Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| I. Обмен веществ
Обмен веществ
Жировой обмен
Жиры и жироподобные вещества являются одним из важнейших слагаемых в общем круговороте веществ, обеспечивающих нормальное развитие физиологических процессов.
Классификация и номенклатура. Все жиры и вещества, им подобные, подразделяются на нейтральные жиры (эфиры глицерина и жирных кислот), обозначаемые также "простыми липидами", и на липоиды, или "сложные липиды", куда относятся фосфатиды и цереброзиды.
Фосфатиды, подразделяемые на лецитины и кефалины, содержат азот и фосфор; при гидролизе они распадаются на жирные кислоты, глицерин, фосфорную кислоту и основание, например холин. Цереброзиды (или гликолипиды) содержат азот, но не содержат фосфора. В их состав входят жирные кислоты, углевод (обычно глюкоза) и сложный эфир, например сфингозин.
Важнейшим из цереброзидов является керазин.
Источником образования липидов являются различные жирные кислоты - насыщенные (стеариновая, пальмитиновая) и ненасыщенные (например, олеиновая).
Очень важными источниками являются также стеролы или стерины, главным образом холестерин и его эфиры - холестериды, относимые к группе восков.
Нейтральные жиры широко представлены в клетчатке тела, в сальнике, брыжейке, печени, жирном костном мозгу, эпикарде. Общее ожирение тела развивается главным образом за счет нейтральных жиров.
Фосфатиды и цереброзиды образуются по преимуществу в центральной нервной системе.
Холестерин и его эфиры нормально в больших количествах откладываются в коре надпочечников, в центральной нервной системе, в половых железах, в частности в желтых телах яичников, в слизистой оболочке желчного пузыря.
Растворимость холестерина в плазме обусловлена соединением его с белками и фосфатидами. Основным источником эндогенного холестерина плазмы является печень. Мобилизация холестерина, как и фосфатидов, с развитием гиперхолестеринемии и гиперфосфатидемии происходит в основном за счет жировых депо (жировая клетчатка), а также некоторых органов тела, в частности коры надпочечников.
Главная масса холестерина возникает эндогенно в порядке синтеза и притом вне зависимости от холестерина пищи. Методом тонкослойной хроматографии (по Шталю) А.Г. Гарбузов,
Н.Н. Пятницкий и А.К. Пискунов (1965) показали, в частности, наличие сквалена (предшественника холестерина) в аорте человека. О синтезе холестерина в интиме артерий говорят также опыты Н.Н. Пятницкого (1964) с перевязкой сонной артерии кролика.
При любой диете (с холестерином и без холестерина) в разрастающейся интиме накапливается огромное количество липоидов.
Жиры в тканях и клетках имеют вид капель или зерен, растворяющихся в спирте, эфире, хлороформе и не растворяющихся в воде (в отличие от гликогена), в уксусной кислоте (в отличие от зерен белка).
Жиры хорошо выявляются гистохимически. Красители - судан, шарлахрот - окрашивают жиры в оранжево-красные тона. Сульфат нильского голубого применяют для выявления жирных кислот, которые он окрашивает в темно-синий цвет, нейтральные жиры - в красный. Для выявления жиров применяют также реакцию восстановления четырехокиси осмия: жиры принимают черный цвет.
При обработке тяжелыми металлами, например хромом, достигается нерастворимость жиров и липоидов, что делает их удобными для протравы. На этом же основаны методы определения в тканях жирных кислот.
С помощью поляризационного микроскопа можно определять отдельные виды жиров, однако лишь в ограниченном масштабе, так как одно и то же вещество в зависимости от его физического состояния (жидкое, кристаллическое) то дает, то не дает двойного лучепреломления. Так ведут себя нейтральные жиры, жирные кислоты, эфиры холестерина.
Типично двойное лучепреломление с изображением мальтийского креста - сферокристаллы (образуются при наличии веществ, содержащих эфиры холестерина). Однако отсутствие сферокристаллов не является абсолютным показателем отсутствия эфиров холестерина.
Жиры придают тканям желтоватые тона, что связано с наличием растворенных в них пигментов, так называемых липохромов и лютеинов.
Липохромы, прокрашивающие жир, кровяную сыворотку, различные выпоты, желтое тело яичников, надпочечники, а в патологических условиях кожу (например, ладоней и подошв), кости черепа (у больных диабетом) представляют собой липиды,
в которых растворены углеводороды класса каротиноидов, т.е. растительных пигментов. Физиологическое значение каротиноидов, имеющих, следовательно, пищевое происхождение, вытекает уже из того, что они являются провитамином А, с которым связаны процессы зрительного восприятия: зрительный пурпур, или родопсин, представляет собой каротиноиднобелковый комплекс.
Жиры, находящиеся в тканях и клетках организма, являются свободными лишь в ограниченной степени. В основном они связаны с белками, образуя липопротеиновые комплексы, являющиеся нестойкими соединениями.
Наличие таких комплексов делает понятным, почему главная масса жира в тканях и клетках не может быть обнаружена с помощью гистохимических реакций, если этим реакциям не предшествуют методы, посредством которых комплекс подвергается расщеплению; жир при этом демаскируется.
Явление демаскировки, т.е. выявление жира, обусловленное декомпозицией жиро-липоидного комплекса, называют фанерозом. Ферментативные, а также физико-химические процессы, например дегидратация, лежат в основе этого феномена. Явления фанероза экспериментально получены в почке, печени, миокарде, аорте (Biondi, 1915; Borchers, 1914; Bredt, 1957).
О появлении липидов в тканевых культурах писали А. Крантовский и Л. Полев (1914). Лабильные белково-липидные комплексы выполняют в организме "транспортные функции" в отношении витаминов, жирных кислот и других жирорастворимых веществ. При изменении условий среды (рН, температура, концентрация солей,
окислительно-восстановительный потенциал), при вытеснительной адсорбции каких-либо веществ эти комплексы распадаются с освобождением жиров.
Сопоставление результатов обычного биохимического и гистохимического анализа тканей,
например печени, показало, что если в сухом остатке жира меньше 18%, то гистохимически жир вообще неопределим. Следовательно, гистологический и даже гистохимический анализ тканей в отношении количества содержащихся в них жиров является несовершенным. В частности, опыты Rosenfeld (1903) показали, что даже при резком ожирении клеток печени абсолютное количество жира в ней может быть таким же,
как в норме: жир лишь вышел из комплекса и поэтому стал видимым при микроскопическом исследовании. В силу той же закономерности может случиться, что почка, содержащая всего лишь 16% жира (норма - 18%), будет выглядеть при микроскопическом исследовании жироперерожденной, а почка с большим содержанием жира будет казаться нормальной (Wells, 1925).
Функциональное значение жиров.
- Жиры являются источником "топлива" для текущих энергетических
процессов.
- Жировая ткань принимает участие в процессах физической теплорегуляции. Посредством жировых депо достигается разобщение запасов тепла в организме от более низких температур внешней среды.
- Жиры обеспечивают запасы энергии. Эти запасы непрерывно расходуются и возобновляются за счет так называемого расходного, или блуждающего, лабильного, жира, находящегося в жировых депо (жировая клетчатка, кора надпочечников и т.д.). Такой расходный жир противопоставляется жиру оседлому, или стабильному, который входит в структурные элементы клетки, ее ядро, органоиды, особенно митохондрии. Расходование стабильного жира сопряжено с деструкцией клетки.
- Жиры являются растворителем необходимых для жизни веществ, в частности витаминов (A, D, Е, К). Связи здесь могут быть и более тесными. Так, витамин D является стероловым производным; провитамин D, так называемый эргостерин, содержится в жировой клетчатке, где под действием ультрафиолетовых лучей переходит в витамин D.
- Производным стеролов являются половые гормоны, желчные кислоты. Важнейший из стеролов - холестерин - растворен в жирах и играет огромную роль в обмене веществ, в регуляции процессов осмоса и диффузии. Богатство холестерином мозговой ткани подчеркивает значение стеролов для деятельности центральной нервной системы.
- Отложения жировой клетчатки вдоль сосудисто-нервных пучков, в капсулах органов тела, вокруг серозных листков (брюшины, плевры, перикарда) обеспечивают относительную изоляцию сосудов, нервов и одновременно ограничение их подвижности; последняя может возникать при похудании (например, подвижная почка).
- Жировые отложения в виде клетчатки заполняют возникающие в теле "вакуумы", т.е. участки, где соответствующие ткани подвергаются атрофии. Таково вакатное ожирение мускулатуры скелета при трофоневротических атрофиях ее, увеличение толщи паранефральной клетчатки при атрофии или недоразвитии почки. Вакатное ожирение параплевральной клетчатки происходит при частичных спадениях легких, особенно же при их резекции.
- Внешнее оформление тела, округление его отдельных областей как в нормальных, так и в патологических условиях в значительной мере связано с жировыми отложениями или с индивидуальным типом этих отложений.
- Жировая ткань сочетает в себе наряду с функцией жирового "органа" (Kolliker, 1817-1905) функцию ретикулярной ткани, способной к многообразным превращениям, например в грануляционную, в кроветворную ткань.
- Жировая ткань связывает большое количество воды ("эмульсия воды в жире"). При окислении жира "эндогенная вода" освобождается и может служить важным источником при задержке поступления воды извне, например при тяжелой физической работе с усиленным потоотделением (А.Н. Лебедев, 1882-1883).
- Жировая ткань при избыточном введении углеводов содержит их
в большом количестве. Это следует сопоставить со взаимопревращаемостью
этих веществ.
Сказанное не исчерпывает всех функциональных сторон жира и жировой ткани в организме. Так, указывается на формирование специального жирового "органа зимней спячки" в виде скопления бурой жировой ткани, где жировые клетки выглядят как тутовые ягоды, т.е. жир представлен не одной большой каплей, а имеет вид пены (мультилокулярные жировые клетки).
Скопления такого жира в организме человека отмечают главным образом вокруг надпочечников, а также в межмышечной клетчатке-шеи и плечевого пояса "по линии подтяжек". Старые авторы (например, Ecker, 1853) давали этим скоплениям особые названия, а именно:
"межлопаточная железа", glandula insularis cervicalis, axillaris и т.п. Аналогичным образом жир выглядит у новорожденных детей. Высказывается предположение, что это особый орган обмена, приуроченный к моменту перехода к внеутробному обмену, а у животных, например у крыс,
- к зимней спячке (Engel). Ряд авторов (Cramer, Bloch, 1920) подчеркивают тесную функциональную связь околонадпочечникового жира с надпочечниками, говоря о липоидной (холестериновой) железе и указывая при этом на выработку мультилокулярными клетками адреналина, витаминов (Hiibschmann, 1923).
Принципиальная сторона этих предположений заключается в том, что так называемая жировая клетчатка не является лишь простой разновидностью соединительной ткани. Она может быть специфически дифференцированным органом тела, имеющим особое значение в фило- и онтогенезе, а также и в патологических условиях.
О "примитивных органах" тела говорит Kolliker, имея в виду первичное образование жировой ткани в виде долек с особым расположением сосудистой системы. А.С. Догель, Воеке обращают внимание на интенсивную иннервацию жировой ткани, в которой нервные волокна достигают каждой жировой клетки.
Подчеркиваются связи жировой ткани с симпатической нервной системой, с гипофизом, половыми гормонами. Именно эти связи обусловливают как нормы пополнения или расходования жира, так и различные уклонения от этих норм в смысле истощения запасов или, наоборот, их избытка. В частности, при действии кортизона на кроликов отмечают гипергликемию, жировой метаморфоз печени, сосудистых сплетений мозга, почек, яичников, явления жировой эмболии.
Наименее изучены интимные внутриклеточные процессы жирового метаболизма; эти процессы связаны с ферментативной активностью цитоплазмы независимо от того, идет ли речь об абсорбции жира или о его переваривании, окислении, десатурации. Перечисленные внутриклеточные процессы касаются не только жиролипидных веществ,
но также и белковых компонентов, т.е. липопротеинов. Это свидетельствует о невозможности изучения жирового метаболизма изолированно от изучения обмена веществ в целом.
Все наблюдаемые в патологии и клинике процессы нарушения жирового метаболизма принято подразделять на нарушения общего и местного характера.
Общие нарушения жирового обмена типичным образом представлены при обычном ожирении (obesitas universalis), связанном, например, с избыточным питанием, неподвижным образом жизни и т.п.
Ожирение выражается в более или менее обильных отложениях нейтрального жира в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейках. Общий вес человека возрастает, доходя до 100-120 кг и более, причем 40-50% всего веса приходится на жировую ткань. Отложения жира варьируют по степени и локализации.
В одних случаях жир откладывается преимущественно в подкожной клетчатке живота, в других случаях бросается в глаза ожирение тазовой области (тип галифе), нижних конечностей, клетчатки средостения, забрюшинной клетчатки, инфильтрация жировой тканью стромы поджелудочной железы.
Надлежит особо отметить ожирение эпикарда и соединительнотканного каркаса сердца.
Последнее при этом увеличивается в объеме и весе за счет отложений жира не только в толще эпикарда, но и в строме миокарда, главным образом правого желудочка. На отдельных участках миокард бывает пронизан прослойками жировой клетчатки почти до самого эндокарда,
и пучки мышечных волокон лежат разрозненно.
Речь идет здесь о первичной прогрессивной атрофии (истончении и исчезновении) мышечных волокон с вакатным замещением их жировой тканью. Ожирение такого типа часто касается и проводящей системы левого желудочка, которая выделяется при этом своими четкими контурами и желтым цветом. Связь вакатного ожирения миокарда с прогрессирующей гипоксией очень вероятна (артериосклероз венечных артерий)
Увеличение объема и веса тела при ожирении не идет параллельт с увеличением сердца,
к тому же сердце увеличивается в основном за счет жировой клетчатки. Все это создает относительную инвалидность ожирелых и сказывается на средней продолжительности их жизни. Это косвенно вытекает и из исследований венгерских авторов, изучавших состояние питания долгожителей (100 лет и выше). Как правило, жир в отношении общего веса тела у них не превышал 1-2%.
Динамика ожирения связана с уменьшением расходования энергии, с увеличением потребления пищи, хотя при этом коэффициент абсорбции элементов пищеварения из кишечника существенно не увеличивается. Имеются указания на повышение активности амилазы и трипсина при снижении количества липазы.
Причинами общего ожирения являются в одних случаях факторы эндогенные, в других - экзогенные. Наибольшее значение в отношении тяжести течения и трудностей лечения представляют случаи первой категории.
Экзогенные формы ожирения хорошо известны в сельскохозяйственной практике откорма животных, например свиней. Такой откорм, производимый с преобладанием в пище углеводов, ведет к накоплению не только жира, но и углеводов (в одной и той же клетке).
У человека экзогенные формы ожирения в настоящее время в связи с развитием спорта, с общим повышением тонуса нервно-психической деятельности, появлением разнообразных форм физического и умственного труда в значительной мере потеряли свою актуальность.
Тем не менее в связи с некоторыми особенностями питания и деятельности человека общее ожирение экзогенного порядка наблюдается нередко. В частности, имеет значение алкоголизм, если он сопряжен с избыточным потреблением высококалорийной пищи, особенно при снижении мышечной работы,
при пренебрежении к спорту и т.п. Вынужденное снижение жизнедеятельности, например после перенесенного инфаркта миокарда, так же как и нерациональное использование пенсионного досуга, сопровождается заметным общим ожирением. Ожирения диетического происхождения в основном выражаются в отложении жира в подкожной клетчатке.
Клинический анализ экзогенных форм ожирения показывает, что и в этих случаях очень часто имеется эндогенное (конституциональное, нередко наследственное) предрасположение к ожирению.
Это доказывается и тем, что при общем ожирении нередко наблюдаются заболевания, свидетельствующие о значительных сдвигах обмена веществ, как-то: желчнокаменная болезнь, подагра, диабет.
Эндогенные формы ожирения наблюдаются при различных патологических процессах в нервной и эндокринной системах.
К общей характеристике эндогенных, в меньшей степени экзогенных, форм ожирения следует отнести сегментарность ожирения с преимущественным скоплением жира в определенных областях тела (лицо и шея, верхняя часть туловища, живот и т.п.).
К числу эндогенных форм относятся случаи прогрессирующего ожирения после тяжелых переживаний, после перенесенных энцефалитов и т.п. Особенно важное значение имеет локализация патологического процесса в области гипоталамуса.
Повреждения последнего, а также паравентрикулярных ядер порождают у собак, у обезьян значительное ожирение, сопряженное с повышенным аппетитом.
Огромную роль в развитии общего ожирения играют патологические процессы, развивающиеся в эндокринных железах.
Физиологическим прототипом этой формы может считаться ожирение климактерическое и лактационное, особенно у многорожавших. При возрастном ожирении жир скапливается больше всего в глубоко расположенных жировых депо.
Ювенильные формы общего ожирения наблюдаются при опухолях коры надпочечников, сопровождающихся также гирсутизмом, т.е. резким оволосением (по мужскому типу), преждевременной половой зрелостью, нередко с явлениями вторичного гермафродитизма,
быстрым угасанием половых функций, гипертонией и другими симптомами. Те же явления при опухолях гипофиза (чаще при аденоме из базофильных клеток передней доли) принято обозначать болезнью, или синдромом, Иценко-Кушинга.
Ожирение при названных болезнях своеобразно по своей локализации. Оно распространяется на лицо ("лунообразное лицо"),
а также на шею и живот. На коже последнего обнаруживают стрии, т.е. полоски багрово-красного цвета, столь частые у беременных, напоминающие мелкие рубчики. При микроскопическом исследовании обнаруживают распространенные деструктивные изменения со стороны жировой ткани в виде разрывов каркаса стромы, освобождения и слияния капель жира, т.е. образование жировых кист.
К эндогенным формам ожирения эндокринного происхождения относится адипозо-генитальный синдром (Бабинского-Фрелиха). Типично ожирение (у мужчин) по женскому типу, т.е. в области бедер, живота, грудных желез. Отмечается недоразвитие вторичных половых признаков, полового чувства. Болезнь чаще всего наблюдается у детей и подростков.
Высказывается сомнение в отношении подлинного происхождения адипозо-генитального синдрома и особенно его частоты. Многие случаи оказались вульгарными, т.е. экзогенными, формами ожирения в связи с неправильным воспитанием детей (перекармливание, сидячий образ жизни и т.п.). Ожирение при евнухоидизме бывает связано с недостатком андрогена;
оно наблюдается у молодых людей в связи с недоразвитием половых желез. В этих случаях ожирение, как и при климактерии у мужчин, отмечается в области живота, грудных желез и плечевого пояса.
К обменным нарушениям регионарного значения следует отнести так называемые липоматоз ы. Особенный интерес представляет болезнь Деркума (Dercum, 1892), или adipositas dolorosa, выражающаяся в диффузных и узловатых,
весьма болезненных отложениях жира в коже и в подкожной клетчатке, особенно на голенях (где образуются как бы манжетки) и в области дельтовидной мышцы плеча. Чаще наблюдается у пожилых тучных женщин. В местах отложения жира отмечают цианоз кожи, иногда кровоизлияния, нарушения потоотделения; отмечают также общие явления в виде легкой утомляемости, иногда дефектов психики, памяти.
Гистологически в коже нельзя отметить чего-либо специфического. Со стороны желез внутренней секреции преобладают атрофические изменения. Речь идет, по-видимому, о своеобразном вегетативном неврозе на фоне общей эндокринопатии.
Антиподом в отношении общих и регионарных ожирений являются общее истощение и так называемые л и п o дистрофии. Общее истощение, сопровождающееся более или менее полной утратой жировых депо, может быть экзогенным, например при голодании, и эндогенным. Последние случаи особенно интересны, поскольку в основе их часто заложены те же центральные нервные и вегетативные механизмы, которые в других условиях вызывают ожирение.
Классической картиной глубокого истощения с атрофией всех жировых депо является болезнь Симмондса (1914-1918), связанная чаще всего с некрозом железистой доли гипофиза (гипофизарная кахексия), например после родов, травмы. Наблюдаются и формы центральнонервного генеза, например в связи с патологическими процессами в диэнцефальной области.
Тяжелое общее истощение наблюдается при длительных нагноитель-ных процессах - так называемое травматическое, или травматогноевое, истощение, или "травматическая чахотка", впервые описанная Н.И. Пироговым (1865), позднее И.В. Давыдовским (1954) у тяжелораненых. Она же отмечается при обширных ожогах.
Все формы общего истощения сопровождаются не только утратой жира всех его депо, но и атрофией скелетной мускулатуры.
Регионарные липодистрофии имеют различный, не всегда ясный патогенез. Такова болезнь Sinons, Baraker, выражающаяся в прогрессирующем исчезновении жира начиная с лица, головы и далее вниз до таза. Жир в подобных случаях не обнаруживается даже при гистологическом исследовании.
Регионарные липодистрофии наблюдаются у больных диабетом, лечащихся инсулином, в области стрий при эндокринных ожирениях, при так называемом липогранулематозе (в области плечевого пояса, таза), когда очаговая деструкция целых жировых долек влечет за собой распад жира с образованием жирных кислот и мыл, что вызывает воспалительную реакцию.
Мобилизация жира идет путем эмульсификации с образованием липо-протеиновых комплексов. Такую мобилизацию лучше всего наблюдать в сальнике, в жировой капсуле почек, в коже (Balo, 1963). Эмульгирование жира при его резорбции можно наблюдать в печени. При этом параллельно с дроблением капель происходит изменение красочных свойств мелких капель,
часто не отличимых от крупных зерен липофусцина. Интенсивная липофусциновая пигментация периферии долек печени часто, по-видимому, отражает бывшее ранее интенсивное периферическое ожире ние (И.В. Давыдовский).
Как при регионарных ожирениях, так и при регионарных липодистрофиях отмечается различный качественный состав жира в разных частях тела, а также различная способность клетчатки подвергаться ожирению. Примером может служить избирательное ожирение лоскута кожи, пересаженного с живота на бедро в порядке аутотрансплантации.
Вернуться к оглавлению
|
|
Новости 
