европейских странах желчнокаменная болезнь встречается в них значительно чаще, чем в странах Азии (Япония, Китай, Вьетнам).
Преобладание вегетарианской и мучной диеты у европейского населения за последние десятилетия несколько изменило лицо почечнокаменной болезни;
по своему химическому составу почечные камни стали в основном оксала-товыми и фосфатовыми, меньше всего уратовыми, что соответствует и резкому уменьшению числа случаев подагры. Делаются указания на связь почечнокаменной болезни с авитаминозом А (А.П. Гаспарян и Н.М. Овчинников, 1929), с травмой.
Важную роль при камнеообразовании играют следующие местные процессы:
1) нарушения секреторной и резорбтивной деятельности органа;
2) застой секрета;
3) воспалительные процессы.
Нарушения секреции и реабсорбции сводятся к увеличению концентрации того или иного вещества в данном резервуаре и выпадению его из раствора.
Реабсорбционный фактор имеет, по-видимому, наибольшее значение при выпадении холестерина в системе желчных путей, микролитов в системе почечных канальцев. Так как функции секреции (фильтрации, реабсорбции) регулируются организмом, то и нарушения этих функций только условно можно отнести к местным процессам.
Застой секрета как ведущая причина развития камней наблюдается редко.
Сдавление протоков извне и изнутри, например опухолью, само по себе не ведет к развитию камней даже при значительном сгущении секрета; к тому же, если этот застой продолжается неделями, секреция постепенно угасает и концентрация веществ, способных образовать камень, падает.
Всасывание воды и сгущение секрета, способствующие выпадению солей, наблюдаются обычно не при механическом застое, а при повышении физиологической реабсорбции как одной из сторон функции секреции. Косвенное значение застоя заключается в том, что он способствует развитию воспалительных процессов.
Randal и Сагг (1959) возникновение почечных камней и их первоначальную локализацию связывают с некробиотическими процессами в сосочках, причем матриксом камня служат мукопротеины и муко-полисахариды. Микролиты могут первоначально формироваться в лимфатических сосудах сосочков и вторично внедряться в лоханку.
Воспаление как причина камнеобразования наблюдается нередко. Однако связь обоих явлений может иметь различное толкование. По ходу воспалительного процесса отмечается появление в протоках большого количества органического субстата (клетки, слизь, бактерии), который может стать ядром камня.
При воспалении наблюдается также застой содержимого протоков и полых органов, например в желчном, мочевом пузыре; это способствует выпадению осадков, тем более что при этом изменяется и реакция выделяемого секрета, а следовательно, растворимость-солей, состояние "защитных коллоидов".
Изменениями реакций следует объяснить и те новые наслоения солей, которые отмечаются в смешанных камнях. Иногда камни носят полностью характер воспалительных по своему происхождению, например фосфатные камни в мочевом пузыре или некоторые известковые камни в выводных протоках желез (слюнных, поджелудочной).
Происхождение главной массы камней с воспалением не связано и является продуктом нарушений в обмене веществ, отражением конституциональных, индивидуальных особенностей организма, а также образа и условий жизни.
Камнеобразование может быть видовой, чисто физиологической принадлежностью, нередко характеризующей известный этап в онтогенезе. Так, желчные камни часто наблюдаются у здоровых млекопитающих, птиц, рептилий. Выше указывалось на мочекислые и билирубиновые инфаркты почек у новорожденных - явление по существу физиологическое.
Однажды возникшие в организме камни, так же как и несвободные инкрустации различного органического субстрата (венных тромбов в флеболитах, зубных налетов у шеек зубов при зубных камнях,
в бронхо-литах, в камнях миндалин и т.д.), практически являются стойкими, увеличивающимися в размерах образованиями. Описываемые картины рассасывания камней, например в желчных путях, представляют редкое явление.
Клиническое значение камней различно. Главная масса камней и инкрустаций не имеет клинического значения и обнаруживается случайно при анатомическом исследовании. У животных,
у птиц такие "немые" камни составляют даже правило, как и "инфаркты" медуллярного вещества почек у новорожденных. Многие сотни желчных камней (в пузыре) могут ничем не давать о себе знать на протяжении долгой жизни человека.
Нередко все же камни причиняют страдания и вызывают осложнения.
Покидая свое вместилище и попадая в узкие каналы (желчные протоки, мочеточник), камни могут вызывать их закупорку, сопровождающуюся болями (коликами), иногда нарушением целости протока, некрозом его стенки, перфорацией, не говоря о последствиях самой закупорки. Эти последствия первоначально выражаются в растяжении вышележащих протоков и камер, например почечных лоханок.
В дальнейшем наступает угасание секреции, атрофия и склероз паренхимы органа. В почках это приводит к гидронефрозу, в печени - к билиарному циррозу; в поджелудочной железе атрофический процесс экскреторной паренхимы протекает с сохранением островкового аппарата.
Большое значение получает величина, форма и особенно поверхность камня. Гладкие круглые камни, например холестериновые, сравнительно легко прогоняются через желчные протоки в кишечник. Шероховатые твердые камни неправильной формы, например оксалатовые, при продвижении по мочеточнику не только царапают слизистую оболочку, что сопровождается болевым приступом и кровотечением,
но вызывают остроспастическую реакцию гладкой мускулатуры, что фиксирует камень на месте. Как в мочевых, так и в желчных путях такая фиксация камня ведет за собой анемию слизистой оболочки, нередко с последующим некрозом, т. е. пролежень с угрозой перфорации.
Вернуться к оглавлению
|
|
Новости 
