Утрачено ли искусство врачевания
Яблучанский Н.И., д.м.н., профессор, ЗДНТ Украины,
главный редактор «Medicus Amicus»
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
Почти в самом конце прошлого века в США увидела свет книга терапевта с мировым именем, лауреата Нобелевской премии Бернарда Лауна (Bernard Lown) с очень, однако, пессимистичным названием «Утерянное искусство врачевания: естественность сострадания в медицине». «Соль» книги – призыв к возвращению врача в лоно прямого контакта со своим пациентом.
Лейтмотивом призыва стало обращение автора с первых же страниц книги к письму одного пациента, написанному своему доктору незадолго до смерти от рака предстательной железы: «Я не стану просить доктора уделить мне больше внимания. Я хочу лишь, чтобы он полностью посвятил себя мне хотя бы на 5 минут, стал близким мне человеком, поддержал не только мою плоть, но и душу, ведь люди по-разному переживают болезнь... Я хотел бы, чтобы врач сделал анализ меня самого, как он делает анализ моей крови или моих костей, прощупал меня, как прощупывает мою простату. Без этого внимания, даже самого незначительного, я — всего лишь моя болезнь».
Невзирая на пессимизм в названии, процитированная книга является оптимистичной и служит первоклассным учебником по культуре и даже философии врачевания. Написана она не на выдуманных фактах и ставит вопрос, утеряно ли искусство врачевания и есть ли боль автора «голосом вопиющего в пустыне»? Смею заметить, нет. Что и постараюсь подтвердить.
Переход в нынешнее тысячелетие ознаменовался пересмотром философии клинической медицины, и не только благодаря армии подвижников сродни Б. Лауну, но и в результате трезвого пересмотра накопленного в предшествовавшие, главным образом, 50 лет технократического опыта со всеми его положительными и отрицательными результатами. Значительный вклад внесен также новой отраслью клинической медицины - клиническими испытаниями. Благодаря последним мы, наконец, осознали, что построенная на безукоризненных статистических процедурах и не опирающаяся на индивидуальность пациента evidence based medicine в своей сущности оказывается ложной.
Если хотите, основной тезис философии клинической медицины настоящего тысячелетия может быть сформулирован как «назад в будущее». Фундаментальное правило врачебной практики на заре становления отечественной для (большинства) постсоветских стран медицины сформулировал Михаил Яковлевич Мудров еще в 1820 г., наставлявший книгой «Слово о способе учить и учиться медицине практической» своих учеников так: «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут... Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного». Но еще задолго до М.Я. Мудрова великий врач древности Гиппократ учил будущих врачей: “Лечи больного, а не болезнь”. Б. Лаун, многие другие великие клиницисты до и после него следовали и следуют этой заповеди.
В чем же суть философии клинической медицины теперь уже нашего тысячелетия? Основные категории ее – неделимость человека в плане социальном, психическом, физическом, гено- и фенотипическом; «жажда жизни», обеспеченная неисчерпаемыми психическими, функциональными и морфологическими резервами; болезнь как модельное и больной человек как реальное явление; единство - две стороны медали пато- и саногенетических механизмов болезни; болезнь как отобранный эволюцией механизм выздоровления и неблагоприятные исходы, включая осложнения или хронизацию, как результат нарушений в этом механизме (болезнь, все равно что беременность, которая, если физиологическая, то не только не недоношенная, но и не переношенная, и обязательно со зрелым здоровым плодом и цветущей матерью).
Новая философия ставит такую же новую задачу перед доктором. Эта задача уже не есть просто формальное или, если хотите, формулярное лечение, но именно такое, которое обеспечивает максимально возможную для данного пациента качественную долгую жизнь на условиях наиболее полного выздоровления или наиболее благоприятного течения хронического неизлечимого заболевания с минимальной платой ресурсами здоровья за болезнь.
Контроль, прогнозирование исхода и оценка достижения конечной цели лечения определяются целостным подходом к пациенту, в котором учитываются перечисленные категории в их неразрывном единстве. При этом прямой контакт врача с пациентом является доминирующим.
Качество жизни пациента с его социальной, психической, физиологической, морфологической, пато- и саногенетической «начинками» сегодня объективизируется использованием опросников по качеству жизни (общих или адаптированных к конкретным патологическим состояниям и их группам) и специальных шкал (личностных, психометрических, тяжести общего состояния, болевых, других).
Особенности течения и исходы заболевания у пациента в соответствии с наиболее благоприятным вариантом и отклонениям от него (когда «плата» за заболевание оценивается функциональными и структурными потерями) контролируются по значениям, скоростям и характеру изменений отражающих его показателей. Примерами таких показателей являются: активность и/или содержание биологических активных маркеров; значения показателей специфических функций; размеры, форма и иные свойства регистрируемых методами визуализации патологических изменений в органах и тканях, др.
Изменения вовлеченных в патологический процесс органов и систем оцениваются через классы функциональной (дыхательной, сердечной, мозговой, почечной и т.д.) недостаточности и объективизируются системой инструментальных, лабораторных и иных методов. Система этих методов строится так, чтобы обеспечивалась максимально возможная объективизация состояния исследуемых органов и систем при минимальных вмешательствах в организм пациента и потерях при этих вмешательства.
Ориентиром вмешательств в здоровье пациента и его болезнь является достижение главной цели через систему второстепенных. Второстепенные цели вне главной цели «слепы» и чреваты серьезными последствиями для здоровья пациента. Главная цель без второстепенных целей «мертва», так как достигается только их разумным сочетанием.
Когда центром всех вмешательств является пациент, искусство врачевания не утрачено. Но именно так определена философия нашего тысячелетия – «врачевание состоит в лечении самого больного».
Литература
1. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней, М., 1985.
2. Войно-Ясенецкий М.И. Биология и патология инфекционных процессов. Л., 1981.
3. Гиппократ. Избранные книги, т.1, М., 1936.
4. Давыдовский И.В. Общая патология человека, М., 1969.
5. Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической, М, 1820.
6. Плетнев Д.Д. Избранное/АМН СССР, М., 1989.
7. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными, Будапешт, 1988.
8. Яблучанский Н.И. Болезнь должна быть нормальной, Харьков, 2004.
9. Яблучанский Н.И. Оптимальное ведение соматических больных (общий подход), Харьков, 1995.
10. Lown B. The Lost Art of Healing: Practicing Compassion in Medicine. Houghton Mifflin. 1996. 332.
11. http://individual.utoronto.ca/twix/anatomy/images/laennec1816.jpg
Medicus Amicus
|
Новости 
