Настоящее и будущее ферментных препаратов в гастроэнтерологии
Звягинцева Т.Д.
доктор медицинских наук, профессор,
зав. кафедрой
Шаргород И.И.
кандидат медицинских наук, доцент
Кафедра гастроэнтерологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Пищеварение является одной из важнейших функций нашего организма. В его осуществлении принимают участие, прежде всего, пищеварительные железы, в секрете которых содержатся ферменты. Одна из ведущих
задач пищеварения и всего пищеварительно-транспортного конвейера сводится к трансформации белков, жиров, углеводов в субстанции, которые непосредственно могут включаться во внутриклеточный обмен.
Нарушения процессов пищеварения и всасывания являются наиболее распространенными синдромами в практике врача-гастроэнтеролога. Их развитие обусловлено снижением продукции пищеварительных
ферментов и желчных кислот или торможением их активности. Для проведения адекватной заместительной терапии необходимо определение уровня повреждений и степень утраты ферментативной функции того или иного органа.
В качестве основных факторов нарушения пищеварения выделяют:
- Недостаточность полостного пищеварения, причинами которой являются:
- панкреатическая внешнесекреторная недостаточность при хроническом панкреатите, субтотальной панкреатэктомии, раке поджелудочной железы, муковисцидозе;
- инактивация пищеварительных ферментов и снижение активности энтерокиназы в кишке при гастродуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дисбиозе тонкой кишки;
- нарушение транзита кишечного содержимого и смешивание ферментов с пищевым
химусом при синдроме раздраженного кишечника, состояниях после ваготомии и дренирующих операций, дуодено- и гастростазе, интестинальной псевдообструкции;
- снижение концентрации ферментов при постгастрэктомическом синдроме, дисбиозе тонкой кишки, состояния после холецистэктомии;
- нарушение продукции холецистокинина, панкреозимина и секретина;
- дефицит желчных кислот в тонкой кишке при билиарной обструкции, гепатитах, первичном билиарном циррозе, патология терминального отдела тонкой кишки, лечение холестирамином;
- гастрогенная недостаточность при резекции желудка, гастрэктомии, атрофическом гастрите.
- Нарушения пристеночного пищеварения, которые развиваются вследствие:
- дисахаридазной недостаточности;
- дистрофических изменений и гибели энтероцитов (болезнь Крона, глютеновая энтеропатия, саркоидоз).
Результатом возникших нарушений является недостаточное поступление в организм жиров, белков, углеводов, витаминов, железа и др.
К наиболее частым причинам расстройств переваривания и всасывания пищи относятся
хронический гастрит с пониженной кислотообразующей функцией желудка, постгастрорезекционные расстройства, желчнокаменная болезнь и дискинезии желчевыводящих путей, хронический панкреатит.
Самые тяжелые нарушения полостного пищеварения наблюдаются при заболеваниях
поджелудочной железы с внешнесекреторной недостаточностью. Последняя развивается в результате уменьшения функционирующей ткани органа при хроническом панкреатите, опухолях поджелудочной железы, снижении продукции панкреозимина, секретина и энтерокиназы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Кроме того, снижение рН в просвете тонкой
кишки ведет к инактивации энтерокиназы и панкреатических ферментов. Активность энтерокиназы зависит от присутствия в полости кишечника желчных кислот, необходимых для переваривания жира. При отсутствии достаточного количества желчных кислот кишечное пищеварение нарушается. Панкреатическая недостаточность вне зависимости от казуального
фактора и патогенетических особенностей развития приводит к нарушению процессов пищеварения и ограничивает усвоение пищи.
Нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ (синдром мальдигестии/мальабсорбции) являются показанием к назначению заместительной полиферментной терапии.
Лечение пациентов с установленным нарушением пищеварения базируется на использовании правильно выбранного ферментного препарата, его адекватной дозы и достаточной продолжительности приема,
соответствующей тяжести секреторных нарушений.
Широко представленные на фармацевтическом рынке полиферментные препараты отличаются друг от друга дозой содержащихся в них пищеварительных ферментов, комбинацией компонентов, способом производства
и формой выпуска. Поэтому крайне важной задачей становится выбор наиболее подходящих для пациента пищеварительных ферментов, который должен основываться на следующих данных:
- абсолютное и относительное содержание ферментов в препарате (высокое содержание протеаз показано при снижении желудочной секреции и болевой форме хронического панкреатита;
увеличение активности липазы (не менее 30 000 ЕД) необходимо для проведения заместительной терапии при панкреатической недостаточности);
- наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания
желудочным соком;
- размер таблетки или гранул, наполняющих капсулы (эвакуация препарата из желудка одновременно с пищей происходит в случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);
- наличие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты улучшают переваривание липидов, увеличивают всасывание жирных кислот и холестерина, вызывают усиление панкреатической секреции, повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи).
Основным направлением в лечении больных с синдромами нарушенного пищеварения и всасывания является заместительная терапия ферментами, которые могут быть животного, растительного
и микробного происхождения.
Ферментные средства по форме выпуска классифицируют на безоболочечные и оболочечные. Оболочеч-ные - это таблетки, драже, капсулы, микрогранулы.
По составу ферментные средства классифируются на моноферментные
(панкреатин), полиферментные и комбинированные. В состав комбинированных ферментных средств кроме ферментов входят и компоненты желчи.
Ферментные препараты, содержащие панкреатин, имеют в составе
протеазы, амилазу, липазу. Эти препараты не влияют на моторику желудочно-кишечного тракта, секрецию желчи, функцию желчевыводящих путей и эффективны в качестве заместительной терапии для коррекции экскреторной недостаточности поджелудочной железы, а также для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите.
Комбинированные препараты используют при состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира. Они способствуют усилению продукции желчи и сока поджелудочной железы.
Их используют при:
- расстройствах желудочной секреции (гипо- и анацидный хронический гастрит, состояния после резекции желудка);
- гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей и солюбилизации жира (желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические
свойства желчи);
- синдроме раздраженной толстой кишки с нарушением двигательной функции и тонуса толстой кишки (компоненты желчи усиливают моторику кишечника и способствуют разрешению запоров, гемицеллюлаза улучшает переваривание растительной пищи);
- купировании диспептических симптомов после переедания.
После оперативных вмешательств на желудке довольно часто развивается синдром мальабсорбции. Желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно
применять комбинированные препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей. Усиление моторики кишечника способствует разрешению имеющихся у больных запоров.
Много открытых вопросов остается в оценке эффективности
ферментной, в частности, заместительной терапии и определении оптимальных доз используемых для этого лекарственных препаратов.
Возможные причины неэффективности заместительной терапии:
- неадекватное назначение препарата (нередко для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата при обязательном назначении не ниже 4500 МЕ по
альфа-амилазе);
- в неправильное время - до или через определенное время после еды, хотя эти препараты назначают, как правило, во время или сразу после еды;
- нарушение моторики кишечника, например, у больных сахарным диабетом или после ваготомии, что требует дальнейшей коррекции терапии специалистами;
- неверный выбор схемы лечения (назначение обычных
ферментов, не имеющих кислотозащитной оболочки, без ингибиторов желудочной секреции; использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в двенадцатиперстную кишку не одновременно с пищей).
Поэтому при расстройствах пищеварения патогенетически обоснованы ферментные препараты, в которые включены желчь и гемицеллюлаза.
Эти препараты рекомендуют использовать при выраженном обострении хронического панкреатита, язвенной болезни, дуодено-гастральном рефлюксе, эрозивных поражениях слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Литература
1. Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии, № 2, 2001, С. 34-38.
2. Warshaw A.L., Banks P., Fernandes-Del Castilio C. AGA technical review: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology, № 45, Р. 765-776.
3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания. Леч. врач, № 5-6, 2001,
С. 48-50, 52.
4. Пчелинцев М.В. Препараты панкреатических ферментов, критерии выбора врачом общей практики. Новые СПб врач. ведомости, № 1, 2001, С. 63-66.
5. Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И., Мирзоева Л.А. Адекватная ферментная терапия синдромов нарушенного пищеварения. Науково-практичний журнал
"Проблеми медичної науки та освіти", № 2, 2003, С. 77-81.
6. Джозеф М. Хендерсон Патофизиология органов пищеварения. Москва BINOM publishers, Санкт-Петербург "Невский диалект", 1999, 283 с.
7. Braganza I.M. The pathogenesis of chronic pancreatitis. Q. J. Med., 1996, 89, 243-250.
Medicus Amicus #4, 2005
|
Новости 
