ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
| Наш мир в возрасте 84 лет 14 апреля 2003 года покинула Любовь Трофимовна Малая, Герой Украины, Герой Социалистического Труда, кавалер ордена Трудового Красного Знамени; орденоносец..
| Реакции гиперчуствительности I типа
реакция гиперчуствительности I типа аллергическая реакция аллергия тучные клетки аллерген высвобождение медиаторов воспаления ил-4 базофилы эозинофилы дегрануляция гиперчувствительность
Реакции гиперчуствительности I типа:
механизмы,
диагностика, принципы лечебных вмешательств
Н.Н. Попов
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
Реакции гиперчувствительности I типа лежат в основе анафилактического
шока, бронхиальной астмы, лекарственной болезни, пищевой аллергии, экземы и других распространенных патологических состояний человека.
Эти реакции индуцируются определенными типами антигенов (аллергенов)
и характеризуются всеми признаками нормальной гуморальной иммунной реакции.
Развитие реакции состоит из распознавания, процессинга и презентации аллергена, а также кооперации Т- и В-лимфоцитов с формированием клона антителообразующих плазматических клеток и
клеток иммунной "памяти". Их единственным отличием от гуморальных реакций других типов является продукция специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE), обладающих высокой аффинностью к Fc-рецепторам тучных клеток и базофилов крови.
Перекрестное связывание аллергеном фиксированных IgE на тучных клетках и базофилах вызывает дегрануляцию последних и
высвобождение вазоактивных аминов, воздействующих на окружающую ткань. Под влиянием аллергена из В-клеток формируются IgE-секретирующие плазмоциты.
Повторное попадание аллергена в организм вызывает перекрестное связывание фиксированных IgE на клетках с активацией и высвобождением биологически активных веществ, воздействие которых на окружающую ткань вызывает клинические симптомы реакции.
Основные компоненты реакции гиперчувствительности I типа: аллерген (антиген), реагины (антитела класса Е), тучные клетки и базофилы.
Аллергены - вещества (антигены), способные вызывать аллергические реакции (табл.1). Им присущи все основные свойства антигенов: иммуногенность, антигенность, специфичность и валентность. Каждый из
аллергенов представляет собой мультиантигенную систему, которая содержит несколько аллергенных компонентов. Большинство аллергенов являются белковыми и полипептидными молекулами или белоксвязанными субстанциями.
Аллергенность вещества определяется: 1) его физико-химической природой (белок, полисахарид, молекулярная масса); 2) количеством, проникшим в организм (доза); 3) местом проникновения; 4) чувствительностью
к катаболизму; 5) адъювантными свойствами; 6) конституциональными особенностями организма; 7) иммунореактивностью и состоянием процессов иммунорегуляции.
Реагины.
Антитела, которые опосредуют гиперчувствительность I типа, относятся к классу
IgE и IgG4. В структурной организации антител, вызывающих аллергические реакции, дефектности не выявляют. У здоровых лиц концентрация в сыворотке IgE колеблется от 0,1 до 0,4 мг/л. У больных аллергией уровень значительно повышается.
Для реагинов характерна высокая цитофильность. Период полураспада и выведения сывороточного IgE составляет 2-3 дня, для антител, связанных тучными клетками и базофилами, - несколько недель. У лиц, склонных к атопическим реакциям,
наблюдается высокий уровень циркулирующих антител класса Е, а также более высокое, чем в норме, содержание эозинофилов.
Тучные клетки и базофилы. Реагины с высокой аффинностью взаимодействуют с базофилами крови и тучными клетками. У человека базофилы составляют 0,5 % - 1, 0 % циркулирующих белых клеток крови.
Тучные клетки находятся во всех тканях и органах. Как и базофилы, являются потомками стволовой гемопоэтической клетки. Особенно высокая концентрация этих клеток наблюдается в тканях вокруг лимфатических и кровеносных сосудов,
в коже и слизистых оболочках дыхательных путей и пищеварительного тракта. В 1 мм3 кожи содержится около 10 000 тучных клеток.
После активации тучных клеток и базофилов биоактивные вещества
(медиаторы) выделяются в окружающую среду, вызывая клиническую манифестацию аллергических реакций (табл.2). Характерной особенностью базофилов и тучных клеток является наличие на их поверхности высокоаффинных (FceR1) и низкоаффинных
(FceR2) рецепторов к IgE. Высокоаффинные рецепторы позволяют клеткам связывать IgE даже при его низкой концентрации.
Механизм IgE опосредованной дегрануляции тучных клеток и базофилов крови. Основным активатором дегрануляции являются аллергены, перекрестно связывающие фиксированные IgE. Моновалентные
аллергены, которые не способны перекрестно связывать молекулы IgE, не способны и вызывать дегрануляцию клеток и развитие аллергических реакций. Комплексы, образованные эквивалентным соотношением антител и антигенов (1:1)
или избытком антигенов (1:2), не вызывают аллергических реакций. Дегрануляция тучных клеток может быть индуцирована также
анафилатоксинами (С3а, С4а, С5а), различными лекарственными веществами (синтетический АКТГ, кодеин, морфин) и соединениями, индуцирующими поток Са++ в клетку.
Перекрестное связывание фиксированных IgE на тучных клетках и активация Fc R1 ведет к цепи биохимических процессов с метилированием мембранных фосфолипидов, в результате чего происходит повышение
подвижности плазматической мембраны и формирование Са++-каналов. Это приводит к увеличению концентрации Са++ внутри клетки, которое через активацию фосфолипазы А2 стимулирует образование арахидоновой кислоты,
превращаемой в 2 класса медиаторов: простагландины и лейкотриены. Быстрое снижение содержания цАМФ является важным условием дегрануляции.
Если уровень цАМФ удается удержать на высоких значениях, дегрануляции не происходит. Перекрестное связывание Fc R также активирует энзимы, которые превращают фосфатидилсерины (ФС) в фосфатидилэтаноламины
(ФЭТ). Набухание гранул в результате этих процессов облегчает их слияние с плазматической мембраной клетки и способствует высвобождению медиаторов.
Медиаторы аллергических реакций. Клиническая манифестация аллергических реакций I типа обусловлена биологически активными веществами, выбрасываемыми тучными клетками и базофилами крови в процессе их
егрануляции. Медиаторы делятся на первичные и вторичные (табл.2). В различных тканях и анатомических зонах концентрации и спектр первичных и вторичных медиаторов, содержащихся в тучных клетках, не одинаковы.
Гистамин образуется в результате декарбоксилирования аминокислоты гистидина и
составляет около 10 % содержимого гранул тучных клеток. Его действие прослеживается уже в первые минуты после их активации. Известны 3 типа рецепторов гистамина: Н1, Н2 и Н3.
Биологические эффекты при аллергических реакциях главным образом связаны с действием гистамина на Н1 рецепторы и проявляются сокращением гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, повышением проницаемости венул, увеличением секреции слизи. Взаимодействие гистамина с Н2-рецепторами
приводит к усилению сосудистой проницаемости, их дилатации и стимуляции секреции экзокриновых желез. Связывание гистамина с Н3-рецепторами клеток подавляет их дегрануляцию и выброс медиаторов воспаления.
Лейкотриены и простагландины являются метаболитами арахидоновой кислоты. Их
биологические эффекты значительно сильнее и дольше сохраняются, чем опосредованные гистамином. Они вызывают бронхоспазм, повышают сосудистую проницаемость, усиливают секрецию слизи, вызывают агрегацию тромбоцитов.
Цитокины тучных клеток и базофилов поддерживают местное воспаление и выступают факторами локальной концентрации нейтрофилов, эозинофилов и базофилов.Наиболее важное место среди них занимают
интерлейкины (ИЛ) и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-a). ИЛ-4 повышает секрецию IgЕ. ИЛ-5 повышает активность эозинофилов.
Высокая концентрация ФНО-a способна приводить к шоку при системной анафилаксии.
Отсроченные реакции. При развитии гиперчувствительности I типа вслед за первой
волной (ранних) реакций часто наблюдаются отсроченные реакции. Они связаны с выбросом тучными клетками вторичных медиаторов. Этот тип реакций развивается при бронхиальной астме через 4-6 часов от начала аллергической реакции
и длится 1-2 дня. Он характеризуется местным воспалением с преобладанием в инфильтрате нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов (Т-клеток), базофилов.
Под влиянием цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-5) и иммунных комплексов происходит активация эозинофилов и нейтрофилов с продукцией факторов воспаления и литических ферментов, оказывающих на окружающую
ткань деструктивное воздействие. Отсроченные реакции являются мощным элементом развития и поддержания воспаления и местного поражения ткани.
Регуляция аллергических реакций I типа определяется: 1) конституциональными особенностями организма; 2) видом антигена (аллергена); 3) дозой антигена; 4) местом проникновения антигена; 5) возможностями метаболизма антигена; 6) его адъювантными свойствами. Генетическая компонента играет существенную роль.
Если родители ребенка страдают аллергией, существует 50% опасность быть "аллергиком" и ребенку. Если "аллергик" один родитель, опасность составляет 30%.
Развитие IgЕ иммунного ответа является дозозависимым. Низкие повторные дозы антигена индуцируют стойкий IgE ответ, тогда как высокие вызывают транзиторную продукцию IgE, которая сменяется антителами
класса G. Важным регулятором аллергических реакций I типа выступают Тн1- и Тн2 (CD4)-лимфоциты и продуцируемые ими цитокины. Тн1-клетки подавляют этот тип иммунного ответа, Тн2-клетки, напротив, усиливают.
Продуцируемые Тн2-лимфоцитами цитокины ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10 через различные механизмы способны усиливать аллергические реакции.
Главенствующая роль в развитии аллергических реакций I типа принадлежит ИЛ-4. Он является фактором стимулирования дифференцировки IgE-коммитированных В-лимфоцитов, обладает способностью переключать синтез иммуноглобулинов на IgE.
Характерной чертой больных аллергией является высокий уровень Тн2-клеток и повышенная их способность продуцировать ИЛ-4. В противоположность ИЛ-4, ИНФ-g подавляет продукцию IgE. Учитывая, что
ИНФ-g продуцируется Тн1-клетками, а ИЛ-4 Тн2-клетками, баланс этих Т-клеток имеет важное значение в развитии аллергической реакции.
Диагностика гиперчувствительности I типа
Основывается на определении в сыворотке общего IgE, аллерген-специфических
АТ и на кожных тестах с аллергенами. Кожные тесты (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) просты в постановке, высокоинформативны и позволяют выявлять как наличие сенсибилизации организма, так и вид аллергена, вызвавшего заболевание.
Их недостатком является возможность развития системной анафилактической реакции и отсроченной местной реакции. Для определения общего IgE и аллерген-специфических АТ используются иммуноферментный и радиоиммунный методы.
Для общего IgE используются тест-системы с анти-IgE моноклональными антителами (МАТ). Внесение в систему вторых анти-IgE-антител, меченных пероксидазой хрена, позволяет определять концентрацию IgE
в сыворотке. Для выявления в сыворотке аллерген-специфических IgE и определения вида вызвавшего сенсибилизацию аллергена используются тест-системы, содержащие широко встречающиеся аллергены.
При добавлении сыворотки к такой тест-системе, в случае наличия в ней аллерген-специфических IgE, происходит связывание IgE аллергеном. Выявление IgE в тест-системе ведется с помощью
анти-IgE-МАТ, меченных либо радиактивной меткой (125I), либо пероксидазой хрена. По количеству связавшихся анти-IgE-МАТ судят о количественном содержании специфических IgE в сыворотке больного.
Принципы лечебных вмешательств
1) Выявление аллергена, вызвавшего сенсибилизацию, и исключение контакта с ним. Для ряда заболеваний (аллергический ринит, пищевая аллергия) этого достаточно.
2) Гипосенсибилизация с последовательным подкожным введением возрастающих
доз аллергена. Формируемые антитела класса G способны эффективно связывать поступающий в организм аллерген с формированием иммунных комплексов, легко и быстро фагоцитируемых и разрушающихся под влиянием ферментативных систем клетки.
Блокада контакта аллергена с фиксированными на тучных клетках IgE предотвращает развитие аллергической реакции и ее клиническую манифестацию.
3) Индукция толерантного состояния к аллергену. Формирование эффекторных Т-хелперов происходит только в случае поступления в клетку двух активационных сигналов - от взаимодействия с антигеном
и от ко-стимулирующей лиганды - В7, экспрессированной на антиген-презентирующей клетке. Отсутствие ко-стимулирующего импульса приводит к развитию анергии у Т-клеток и отсутствию ответной реакции организма на аллерген.
4) Блокирование лекарственными препаратами процессов, связанных с дегрануляцией тучных
клеток, и инактивация высвободившихся медиаторов из клеток. Это достигается как неселективными антигистаминными препаратами I поколения (димедрол, диазолин, супрастин и др.), так и высокоселективными в отношении Н1-рецепторов антигистаминными препаратами II поколения (лоратадин, фексофенадин и др.). Кромолин-натрий предотвращает
поток Са++ внутрь тучных клеток и препятствует их дегрануляции.
Теофиллин блокирует фосфодиэстеразы, которые катализируют превращение цАМФ в 5'-АМФ, что предотвращает дегрануляцию. Адреналин и подобные препараты, взаимодействуя с бета-адренергическими рецепторами
тучных клеток, стимулируют синтез цАМФ и предотвращают выброс медиаторов. Кортикостероидные препараты (кортизон) блокируют превращение гистидина в гистамин.
Вмешательства в аллергические реакции I типа должны быть своевременными и
комплексными с учетом всех патогенетических звеньев и этапов развития запускаемой ими иммунной реакции.
Литература
1. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. Одесса: АстроПринт.
(1999).
2. Караулов А.В. Клиническая иммунология. М.: Медицинское информационное агентство. (1999).
3. Клиническая иммунология и аллергология. / Под ред. Г. Лопора-младшего, Т.
Фишера, Д. Адельмана Пер. с анг. М., Практика. (2000).
Medicus Amicus 2002, #4
|
|
Новости 
