КРОК 2 и доказательная медицина - кто кого?
Томаш О.В., к.м.н., доцент
Руденко Н.Н., к.м.н., доцент
Нечипуренко Т.Б., ассистент
Дорофеев А.Э., д.м.н., профессор
Кафедра внутренних болезней № 2 Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького
В любой области науки
профессора предпочитают
свои собственные теории истине, потому что их теории -
их личная собственность,
а истина - всеобщее достояние.
Ч. Колтон,
английский литератор, проповедник
"Медицина - наука неточная; гонорар не возвращается". Это шутливое высказывание приписывают выдающемуся хирургу профессору К.Т. Овнатаняну его ученики. Однако за последние десятилетия медицина приобрела новую методологию, позволившую ей быть не только искусством, но и доказательной наукой. Именно положения основанной на доказательствах медицины должны стать "основным законом" для всех, имеющих отношение к любому виду медицинской деятельности, в том числе и для тех, кто готовит к этой деятельности студентов медицинских вузов.
Если после подписания Болонского соглашения формы обучения студентов продолжают оставаться предметом дискуссий, то в отношении методов контроля качества обучения вроде бы никакой полемики нет. Совершенно очевидно, что повышение качества медицинского образования невозможно без унификации подходов к оценке знаний студента. Наиболее эффективным способом стандартизации в оценке
теоретической подготовки студентов является, несомненно, независимый тестовый контроль. В связи с этим следует всячески приветствовать выход в свет "Збірника завдань до тестового екзамену з професійно орієнтованих дисциплін Крок-2" [1]. Издание, которым Центр тестирования подвел итог многолетнему труду сотен преподавателей медицинских вузов страны, сделало доступным обширную базу данных для всех желающих.
Однако знакомство с указанной базой данных наводит на мысль о необходимости унифицированных подходов не только к оценке качества подготовки студентов, но и к сути самой подготовки, а именно - к ее содержанию, к той информации, которая предоставляется студентам в течение 6 лет обучения. Образовательно-квалификационная характеристика регламентирует эти позиции в достаточно общих
чертах (перечень нозологических единиц, состояний, синдромов и т.д.). К сожалению, зачастую тестовые задания демонстрируют принципиально разные подходы их составителей к вопросам профилактики, диагностики и лечения изучаемой патологии. Это особенно неприемлемо, когда в отношении рассматриваемых вопросов существуют однозначные данные, основанные на принципах доказательной медицины.
Чтобы проиллюстрировать вышеизложенное, приводим свои критические замечания по поводу тестов раздела "Гастроэнтерология".
Очевидно, что количество предлагаемых тестовых заданий по тем или иным заболеваниям должно быть пропорционально распространенности соответствующей патологии. Как известно, наиболее распространенной гастроэнтерологической патологией, с которой сталкивается не только гастроэнтеролог, но и врач общей практики, являются функциональные заболевания, в частности, функциональная диспепсия
(ФД) - до 20% взрослой популяции [4]. Однако она не упоминается ни в одном из тестов! Не менее актуальной является и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), получившая ввиду своей распространенности название "болезни XXI века" [2]. Однако лишь два теста (из 229!) посвящены одному из вариантов ГЭРБ - рефлюкс-эзофагиту; еще один раз ГЭРБ приводится как один из дистракторов. При этом ее симптомы (прежде всего изжога),
упомянутые еще в 18 тестах, трактуются как проявление либо язвенной болезни (тесты № 742, 751, 754, 765, 795 и др.), либо хронического гастрита (тесты № 752, 834, 940). "Апофеозом" является тест № 948, в котором изжогу и отрыжку кислым (классические симптомы ГЭРБ) в сочетании с чувством давления и распирания в эпигастрии (синдром диспепсии в его современной трактовке) студент должен приписать опять-таки хроническому гастриту (ХГ).
Вызывает возражение необоснованно частое упоминание в дистракторах ХГ в качестве клинического диагноза. Известно, что ХГ - диагноз морфологический, устанавливаемый исключительно по данным исследования гастробиоптатов; многократно доказано, что ХГ совершенно не коррелирует с наличием и выраженностью клинических симптомов (последние чаще всего являются проявлением все той
же ФД) [3, 4]. Однако студентам предлагается указать "жалобы, наиболее достоверно подтверждающие клинический диагноз ХГ" (тест № 853); на основании жалоб и данных эндоскопии (без биопсии!) определить морфологический вариант ХГ (тест № 782); диагностировать аутоиммунный пангастрит
на основании данных внутрижелудочной рН-метрии (тест № 870); назначить Н2-блокаторы для "первичной профилактики язвенной болезни при ХГ с повышенной кислотообразующей функцией" (о хеликобактерной инфекции как основной причине ХГ и "профилактируемой" язвы - ни слова; тест № 743). Для лечения атрофического гастрита (без указания симптомов, объективных и дополнительных данных) следует рекомендовать "заместительную терапию" (тест № 945).
Действительно, морфологически доказанная атрофия слизистой желудка, являясь этапом в каскаде канцерогенеза, требует лечения. Но оно должно заключаться в эрадикации хеликобактерной инфекции (как основной причины атрофии и ее трансформации через кишечную метаплазию в дисплазию и рак). Недоумение вызывает "острый гастрит" (тест № 947) - хотя бы из-за включения его в раздел гастроэнтерологии.
Целый ряд тестов демонстрирует неверный лечебно-диагностический подход к проблеме кислотозависимых заболеваний. Наличие язвенной болезни (ЯБ), особенно ассоциированной с Helicobacter pylori (Нр), и ГЭРБ - уже само по себе достаточное условие для назначения максимально эффективной антисекреторной терапии (т.е. ингибиторов протонной помпы) независимо от уровня желудочной
секреции пациента. Поэтому ее определение в данном случае не является практически значимым. Неоправданно частое упоминание в тестах о проведенном анализе желудочного сока формирует у студентов неверное представление о необходимости этого исследования в повседневной практике. Необходим акцент на том,
что сама по себе желудочная секреция (независимо от ее уровня) не является объектом медикаментозной коррекции. Последняя нужна только при наличии уже упомянутых кислотозависимых заболеваний (необходимо подавление секреции) или мальдигестии, связанной с нарушением желудочной фазы пищеварения (классический пример - аутоиммунный гастрит с атрофией, сопровождающийся гипо-/ахлоргидрией; здесь как раз и уместна заместительная терапия). С этих позиций
представляются практически незначимыми вопросы о выборе "оптимального антисекреторного препарата" для лечения ЯБ 12-перстной кишки (ДПК) (тесты № 751, 795), о "наиболее характерных показателях желудочной секреции" при язве кардиального отдела желудка (тест № 855) или "показателях внутрижелудочной рН-метрии в области тела желудка при ЯБ" (тест № 857).
Тестовые задания, касающиеся Нр-ассоциированной патологии, как зеркало отражают характерные для Украины различные точки зрения на эту проблему. Несмотря на огромную доказательную базу (включая Маастрихт трех "созывов" и Нобелевскую премию 2005 года в области медицины), не все врачи признают этиопатогенетическую роль Нр (прежде всего, при ЯБ) и необходимость эрадикационной терапии. В
итоге первичная профилактика ЯБ заключается в назначении фамотидина (тест № 743), вторичная профилактика ЯБ ДПК, осложненной кровотечением (!), заключается в приеме ранитидина (тест № 744); лечение ЯБ сводится только к выбору оптимального антисекреторного препарата без всякого упоминания о Нр-статусе
пациента (тесты № 751, 795). Особо хочется отметить тест № 903 - часто рецидивирующая язва ДПК, осложненная кровотечением, рубцуется в течение 4-недельной (!) терапии ранитидином. Какова дальнейшая лечебная тактика? Правильный по версии автора ответ ("Курсовая терапия омепразолом") заставляет задать вопрос, в каком году издан "Збірник..."?
В лечении Нр-ассоциированных заболеваний также есть несоответствия международным рекомендациям. После успешной эрадикации хеликобактерной инфекции "дальнейшая лечебная реабилитация" заключается в "использовании блокаторов Н2-рецепторов" (тест № 911), хотя, согласно Маастрихту, пациент после успешной эрадикации Нр в дополнительной антисекреторной терапии не нуждается; для этиотропной терапии Нр-ассоциированного гастрита предлагается не тройная или квадро-, а монотерапия (тест № 914).
Несколько слов о патологии кишечника в тестовых заданиях. Двадцать три теста (10% от всех гастроэнтерологических!) посвящены относительно редким воспалительным заболеваниям кишечника. Гораздо меньше тестов затрагивают одну из актуальнейших функциональных болезней - синдром раздраженной кишки (СРК) [4]. Следует отметить, что при СРК колоноскопия не является "наиболее информативным методом диагностики"
(тест № 746), "позволяющим подтвердить диагноз" (тест № 860), а всего лишь позволяет исключить органические причины неспецифических для СРК симптомов. С позиций современной гастроэнтерологии весьма "аморфными" представляются диагнозы "хронического колита" (тест № 886) и "хронического энтероколита"
(тест № 909), особенно при наличии в условиях этих тестов достаточно веских данных в пользу СРК [3]. К сожалению, такая распространенная патология, как лактазная недостаточность (зачастую неверно трактуемая на практике как пресловутый "энтероколит"), не нашла никакого отражения в тестах.
Вызывает недоумение оценка гепатопротекторов как средств "базисной терапии хронического вирусного гепатита" при отсутствии в дистракторах интерферонов (тест № 785); весьма сомнительна целесообразность назначения "гепатопротекторов" при признаках поражения печени (явно иммуновоспалительного генеза) на фоне неспецифического язвенного колита (тест № 908).
Представляется некорректным использование коммерческих названий препаратов, чем грешат два десятка тестов.
Очевидно, следует указывать группу препаратов или непатентованные названия, при необходимости приведя в скобках наименования отдельных представителей группы. Вряд ли стоит упоминать цизаприд (тест № 791), не применяемый в современной медицине ввиду его побочного эффекта (удлинение QT).
Насколько соответствует современным стандартам диагностики рака желудка определение в желудочном
содержимом молочной кислоты (тест № 748)? Насколько оптимальным при обострении холецистита/холангита является ампициллин с учетом его крайне низкой биодоступности при пероральном приеме и наличии современных антибиотиков (тесты № 813, 892)? Насколько "колостаз" может считаться "предварительным диагнозом" (тест № 841)?
Перечень вопросов можно было бы продолжить. Но еще раз признаем - сделан первый (и
очень важный) шаг, обеспечивший доступность, в том числе и для критики, тестовых заданий. Очевидно, что база данных нуждается в совершенствовании, и совершенствование должно идти не только путем появления новых тестов, но и путем редактирования (вплоть до исключения) прежних, не соответствующих современным принципам доказательной медицины.
Конечно, это сложный путь. Но "дорогу осилит идущий".
P.S. Во время написания этой статьи ее авторы получили задание Центра тестирования составить очередные тесты. Это задание сопровождалось требованиями, которые мы с удовольствием приводим (на языке оригинала): "Зміст нових тестових завдань має відповідати сучасним медичним знанням та грунтуватись на принципах доказової медицини і українських стандартах надання медичної допомоги". Лучше не скажешь!
Medicus Amicus #4, 2006
|
Новости 
