Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| I. Обмен веществ
Обмен веществ
Гемоглобин и гемоглобиногенные пигментации
Гемоглобин (хромопротеид, высокомолекулярное белковое тело) придает крови специфическую окраску, так же как мышцам окраску мяса придает близкий к гемоглобину по химической структуре миоглобин.
Отщепление гемоглобина (Нb) от эритроцита называют гемолизом.
Гемолиз может быть интраваскулярным, т.е. происходить в циркулирующей крови, и экстраваскулярным, т.е. происходящим, например, в очагах кровоизлияний.
Гемолиз - по существу физиологическое явление, связанное со старением эритроцитов, и их непрерывным разрушением под воздействием физиологических гемолизинов, особенно в условиях замедленного кровотока или его остановки, что имеет место в синусах селезенки, печени, костного мозга.
В отдаленном филогенезе, например у беспозвоночных, гемоглобин и в норме растворен в плазме.
В патологии человека гемолиз может наблюдаться как местно, например в области стазов крови, так и во всем кровяном русле. Последнее бывает:
- после переливания несовместимой крови (под воздействием изоагглютининов и изогемолизинов);
- при освобождении гемолизинов мертвыми тканями, например в опухолях;
- при различных экзогенных интоксикациях (мышьяковистый водород, бертолетова соль, уксусная кислота, сапонин, змеиный яд, толуилендиамин, фенилгидразин, некоторые грибы);
- при пароксизмальной гемоглобинурии, связанной с местным охлаждением;
- при анемиях независимо от того, будут ли они связаны с патологией кроветворения, например при злокачественном малокровии, при некоторых формах гемолитической желтухи, или с банальной кровопотерей;
- при некоторых травматических воздействиях, не сопровождающихся кровопотерей, например на месте ожога (Topley и Frost, 1963); при действии воздушной волны;
- при инфекционных заболеваниях (сепсис, анаэробные инфекции, малярия, некоторые спирохетозы, например возвратный тиф, сифилис);
при желтухе, т.е. при наводнении крови желчными пигментами и кислотами.
Приведенный перечень свидетельствует о большом разнообразии внешних и внутренних факторов, которые могут лежать в основе гемолиза. В одних случаях это "серогенный гемолиз", т.е. результат прямого повреждающего действия физических и химических факторов на нормальную кровь, в других - "корпускулярный", т.е. гемолиз,
связанный со специфическими условиями, касающимися качества крови, а именно: понижение резистентности эритроцитов, сроков их циркуляции, появление в крови аутоантител типа гемолизинов, агглютининов и т.п. К этой же категории относятся врожденные пороки развития эритроцитов, а также и самой структуры молекулы гемоглобина (шаровидные, серповидные эритроциты, анизоцитоз, мегалобластоз и т.п.).
Не всегда, однако, гемолизирующее действие поддается объяснению. Так, фенилгидразин вызывает гемолиз in vivo, но не in vitro. Гемолиз, возникающий по ходу инфекционных заболеваний, также необъясним только с позиций действия на кровь соответствующих возбудителей. Острая гемолитическая малярия с гемоглобинурией возникает лишь изредка по ходу тропической малярии, леченной хинином, т.е. при каких-то особых физиологических условиях индивидуального значения.
Индивидуальный фактор особенно ярко выступает при пароксизмальной гемоглобинурий, когда циркулирующий в плазме гемолизин получает свойство соединяться с эритроцитами при охлаждении. Даже охлаждение одной конечности с наложенным на нее жгутом позволяет в этих случаях обнаружить гемолиз в отводящих венах.
Попытки объяснить пониженную резистентность эритроцитов и гемолиз только изменением формы эритроцитов, например сфероцитов при врожденной гемолитической желтухе, также не увенчались успехом, поскольку после спленэктомии, устраняющей гемолиз, отнюдь не обязательно сфероциты становятся двояковогнутыми, т.е. по форме нормальными эритроцитами.
Свободный гемоглобин может проникать в ткани, пропитывая их и придавая им медно-красные оттенки цвета. Таковы розеолезные и папулезные инфекционные экзантемы при сифилисе, сыпном тифе.
Большие количества свободного гемоглобина могут безболезненно выделяться почками (гемоглобинурия). Однако даже при сильном гемолизе этим путем выделяется не свыше 10% свободного гемоглобина, главная же масса его утилизируется организмом, перерабатываясь в пигменты желчи - билирубин, билифусцин; часть гемоглобина абсорбируется эритроцитами.
Если выделение гемоглобина почками в обычных условиях не вызывает патологических явлений, то при изменении условий, например при потерях воды, при высокой кислотности мочи, в нижних отделах почечных канальцев образуются массивные цилиндры, дающие бензидиновую реакцию на гемоглобин. Такой гемоглобинурийный нефроз часто заканчивается растяжением канальцев (нефрогидроз),
анурией и уремией.
Замечено, что состав крови выравнивается быстрее, если анемия возникает вследствие гибели эритроцитов, а не в результате кровопотери; гемоглобин в первом случае используется непосредственно для кроветворения.
Токсического действия свободный гемоглобин не оказывает. Но при переходе его в метгемоглобин под воздействием некоторых гемолизирующих факторов (мышьяковистый водород, бертолетова соль, анаэробная инфекция, синдром отдавливания и т.п.) возникающие метгемоглобинемия и метгемоглобинурия имеют роковое значение, вызывая тяжелые нарушения тканевого дыхания в силу трудности диссоциации кислорода, а также нарушенной почечной деятельности вследствие развития гемоглобинурийного нефроза.
По аналогии с гемоглобинемией и гемоглобинурией наблюдаются миоглобинемия и миоглобинурияс такими же последствиями. Чаще всего это встречается при травме больших мышечных массивов, например при отдавливании их обрушившимися зданиями (crush syndrome английских авторов - Bailey, 1944; Bywaters, 1945).
Миоглобинурия может наблюдаться также при диффузных воспалительных процессах и миолизе, например при дерматомиозитах, при алкоголизме.
Распад гемоглобина
Сравнительно значительная длительность жизни эритроцитов связана с их относительно ничтожной химической "изнашиваемостью", так как сами они почти не нуждаются в кислороде и, по-видимому, лишены аутолитических ферментов. В то же время структура эритроцитов обусловливает их стойкость по отношениюю к значительным и внезапным колебаниям тканевого и сосудистого тонуса. Они очень упруги и сохраняют свою форму даже при прохождении через сосуды, диаметр которых много меньше диаметра эритроцитов. Форма их сохраняется и при диапедезе.
Из сказанного возможен вывод, что, подвергаясь непрерывно насильственным толчкам и сдавливаниям в капиллярных и синусных пространствах, структуры эритроцитов непрерывно и автоматически испытываются на прочность, в частности на прочность связи белковой частицы, т.е. глобина, с гемоглобином. Условия и образ жизни индивидуума, питание,
факторы тренировки, акклиматизации, функциональной активности органов кроветворения в какой-то мере со своей стороны определяют степень и темпы старения и деструкции эритроцитов.
Деструкция эритроцитов идет двояким путем - через гемолиз и через фагоцитоз. И тот, и другой процесс, особенно эритрофагию, можно наблюдать у людей и животных в селезенке, в костном мозгу, в лимфатических узлах, в печени.
Эритрофагия происходит главным образом в клетках ретикуло-эндотелия, но она наблюдается, например, и в зонах кровоизлияний при участии гистиоцитов клетчатки, альвеолярного эпителия легких (при застое в малом круге кровообращения) и т.п. Некоторые авторы особое значение придают печеночным клеткам, внутри протоплазмы которых может происходить массивный распад эритроцитов и образование билирубина. Эритрофагия наблюдается в широком масштабе при нарушениях питания и пищеварения у грудных детей, при гемолитической анемии.
При переливании несовместимой крови эритрофагия распространяется и на циркулирующую кровь реципиента, поскольку плазма нормальных людей часто содержит опсонины для клеток крови другой группы.
В принципе эритрофагия - нормальное физиологическое явление, имеющее прямую связь не только с регенерацией крови, но и с образованием пигментов желчи, которые близки или идентичны дериватам гемоглобина. Так, гематоидин, один из продуктов распада гемоглобина, фактически является изомером билирубина желчи (Virchow, 1847).
Постоянная экскреция желчи, как и активность костного мозга, косвенно свидетельствуют о непрерывно идущей деструкции эритроцитов, о глубоких биологических закономерностях, лежащих в основе связи пигментов крови и желчи.
Фрагментация эритроцитов имеет ограниченное значение и в норме встречается у некоторых животных (шистоциты Эрлиха). В патологических условиях фрагментация отмечается при ожогах, при злокачественном малокровии, после кровопотерь.
Продуктами распада гемоглобина являются: гематин, гематопорфирин, гемосидерин, гематоидин, гемофусцин, ферритин.
Гематин (или гемохромоген) возникает при гидролизе оксигемоглобина. В патологии человека образование гематина (аморфный бурый пигмент) наблюдается при малярии. Этот пигмент образуется в телах эритроцитов, пораженных плазмодиями малярии,
и связан с отщеплением глобина, используемого паразитом. Нельзя, впрочем, утверждать, что малярийный пигмент представляет собой чистый гематин. Физические и химические свойства его не всегда одинаковы. В общем он очень близок к формалиновому пигменту, образующемуся в тканях, богатых кровью, -если фиксацию производят кислым формалином.
Малярийный пигмент содержит и железо, которое входит также в состав гематина, получаемого лабораторно. Сходство малярийного пигмента с меланином чисто внешнее, и применение к нему синонима "гемомелашш" не оправдано.
Отложения малярийного пигмента во внутренних органах придают цвету селезенки, печени, а иногда и головного мозга (при малярийной коме) аспидно-серый оттенок. Эти отложения могут претерпевать обратное развитие, пигмент же перерабатывается частью в билирубин желчи, частью (отщепленное железо) идет на кроветворение или в виде гемосидерина откладывается в тех же органах.
Примером отложений гематина могут служить геморрагические эрозии и язвы желудка, при которых под воздействием ферментов желудочного сока и соляной кислоты гемоглобин превращается в солянокислый гематин (или гемин), придающий поверхности образовавшихся дефектов слизистой оболочки, вернее слизи, покрывающей эти дефекты, буро-черный цвет. Солянокислый гематин легко кристаллизуется (проба Тейхмана).
Гематопорфирин - флюоресцирующий пигмент, близкий к билирубину; содержит железо, не определяемое гистохимически. В небольшом количестве имеется в крови и моче, играя, по-видимому, роль антагониста меланина и повышая чувствительность кожи к свету. При значительном содержании гематопорфирина в крови (в случаях свинцовых отравлений, острых отравлений веществами типа сульфонала, при пеллагре,
при специфических нарушениях обмена врожденного порядка - porphyria congenita) развиваются более или менее тяжелые симптомы повышенной чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам; при этом на открытых частях тела, главным образом на руках, лице, шее, возникают эритемы, пузыри, язвы на фоне глубокой атрофии кожи с ее депигментацией.
Врожденная порфирия сопровождается рядом расстройств со стороны органов пищеварения (рвота, диарея), нервной системы. Кожа, кости и моча бывают окрашены в ярко-красный цвет гематопорфирином. Пигмент обнаруживается и в кале (Borst и Konigsdorfer, 1929). Красная флюоресценция эритроцитов, связанная с наличием в них порфирина,
отмечается при злокачественном малокровии, когда, по-видимому, и самое кроветворение, т.е. построение молекулы; емоглобина, происходит по эмбриональному типу через фазу порфирина.
Гемосидерин - золотисто-желтый, обычно аморфный пигмент,
дающий четкую реакцию на железо. Образование гемосидерина наблюдается как при внутрисосудистом, так и при внесосудистом распаде крови и вслед за фагоцитозом целых эритроцитов или гемоглобина. Другими словами, гемосидерин является продуктом внутриклеточного ферментативного расщепления гемоглобина. Таким свойством обладают клетки-мезенхимы, особенно гистиоциты, ретикуло-эндотелий, а также эпителиальные клетки печени, почек, кожи,
слюнных, потовых желез, легких и др.
Обычно гемосидерин возникает в течение первых 24 часов, истекших с момента кровоизлияния в ткань. Это может быть показано и в тканевых культурах (Rich, 1930). Однако сроки появления гемосидерина, как и гематоидина (см. ниже), при разных условиях и у различных животных колеблются. Значительная пигментация органов гемосидерином придает им ржаво-бурую окраску (гемосидероз).
Яркие формы гемосидероза, особенно печени ("пигментный цирроз"), поджелудочной железы, слюнных желез, наблюдаются при гемохроматозе.
Формально близкие, но принципиально отличные картины наблюдаются при трансфузиональном сидерозе (Cappell с сотр., 1957).
Гематоидин имеет вид желто-коричневых кристаллов (ромбические пластинки, звездочки, иголки) или зерен и наблюдается на участках более или менее старых кровоизлияний. Он возникает внутриклеточно, спустя 5-0 дней после гемосидерина, но в клетках не остается; по-видимому, его образование связано с распадом клеток,
т.е. с угасанием всякой жизнедеятельности в очаге кровоизлияния. Действительно, залежи гематоидина, как и кристаллов фосфорнокислого железа, обычно обнаруживают в глубине старых ишемических инфарктов, гематом и т.п. Гематоидин не содержит железа и химически идентичен билирубину.
Иногда гемоглобиногенные пигментации имеют характер диффузного прокрашивания, имбибиции волокон и клеток коллоидным железом. Такая имбибиция ретикулярных волокон отмечается, например, в селезенке.
Там же встречаются видимые невооруженным глазом "табачные узелки", т.е. звездчатые рубчики коричневого цвета. Ткань этих рубчиков импрегнирована коллоидным железом и содержит свободные кристаллы фосфорнокислого железа. Волокнистые и шаровидные структуры в этих рубцах могут симулировать скопление грибов.
В легких пропитывание коллоидным железом эластического каркаса наблюдается при венозном застое на фоне гемосидероза, т.е. бурой индурации. В гематомах, окружающих раневой канал в легком, аналогичное явление отмечается в волокнах фибрина.
При отравлении окисью углерода коллоидное железо может пропитывать целые нейроны, а также стенки капилляров наряду с образованием свободных капель различной величины. Железо может выделяться слизистой оболочкой желудка, абсорбируясь затем в слизистой двенадцатиперстной и тощей кишок. То же наблюдается при обильных или повторных трансфузиях крови.
Наряду с гемосидерином в тканях могут выпадать и другие сидерины, например миогенного происхождения, т.е. возникающие из миоглобина.
Железо может выпадать в порядке фанероза, например из ферритина клеточной протоплазмы, как это описывается в печени при болезни Боткина.
Электронномикроскопически и иммунохимически (Richter, 1959; Morgan и Walters, 1963; Н. Д. Клочков, 1966) может быть установлено, что под видом гемосидерина часто оказывается кристаллический ферридин или апоферридин, особенно при заболеваниях кроветворной системы (см. ниже).
Отложения экзогенного железа наблюдаются при промышленных -сидерозах легких, при сидеро-силикозах.
О гемофусцине см. выше - Липофусцины.
Желчные пигменты. Желтуха
Как указывалось выше, образование желчного пигмента - билирубина - тесно связано с превращениями гемоглобина. Другими словами, широкий диапазон кроветворения и кроворазрушения у млекопитающих и у человека по сути дела отражает и сопряженную функцию желчеобразования. Идентичность билирубина и гематоидина, появление последнего и других дериватов гемоглобина в гематомах, в плазме крови после инъекции гемоглобина в кровь (при выключенной печени),
наличие в здоровом организме явлений эритрофагии и различных стадий дезинтеграции эритроцитов указывают на эту сопряженность. О ней же говорит опыт клиницистов и патологов, наблюдающих развитие желтухи после обширных геморрагии, при инфекциях, интоксикациях и трансфузионных катастрофах,
сопровождающихся гемолизом, накопление кристаллических масс билирубина в сосочках почек новорожденного, сбрасывающего со своего баланса миллиарды эритроцитов.
Таким образом, свежеобразованный билирубин является г е м о билирубином. Выработка его происходит в клетках ретикуло-эндотелия, печени, селезенки, костного мозга, лимфатических узлов,
а также, по-видимому, и в гистиоцитах соединительной ткани любого органа.
Билирубин с помощью аммиачного раствора азотнокислого серебра можно определить в области инфаркта селезенки, в очагах остеомиелита. Rich (1930) обнаружил билирубин в культурах гистиоцитов, к которым были прибавлены эритроциты; при этом кристаллы билирубина возникали вслед за эритрофагией. Возможность возникновения билирубина не из гемоглобина остается под сомнением.
Существовавшее в течение многих лет мнение, навеянное опытами Minkowski и Naunyn (1886) на гусях, что без участия печени не может быть желтухи и что только в ней идет образование желчных пигментов, опровергнуто, поскольку было доказано, что билирубин образуется также и в других органах, в частности в селезенеке, костном мозгу (van den Berg, 1918;
Mann и Magat, 1924-926; Bollman, 1922-924). Все же главная масса билирубина возникает в печени, где его выработка может превосходить нормальные уровни в 15-0 раз, например при массивном гемолизе.
Увеличение количества билирубина в сыворотке крови (нормаль
но 0,3-0,6 мг%) с соответствующей окраской покровов называют ж е л т у х о й.
Степень желтухи сильно колеблется от внешне едва заметной (желтоватый оттенок кожи, склер) или совсем незаметной, когда окрашивается лишь плазма крови, до резко выраженой, когда кожа принимает интенсивное шафранно-желтое или темно-оливковое окрашивание.
Степень желтухи не всегда пропорциональна концентрации билирубина в крови. При прочих равных условиях желтуха слабее представлена у упитанных субъектов.
Нередко отмечается регионарность желтухи покровов. Так, при длительной декомпенсации сердца, сопровождающейся венозным полнокровием и мускатной атрофией печени, желтушность определяется почти исключительно в верхней половине туловища.
Интенсивность окрашивания связана не только со способностью разных тканей абсорбировать билирубин или выделять его или же превращать его в биливердин как продукт окисления билирубина. Часто она бывает связана с потерей тканями жизнеспособности,
что может быть обусловлено теми же факторами, которые вызвали желтуху (интоксикация, инфекция), или самими желчными пигментами в сочетании с действием желчных кислот, которые сами по себе особой окраски тканям не сообщают.
Прокрашивание желчными пигментами омертвевших тканей можно наблюдать по ходу кишечного тракта, например, на второй - третьей неделе брюшного тифа, когда гиперплазированные и некротизированные пейеровы бляшки и солитарные фолликулы некротизируются и секвестрируются.
Примером прижизненного прокрашивания отмерших тканей может служить ядерная желтуха новорожденных, когда на фоне острой гипербилирубинемии, связанной с обширным гемолизом, избирательно некротизируются ганглии ствола головного мозга (например, ядра блуждающего нерва, аммонов рог, зубчатое ядро, putamen, pallidum) и интенсивно окрашиваются в желтый цвет.
Количество билирубина достигает при этом 40-50 мг%. Отмечается резкое увеличение печени, селезенки. Важнейшее значение имеет накопление непрямого билирубина, обладающего токсическим действием (см. В.А. Тоболин, 1964).
Ядерная желтуха (современные названия: гемолитическая болезнь новорожденных, гипербилирубинемическая энцефалопатия, эритробластоз плода), протекающая на фоне общей тяжелой желтухи (icterus neonatorum gravis или morbus haemolyticus neonatorum), представляет собой частный случай фетопатии, возникающей при воздействии на кровь младенца специфических антител матери.
Антитела воздействуют, по-видимому, и на определенные группы клеток, в частности нервных. Эти антитела возникают во время беременности в условиях, когда плод является резусположительным, мать же резусотрицательной.
Возникающие резус-агглютинины при высокой их концентрации (особенно при повторных беременностях) вызывают гемолиз. Поздние аборты (после IV месяца) имеют также сенсибилизирующее значение. При очень высокой сенсибилизации наступает то ранняя, то более поздняя внутриутробная смерть.
Приблизительно 85 % людей являются резусположительными. Имеются две возможности, при которых человеческий организм может продуцировать агглютинирующие антитела против резус-фактора. Первая возможность, когда в резусотрицательный организм повторно (например, при гемотрансфузиях) вводят резусположительную кровь. Вторая возможность, более частая, относится к желтухе новорожденных,
когда имеет место непрерывное физиологическое поступление крови от резусположительного плода в резусотрицательный организм матери, что напоминает непрерывно производимое переливание крови.
Практика показала, что общее количество резусотрицательных женщин, способных во время беременности реагировать образованием специфических антител,
очень незначительно, к тому же, по законам наследования, ребенок от резусотрицательной матери и резусположительного отца может оказаться резусотрицательным, если отец в отношении резус-фактора является гетерозиготом. Только при гомозиготности отца каждый ребенок резусотрицательной матери должен быть резусположительным.
С резус-фактором связаны такие заболевания детей, как э р и т робластоз, врожденная водянка. В настоящее время они рассматриваются как разновидности гемолитической болезни новорожденных.
В термине "эритробластоз" подчеркивается наводнение крови эритробластами. Эритробластоз сопровождает и "врожденную водянку", при которой резко отечный плод, как правило, родится мертвым.
Сущность болезни заключается во внутрисосудистом гемолизе, эритробластоз же относится к приспособительным явлениям.
Частота гемолитической болезни новорожденных - один случай на 150- 200 родов [данные по Ленинграду (М.Д. Тушинский и А.Я. Ярошевский, 1959), а также из зарубежной литературы].
Повторные аборты и мертворождения с мацерацией плода, тяжелые анемии с лейкемическими наслоениями (форма Якша), некоторые формы
билиарного цирроза печени также нередко бывают связаны с резус-фактором (Э.Б. Штыцко, 1965; Potter, 1953; Essbach, 1961).
Прежнаяя огромная летальность, достигавшая 50%, в настоящее время не превышает 5%. При выживании часто наблюдаются стойкие "постжелтушные энцефалопатии" в виде различных двигательных расстройств, слабоумия, а анатомически обнаруживают дисмиелинизацию нервных волокон, мраморность вещества мозга (status marmoratus), кальциноз сосудов малого и большого круга. В прошлом болезнь часто принимали за врожденный сифилис.
Классификация желтух основывается на физиологических данных, относящихся к образованию желчных пигментов, их секреции печенью и выделению готового секрета в кишечник через желчные пути.
Каждое из этих трех звеньев может лежать в основе желтухи. Последняя, следовательно, может быть гематогенной (или гемолитической), гепатогенной и механической (или обтурационной).
Гемолитическая желтуха наблюдается при разнообразных болезнях системы крови, при многих острых инфекциях (возвратный тиф, желтая лихорадка, малярия, сепсис) и интоксикациях (фосфор, мышьяк и т.п.).
Сюда же относится гемолитическая болезнь новорожденных.
Семейная, или врожденная, гемолитическая желтуха выделяется в самостоятельную нозологическую форму. Она характеризуется патологическим эритропоэзом, а именно понижением механической и осмотической резистентности эритроцитов и изменением их формы: перед гемолизом они получают округлые контуры (сфероциты).
При этом заболевании происходит увеличение печени и селезенки. В селезенке гемолиз бывает особенно интенсивным, что стоит в связи с наличием в ней синусов, выполненных депонированной кровью.
При гемолитической желтухе билирубин усиленно выделяется кишечником, но не почками, что, по-видимому, обусловлено прочной связью его с белками плазмы, в силу чего он и не фильтруется клубочками. К тому же в противоположность механической желтухе почки при этом не испытывают токсического действия желчных кислот.
Гемобилирубин, возникающий при гемолитических желтухах, не будучи экскретирован паренхимой печени, дает так называемую непрямую реакцию (по Гиманс ван ден Бергу) в противоположность холебилирубину, выделенному в кишечник и всосавшемуся в кровь; он дает прямую реакцию.
Чаще гемолитическая желтуха бывает приобретенной. Эритроциты в морфологическом и физическом отношении при этом нормальны и гемолиз связан с гемолизинами, введенными извне или возникшими в организме. Сюда относятся различные гемолизины, как простые (бактериальные токсины, сапонин, сульфаниламиды, гипертонический раствор и т.п.), так и сложные (амбоцептор, комплемент).
К эндогенным субстанциям, дающим гемолиз, относятся агглютинины, которые, повреждая мембрану эритроцитов, делают их неустойчивыми в отношении даже обычных механических и физических воздействий.
Гемолитическая желтуха может наблюдаться при геморрагических инфарктах в легких, при обширных гематомах, при полостных кровоизлияниях и т. д.
Чисто гематогенные формы желтухи наблюдаются все же нечасто или они являются скрытыми, скоропреходящими, потому что выделительная способность нормальной печени очень велика и возникающая гипербилирубинемия быстро исчезает.
В экспериментальной практике вообще трудно вызвать желтуху повышенным гемолизом;
последний дает лишь анемию и плейохромную желчь, т.е. повышенное содержание билирубина в желчи, но не в крови. Однако присоединение к гемолизу печеночного яда дает гипербилирубинемию (А.Л. Мясников и Г.А. Самарин, 1929- 1931). Другими словами, гемолитическая желтуха нередко связана с задержкой билирубина болезненно измененной печенью, что принято обозначать термином "ретенционная" желтуха.
Гепатогенная желтуха по частоте и клиническому значению является важнейшей. Правильнее называть ее ретенционн о й, поскольку речь идет о задержке печенью билирубина крови, потому ли, что количество образующегося билирубина превышает секреторные возможности печени, или вследствие того, что нарушен самый механизм секреции билирубина печенью. Первая возможность, по-видимому, наблюдается нечасто, так как печень может выделять билирубина много больше, чем в норме.
Наибольшее значение имеет та разновидность ретенционной желтухи, которая связана с нарушением физиологического механизма секреции билирубина паренхимой печени. Практически это чаще всего наблюдается при таких заболеваниях, при которых избыточное образование билирубина сопровождается и повреждением печени, т.е. один и тот же фактор вызывает одновременно оба явления.
Так, наблюдаемая при декомпенсации сердца легкая желтуха склер и кожи туловища обычно бывает связана не только с избыточным образованием билирубина на почве венозного застоя, бурой индурации легких, геморрагических инфарктов в них и т.д., но и с некоторой дезорганизацией структуры долек печени, особенно их центров (мускатная атрофия, мускатный цирроз печени).
Обычно удается установить, какой именно фактор в развитии ретенционной желтухи является преобладающим - гематогенный (т.е. избыточное образование билирубина), или гепатогенный (т.е. нарушенная секреция билирубина печенью).
При таких инфекциях, как эпидемический гепатит (болезнь Боткина), желтая лихорадка, малярия, болезнь Вейля, гепатогенный фактор выступает на первый план, так же как при отравлениях фосфором, мышьяком, хлороформом. Массивный некроз и аутолиз печени при острой желтой атрофии может служить классическим примером гепатогенной разновидности ретенционной желтухи.
По механизму своего возникновения гепатогенные ретенционные желтухи являются лимфогенными, поскольку секретируемая печенью желчь поступает не в желчные пути, а в лимфатические сосуды.
Такое отклонение может быть связано с увеличением давления в системе желчных капилляров и мелких выводных протоков с некоторой задержкой оттока желчи и с ее сгущением. О сгущении и задержке могут свидетельствовать варикозное расширение желчных капилляров и так называемые желчные тромбы, т.е. сгущенные, как бы застывшие массы пигмента.
По мнению некоторых авторов, отвергающих роль ретикуло-эндотелия в билирубинообразовании, "желчные тромбы" являются сгущенной массой эритроцитов; распад последних внутри печеночных клеток и дает билирубин.
Из изложенного следует, что гепатогенный фактор получает разное содержание в различных случаях. Сравнительно редко он сводится к неспособности нормальной печени выделить весь возникающий в ней и вне ее билирубин.
Как правило же, речь идет о тех или иных структурных изменениях, которые вызывают то снижение способности печени секретировать желчь, то замедление тока желчи по капиллярам и мелким протокам с развитием желчных "стазов" и "тромбов", то изменение направления оттока желчных пигментов,
а именно устремление его в лимфатическую систему и в кровь. Несомненно, что ретенционная желтуха в некоторых случаях получает все признаки желтухи застойной без очевидного механического препятствия где-либо по ходу протоков (И. Павел с соавт., 1965).
Механическая (обструктивная, обтурационная) желтуха имеет своей основой механические препятствия к оттоку желчи, поступившей в систему желчных путей.
Такое препятствие могут создавать новообразования, особенно раки, располагающиеся по ходу протоков, рак головки поджелудочной железы. Очень часто механическая желтуха бывает связана с закупоркой желчных протоков желчным камнем.
Внешне механическая желтуха обычно хорошо выражена. Характерны желто-зеленые оттенки кожи. Зеленые тона обусловлены, по-видимому, окислением билирубина в биливердин.
Желчные пути при механической желтухе резко растянуты. Растягиваются и желчные капилляры, образуя извилистые ходы с варикозными расширениями, выполненными сгущенной желчью.
Застой желчи сопровождается диффундированием ее в лимфатические пространства, а затем и в кровеносные капилляры печени. Раннее проникновение желчных пигментов в лимфу доказывается тем, что пигменты в грудном протоке обнаруживаются раньше, чем в циркулирующей крови. Отмечаются также разрывы капилляров с излиянием желчи в межуточную ткань с разрушением балок паренхимы. Очаговые некрозы печеночных клеток,
особенно в центре долек с "желчной апоплексией", очень типичны.
Прямое некротизирующее действие желчи на клетки печени некоторыми авторами оспаривается: подчеркивается лишь ее влияние на внутриклеточные ферментативные процессы. На культуры печеночных клеток желчь не действует.
Длительная механическая желтуха вызывает значительную структурную перестройку печени, ведущую к циррозу (желтушный или билиарный цирроз). Одновременно отмечают угасание секреции желчи; последняя становится светлой, "белой". Это свидетельствует о том, что на механические расстройства желчевыведения рано или поздно наслаиваются расстройства самого желчеобразования.
Угасание секреции является, впрочем, общей закономерностью экскретирующих органов, когда в связи с длительно существующим препятствием в выводных протоках выведение секрета затрудняется или прекращается.
Кал при механической желтухе обесцвечен. Моча, наоборот, содержит много билирубина, а также соли желчных кислот, особенно при острой закупорке желчных протоков.
Выделение почками солей желчных кислот влечет за собой некробиотические изменения эпителия канальцев (желтушный нефроз)с последующим прокрашиванием лежащих в них гиалиновых и зернистых цилиндров.
Механическая желтуха приводит к тяжелой интоксикации - холем и и. В основном речь идет о токсическом действии на организм желчных кислот, так как желчные пигменты не ядовиты. К симптомам холемии относятся: понижение кровяного давления, брадикардия, геморрагический диатез, кожный зуд (расчесы), олигурия и др.
Н.П. Кравков усматривал причину гибели животных при перевязке общего желчного протока в неудержимом распаде белков организма.
Своеобразную форму механической желтухи представляют случаи врожденной атрезии внепеченочных желчных путей. При наличии этого порока дети обычно погибают в течение первого полугодия жизни. Несмотря на невозможность поступления желчи
в кишечник, содержимое последнего все же бывает окрашено желчным пигментом, компенсаторно выделяемым слизистой кишечника.
Как указывалось, механические препятствия к выведению желчи могут возникать и внутри печени при наличии существенных структурных перестроек паренхимы органа, как это, например, наблюдается при циррозах,
хронических гепатитах, карциноматозе печени и т.д.
В этих же условиях нарушается способность печени формировать желчные кислоты, что имеет известное значение для абсорбции некоторых витаминов, особенно витамина К. Отсюда кровоточивость больных, страдающих заболеваниями печени. Не всякое желчное окрашивание покровов говорит о желтухе в истинном смысле слова.
Такое же окрашивание наблюдается при введении в организм некоторых веществ, например акрихина, пикриновой кислоты. Избыточное поглощение растительного пигмента каротина также сообщает коже и другим тканям, например костям, желтые оттенки.
Вернуться к оглавлению
|
|
Новости 
