Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| Действие наперсточной травы
наперсточной сердца травы сокращений учащение этого сердечных дозы пульса учащения замедление дигиталина средства действия под влиянием нерва так различных менее тем блуждающего чем над сердце
Действие наперсточной травы. Существующие теории о действии наперсточной травы до такой степени разноречивы, что прежде чем излагать наиболее распространенные воззрения авторов на этот предмет, мы постараемся сгруппировать различные факты, полученные при клинических и экспериментальных исследованиях этого средства.
Действующее вещество наперсточной травы дигиталин. Дигиталин-некристаллический, обыкновенно бесцветный порошок, трудно растворяющийся в воде и эфире и легче - в алкоголе.
Для наблюдений и опытов над действием наперсточной травы берутся то наливка наперсточной травы, то самый дигиталин. В практике до сих пор по преимуществу употребляют в различных видах самую траву, что делается больше по привычке к дозировке, чем по каким-либо другим, более основательным причинам, хотя должно присовокупить, что употребление дигиталина было бы удобнее потому, что он раздражает желудок менее, чем наливка или порошок наперсточной травы.
Дозы дигиталина должны быть чрезвычайно малы: V60 грана на прием 5-б раз вдень, 1/20 доля грана не более 3 раз вдень; в этом последнем количестве я его никогда не прописывал.
При наблюдении действия препаратов наперсточной травы на сердце здоровых и взрослых людей мы замечаем обыкновенно следующее: малые дозы, например, шести-унцийная наливка наперсточной травы из 5, б, 8, 9 гран, для некоторых даже из 15 гран, вслед за употреблением первых двух, трех, четырех столовых ложек (даваемых через 2 часа) обыкновенно производят более или менее резкое учащение пульса; степень этого учащения очень различна у различных индивидуумов: у одного оно становится заметным при употреблении наливки из 5 гран на 6 унций жидкости, у другого же - только при употреблении наливки из 15 гран.
Если одному и тому же субъекту участить число приемов в известное время или же давать более крепкую наливку, например, вместо 5-гранной 8-гранную, а вместо 15-гранной-20-гранную, то вслед за учащением пульса появляется более или менее значительное замедление его, смотря по индивидууму и по количеству употребленного средства.
При продолжении употребления наливки одинаковой крепости через несколько дней вместо замедления появляется снова учащение пульса. Это вторичное учащение наступает более или менее быстро, смотря по индивидууму и по крепости даваемой наливки; чем наливка крепче, тем медленнее наступает вторичное учащение пульса. Вторичное учащение пульса может исчезать и заменяться снова замедлением, если участить приемы лекарства или увеличить его крепость.
Период первого учащения пульса может отсутствовать, когда сразу дается значительная доза; точно так же может не появиться и вторичного учащения пульса, наступающего последовательно за замедлением, особенно в тех случаях, где доза была очень велика. У некоторых же субъектов большие дозы могут производить сразу значительное учащение пульса, которое, конечно, не может иметь значения ни первичного, ни вторичного учащения пульса при употреблении наперсточной травы, ибо при увеличении приема учащение увеличивается.
Некоторые животные особенно склонны к этого рода учащениям сердцебиений при отравляющих дозах наперсточной травы. Так как это учащение замечается при огромных (отравляющих) дозах и сопровождается значительным ослаблением деятельности сердца, в котором при этом замечаются иногда ложные сокращения, перемежки, неравномерности в силе отдельных сокращений, то для краткости мы назовем это учащение сердцебиений паралитическим, в отличие от первичного и вторичного учащения; до сих пор мне не приходилось наблюдать у субъектов без страдания сердца этого паралитического учащения сердцебиений, происходящего под влиянием наперсточной травы.
Из всего сказанного мы можем вывести следующее: у людей здоровых малые дозы производят одно только первичное учащение пульса, которое исчезает без всякого последствия или же при более продолжительном употреблении средства переходит в замедление пульса, за которым следует вторичное учащение, переходящее в замедление при увеличении приема; средние дозы производят с самого начала замедление пульса, а при дальнейшем употреблении - вторичное учащение его, сменяющееся замедлением при усилении дозы; наконец, высшие дозы обыкновенно производят чрезвычайно резкое замедление пульса без последовательного учащения или же прямо значительное учащение, названное нами паралитическим.
Это замедление пульса без последовательного учащения мы назовем, для краткости, также паралитическим, тем более что эта форма замедления предшествует часто окончательной остановке сердечных сокращений и также сопровождается иногда перебоями и неравномерными по своей силе сокращениями.
Эти изменения числа сердцевых сокращений наблюдаются на всех субъектах и на большей части животных; огромная разница существует только в индивидуальной восприимчивости к дозам.
Доза, по своему действию средняя для одного, может быть мала для другого и значительна для третьего. Трудно сказать, чем обусловливается такого рода индивидуальность.
Относительно большие дозы действуют на лягушку как малые; между тем, лошадь при относительно небольших дозах наперсточной травы представляет явления отравления с паралитическим учащением пульса. У людей играет большое значение, как мы сказали, индивидуальность; кроме того, один и тот же субъект при различных патологических условиях может представлять различную степень восприимчивости к этому средству; так, я заметил, что при лихорадочном состоянии восприимчивость к наперсточной траве увеличивается, но еще более увеличивается она при выздоровлении после какой-нибудь лихорадочной болезни.
Восприимчивость к наперсточной траве становится огромной при различных формах гипертрофии того или другого желудочка сердца.
Повидимому, эта восприимчивость гипертрофированного сердца к наперсточной траве увеличивается еще больше при начинающемся его ослабении: пятигранная наливка наперсточной травы, не производящая иногда у здорового человека никакого изменения в числе сердечных сокращений, производит у лихорадочного больного или у выздоравливающего после лихорадки весьма резкое учащение сердца, а у больного с расстройством компенсации кровообращения этот ничтожный прием производит уже заметное замедление сердечных сокращений, и наоборот, приемы, средние по своему эффекту, при лихорадочном состоянии выражающиеся ясным первичным замедлением пульса, у больного с расстройством компенсации могут произвести эффект больших доз, выражаясь или значительным замедлением, или же значительным учащением сокращений сердца; как то, так и другое может сопровождаться более или менее частыми перемежками и неровностями в отдельных сокращениях сердца.
Это замедление и учащение имеет в таких случаях паралитический характер, сопровождающийся ухудшением всех припадков со стороны кровообращения, и дальнейшее употребление наперсточной травы увеличивает как замедление, так и учащение сокращений сердца.
Указав на. два вида замедления и учащения сердцевых сокращений, мы вместе с этим указали на огромную разницу, существующую между этими различными видами. Судя по наблюдениям над больными, одержимыми болезнями сердца, которые представляют особенную впечатлительность к наперсточной траве, один вид замедления, сопровождающегося ослаблением припадков расстройства кровообращения, идет рядом с усилением сердечной деятельности.
При втором виде замедления, паралитическом, который сопровождается ухудшением явлений расстройства компенсации, деятельность сердца ослабевает. То же самое можно сказать и о первых двух видах учащения сердечных сокращений: сила сердца при них увеличивается, припадки расстройства компенсации кровообращения также улучшаются, между тем как при паралитической форме учащения сердечных сокращений и явления слабости сердечной силы могут достигать самых значительных размеров.
Из всего этого видно, как важно отличать различные виды замедления и учащения сердечных сокращений, соответствующие совершенно противоположным страданиям сердца. Первичное учащение есть эффект слабого действия наперсточной травы; вторичное учащение указывает только на то, что восприимчивость организма к употребляемому средству уменьшилась, и доза, вначале замедлявшая сокращения сердца, становится недостаточной для такого эффекта и производит учащение сердечных сокращений; увеличение же дозы снова замедляет число сердечных сокращений; отсюда ясно, что вторичное учащение имеет значение привычки организма к средству.
Замечательно то, что как первичное, так и вторичное учащение наблюдаются особенно у субъектов, мало восприимчивых к наперсточной траве, а потому встречаются реже у больных с гипертрофией сердцевой мышцы, у которых при неосторожном приеме, особенно при долго продолжавшемся расстройстве компенсации, чрезвычайно легко вызвать паралитическое учащение сокращений сердца, сопровождающееся значительным ухудшением всех припадков.
Некоторые отрицают возможность привычки к наперсточной траве и предполагают, что это средство представляет исключение из общего правила, обладая способностью суммироваться в своем действии на организм (кумулятивное действие наперсточной травы).
Это предположение основано на наблюдениях таких случаев, где продолжительное употребление умеренных доз наперсточной травы внезапно вызывало явления отравления, не соответствовавшие незначительной величине приема, что и заставило допустить теорию кумулятивного действия этого средства, противоречащую всему, что мы знаем относительно необычайной способности организма привыкать к различного рода лекарственным веществам.
Впрочем, случаи, где наблюдается суммированный эффект предшествовавших малых доз, в высшей степени редки и составляют чрезвычайно редкое исключение из общего правила, каким представляется привыкание организма к различного рода средствам. По аналогии с действием некоторых других веществ кумулятивное свойство наперсточной травы может быть объяснено только случайной задержкой в организме этого вещества или замедленным его разрушением в теле.
Не раз мне приходилось наблюдать быстрое развитие сильнейшего слюнотечения при более или менее продолжительных весьма незначительных ртутных втираниях вслед за остановкой (например, под влиянием быстрого охлаждения тела) кожной испарины, и кому ни приходилось наблюдать появления слюнотечения при употреблении ртутных препаратов в незначительном количестве при запорах.
На основании всего этого кумулятивное действие наперсточной травы должно объяснять в некоторых случаях не проблематическим суммированием эффекта, а случайной задержкой этого вещества в теле.
Изложив факты, представляющиеся при клинических наблюдениях над употреблением наперсточной травы, мы поймем, почему существовало и существует до сих пор такое разногласие при показаниях к употреблению этого средства.
С одной стороны, разница в индивидуальной восприимчивости различных субъектов при различных патологических состояниях, с другой - совершенно противоположный эффект на силу сердца при различных видах замедления и учащения его сокращений под влиянием различной величины доз этого средства составляли и составляют достаточную причину разноречия практических врачей при назначении одного из самых драгоценных средств, какими обладает терапия, тем более что опыты над животными, приводившие также к самым различным результатам, смотря по дозе и по индивидууму, со своей стороны весьма много способствовали к поддержанию заблуждений в этом вопросе.
При впрыскиваниях препаратов наперсточной травы в кровь животных большая часть экспериментаторов наблюдала замедление пульса, которое при усилении дозы переходило в учащение.
При таких опытах период первичного и вторичного учащения сердечных сокращений в большинстве случаев не появлялся по причине сильного действия средства, впрыснутого прямо в кровь; тем не менее это первичное учащение совершенно ясно наблюдается, преимущественно у животных, не представляющих особенной восприимчивости к наперсточной траве, так, например, у лягушек замедлению сердечных сокращений всегда предшествует за более или менее долгое время период учащения.
Опыты с определением среднего бокового артериального давления приводили разных экспериментаторов также к различным результатам: одни в периоде замедления сокращений сердца наблюдали понижение артериального давления, другие - повышение, третьи, наконец, при замедлении сердечных сокращений не замечали изменения среднего бокового давления в артериях, а наблюдали только повышение давления при каждой сердечной систоле, до такой степени значительное, что при замедленных сокращениях сердца среднее боковое давление оставалось без изменений.
Некоторые экспериментаторы также замечали при учащении сокращений повышение артериального давления; большая же часть их наблюдала при этом уменьшение артериального давления.
К сожалению, экспериментаторы обращали при этом мало внимания на дозы и на индивидуальности различных животных, и каждый из них, объясняя противоречащие результаты предшествующих наблюдений ошибкой при опыте, строил ту или другую теорию на основании своих собственных наблюдений.
Таким образом, возникли два наиболее распространенных воззрения: одни смотрели на наперсточную траву как на средство, действующее на мышечную ткань через симпатические узлы, находящиеся в сердце; наперсточная трава, по их мнению, должна, таким образом, парализовать движение сердца, тем более что были опыты с определением среднего бокового артериального давления, указывавшие на ослабление сердечной силы.
Другие, основываясь главнейшим образом на замедлении сердечных сокращений при известных дозах наперсточной травы и на последовательном учащении при отравляющих дозах этого средства, объясняли эти явления раздражением той части продолговатого мозга, из которой берет свое начало блуждающий нерв. Умеренные дозы, раздражая блуждающий нерв в его центральном конце, замедляли сердечные сокращения; отравляющие же дозы, парализуя этот нерв, производили учащение сердечных сокращений.
Одним словом, явления от умеренных доз сопоставлялись с явлениями, наблюдаемыми при раздражении нерва, задерживающего движение сердца, а явления от отравляющих доз - с явлениями от перерезки этого нерва. Такое воззрение экспериментаторы хотели подтвердить опытами над животными, которым перерезывались блуждающие нервы перед введением препаратов наперсточной травы в кровь или после того.
Введение их после перерезки не производило обычного замедления сердечных сокращений; с другой же стороны, перерезка нервов, сделанная после введения в кровь наперсточной травы, уменьшала замедляющее действие дигиталина на сердце.
Заметим, однакож, что перерезка блуждающих нервов в обоих случаях только уменьшает резкость явлений, но не уничтожает совершенно действия дигиталина; конечно, многое будет зависеть от дозы, так что в некоторых случаях перерезка блуждающего нерва до отравления или после него не производит никакого существенного влияния на обычные явления действия дигиталина, а у некоторых животных, как, например, у лягушки, нисколько не изменяет хода отравления этим ядом.
У лягушек сердце, замедленное в своем движении под влиянием дигиталина, при раздражении индуктивным током периферического отрезка блуждающего нерва останавливается в диастоле; в таком состоянии оно остается иногда целую минуту и потом снова начинает медленно биться; частые раздражения блуждающего нерва у лягушек, отравленных дигиталином, замедляют появление окончательного паралича сердца.
В последнее время к теории о действии наперсточной травы на нервы, задерживающие движение, прибавили еще предположение о действии этого средства и на аппараты, учащающие движения сердца. Боковое давление, увеличившееся под влиянием наперсточной травы, повышается еще больше при последующей перерезке блуждающего нерва и значительно падает при разрушении самой верхней части спинного мозга между I и II шейным позвонком.
Это понижение бокового давления, как известно, одними (Лудвиг, Тирри) объясняется расширением значительного числа артерий тела под влиянием паралича сосудодвигательного центра, предполагаемого в продолговатом мозгу.
Другие же (Бецольд и его последователи) допускают существование прямых нервных путей к сердцу с центральным окончанием их в продолговатом мозгу, под влиянием возбуждения которого сердечные сокращения учащаются и боковое давление увеличивается; при паралитическом состоянии этого центра сокращения замедляются и боковое давление падает.
По самым последним исследованиям, с огромной вероятностью можно сказать, что на частоту сокращений и величину бокового давления оба эти момента имеют значительное влияние; центр Бецольда, учащающий сердцебиения, доказан; также доказано влияние сужения и расширения периферических артерий на учащение и замедление сердечных сокращений.
С допущением влияния дигиталина на аппараты, задерживающие движение сердца, на аппараты, учащающие его движение, появление первичных учащений и замедлений сердечных сокращений становится, конечно, понятным: малые дозы действуют на нервные аппараты, учащающие движения сердца; большие дозы возбуждают аппараты, задерживающие движение, которые парализуются с увеличением дозы, причем появляется паралитическое учащение сердцебиений.
Но и эта теория не исчерпывает всех фактов, наблюдаемых при опытах с дигиталином: сердце лягушки, отравленной дигиталином, перестает биться в систоле желудочка, а не в диастоле, как это бывает при раздражении блуждающего нерва.
От дигиталина, как и многих других так называемых сердечных ядов, раздражительность мышц скелета уменьшается только, конечно, в меньшей степени, чем раздражительность сердцевой мышцы. Искусственно раздражая мышцы одной из нижних конечностей лягушки в продолжение нескольких дней сряду прерывистым током, можно достигнуть того, что возбуждаемая предварительно конечность парализуется вслед за остановкой движения желудочка сердца, еще до окончательной остановки предсердий.
Влияние дигиталина на мышечную ткань несомненно, только на мышцу сердца он действует иначе. Сердцевая мышца, очевидно, ослабевает при отравляющих дозах, но умирает в состоянии сокращения, в котором и коченеет; мышцы же конечностей отживают в состоянии расслабления. Эту особенность действия дигиталина на сердцевую мышцу должно отнести к особенности нервного аппарата самого сердца, обладающего нервными узлами, благодаря которым сердце, вырезанное из тела и отделенное от всех остальных нервных аппаратов представляет ритмическое движение.
Участие этих узлов при отравлении дигиталином и другими подобными ему сердечными ядами (upas antiar, tanghinia veneni-fera veratrum, helleborus) тем еще вероятнее, что перерезка продолговатого мозга у лягушек при отравлении вышеназванными средствами не производит резких изменений в явлениях отравления между тем свойство сердцевого ритма изменяется; он становится сначала чаще, как уже было сказано прежде, и замедляется впоследствии; затем является червеобразное (перистальтическое) сокращение желудочка, т. е. вслед за сокращением предсердий сокращается только верхняя треть желудочка, потом сокращение переходит на верхушку сердца, а у основания наступает уже расширение.
Незадолго до окончательного паралича сердца в сокращениях желудочка замечаются еще большие не правильности, так что правая или левая половина или верхняя часть желудочков сокращается, а другие остаются расширенными; когда же наконец, желудочек останавливается совершенно, то иногда можно заметить одну или две пульсирующие точки, соответствующие местным сокращениям стенки желудочка; нередко случается замечать -неодновременное сокращение обоих предсердий, которые почти никогда не останавливаются в одно время с желудочком и отживают минутами 2 - 9 позже, чем он; наконец, когда желудочек сердца под влиянием яда уже остановился, то возбуждение блуждающих нервов вызывает остановку сокращающихся предсердий.
Изменение ритма относительно частоты, неправильность в последовательности сокращений различных отделов сердца под, влиянием отравления сердечными ядами, неизменяемость этих явлений при разрушении продолговатого мозга с большой вероятностью говорят в пользу огромного участия, принимаемого нервными узлами сердцевои мышцы при отравлении сердечными ядами.
Эти опыты над влиянием сердечных ядов на сердце почерпнуты мной из замечательной работы одного из наших русских молодых ученых доктора Владимира Дыбковского, сделанной под руководством Е. В. Пеликана.
Если мы взвесим все экспериментальные данные по поводу действия наперсточной травы, то убедимся, что теория о влиянии ее на сердцевую мышцу и на сердечные узлы представляет гораздо больше вероятностей, говорящих в пользу ее, чем теория возбуждения и паралича нервных аппаратов, помещающихся вне сердца в продолговатом мозгу, одного - центра задерживающего (Вебера), другого - учащающего движения сердца (Бецольда).
Главнейшими основаниями последней теории, как мы видим, служат совпадения изменений частоты сердечных сокращений с изменениями, наблюдаемыми при перерезке и раздражении продолговатого мозга.
Эта теория подтверждается до некоторой степени также опытами над боковым артериальным давлением; но тем не менее нельзя не признать того, что при устранении влияния продолговатого мозга явления отравления дигиталином и другими сердечными ядами на некоторых животных, например, на лягушках, не изменяются; да и на собаках перерезка блуждающего нерва и его раздражение при предшествовавшем или последовавшем за операцией отравлении не изменяют существенно ход этого последнего.
Если бы замедление движений сердца при отравлении дигиталином было следствием раздражения блуждающего нерва, то перерезка этого последнего должна была бы окончательно уничтожить эффект действия этого средства, чего, однако ж, не бывает.
Перерезка блуждающего нерва в таких случаях только уменьшает замедление сердцевых сокращений более или менее значительно, смотря по предварительной дозе дигиталина; замедление их под влиянием наперсточной травы уменьшается потому, что является новое условие, учащающее сердечные сокращения и затемняющее поэтому эффект первоначального деятеля.
Из этого видно, что в пользу теории о действии наперсточной травы на сердцевухо мышцу и на ее нервные узлы говорят гораздо более прямые опыты; да и клинические наблюдения над различной степенью восприимчивости к наперсточной траве при различных патологических состояниях сердцевой мышцы также гораздо более говорят в пользу прямого действия наперсточной травы на сердце, чем через посредство продолговатого мозга.
Нет никакого сомнения, что у животных млекопитающих блуждающий нерв, бецольдовский центр и, наконец, сосудо-двигательный центр продолговатого мозга, изменяя иннервацию и подвижность сердца, должны иметь немаловажное влияние на проявление действия дигиталина.
А потому на основании клинических наблюдений, на основании опытов над животными, деланных с различной точки зрения по поводу действия дигиталина, мы можем сделать следующее общее заключение относительно этого средства: умеренные дозы его, действуя на мускулатуру и нервный аппарат самого сердца, производя учащение или замедление сердечных сокращений (смотря по дозе, по продолжительности употребления дигиталина и по индивидуальности субъекта), повышают среднее боковое давление в артериях, причем увеличивается сердечная сила, которая ослабевает и парализуется при отравляющих дозах.
С увеличением сердечной силы регуляторная способность блуждающего нерва при употреблении наперсточной травы, повидимому, увеличивается, так что сердце, выигрывая при умеренных дозах в силе, вместе с этим больше подчиняется влиянию блуждающего нерва.
Изложив наше воззрение на действие наперсточной травы, мы не имели намерения построить новой теории, а желали только указать на недостаточность существующих теорий, не вмещающих в себя всей суммы фактов, наблюдаемых при употреблении этого средства. Условия движния сердца, большая или меньшая частота его ритма, большая или меньшая сила его отдельных сокращений до такой степени сложны, что определить ближайшую причину изменения сердечных сокращений при действии наперсточной травы, особенно в дозах, употребляемых нами у постели больного, задача почти невыполнимая.
С одной стороны, возможность изменения тонуса артериальных сосудов под влиянием раздражения сосудо-двигательного центра, с другой - большее или меньшее возбуждение центров Бецольда, Ве-бера, наконец, то или другое состояние нервного аппарата самого сердца или его мускулатуры, по всей вероятности, должны влиять на тот или другой эффект при употреблении препаратов наперсточной травы; а потому всего разумнее будет остаться при фактической стороне этого вопроса, не вдаваясь в теоретические объяснения.
Вернуться к оглавлению
|
|
Новости 
