Если клопидогрель Плавикс
Яблучанский Н.И., главный редактор «Medicus Amicus»
Предупредить легче, чем лечить
Это золотое в истинном его смысле изречение касается не только болезней, но и их осложнений. В особенности, когда речь идет о клинических вариантах атеросклероза и его наиболее тяжелой форме - атеротромбозе.
Атеросклероз манифестирует хронической ишемической болезнью мозга, хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) … хронической ишемической болезнью периферических артерий …
Его трансформация в атеротромбоз чревата жизнеопасными осложнениями, такими как транзиторные ишемические атаки головного мозга, мозговой инсульт, острые коронарные синдромы, острый инфаркт миокарда (ОИМ), жизнеопасные желудочковые аритмии сердца, тромбоз артерий конечностей … и, наконец, внезапная сердечная смерть.
Жизнь такого пациента, писал я в «Medicus Amicus» (2004, N3), все равно что «вдоль обрыва, по-над пропастью …».
Реальная помощь пациенту с атеротромбозом состоит в использовании антитромбоцитарных средств. Присоединение антагониста аденозиндифосфатных (АДФ) рецепторов тромбоцитов оригинального клопидогреля Plavix/Плавикса к ацетилсалициловой кислоте (АСК) демонстрирует существенное увеличение общего полезного результата по сравнению с назначением одной АСК у широких групп пациентов, включая тех, кому запланированы чрескожные вмешательства на артериальных сосудах.
Последние исследования показали, что двойная антитромботическая терапия АСК и Plavix/Плавиксом позволяет достигать более высоких клинических результатов также у пациентов с острыми ишемическими событиями в анамнезе.
Полученные доказательства стали основанием для разработки строгих предложений по использованию комбинации АСК с Plavix/Плавиксом как способа первичного улучшения долговременного прогноза у пациентов с атеротромботической болезнью.
Новый успешный шаг
Механизм действия и высокая эффективность практического использования оригинального клопидогреля - Plavix/Плавикса у пациентов с отдельными клиническими формами атеротромбоза является естественным основанием расширения его показаний на все формы последнего.
На практике расширение показаний, однако, происходит шаг за шагом после успешно взятой очередной вершины. Одна из таких вершин взята 17 августа 2006 года, когда управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) одобрило использование Plavix/Плавикса в лечении пациентов ОИМ с элевацией сегмента ST ЭКГ, которым не планируется ангиопластическая операция. Решение FDA основано на результатах двух рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых испытаний: 1) испытание клопидогреля и метопролола при ОИМ (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial — COMMIT) – 46 000 пациентов; 2) клопидогрель как дополнение к реперфузионной терапии (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy — CLARITY) – 3 500 пациентов.
По данным обоих испытаний, использование Plavix/Плавикса в комплексной тромболитической терапии ОИМ позволяет значительно ускорить реабилитацию пациентов, снизить риск развития осложнений и смертность.
Нет сомнений, что такие результаты будут получаться на каждом новом шаге клинических испытаний с закономерным расширением показаний клинического использования Plavix/Плавикса у пациентов с теми или инимы вариантами атеротромботической болезни.
Заглядывая в ближайшее будущее
7 декабря 2006 г. WEB-сайт известного медицинского журнала JAMA (The journal of the American Medical Association) «заглянул в будущее», анонсировав статью «Пролонгированное использование клопидогреля у пациентов с освобождающими лекарства стентами ассоциируется с более низким риском смерти или сердечных атак», увидевшую свет в твердой копии спустя месяц - 10 января 2007 года. E.L. Eisenstein с коллегами из Duke University Medical Center (США) провели наблюдение за 4 666 пациентами, которые были подвергнуты чрескожному коронарному стентированию с обычными металлическими (3 165 пациентов) или освобождающими лекарства (1 501 пациент) стентами в период с 1 января 2000 года по 31 июля 2005 года с контролем через 6, 12 и 24 месяца от момента стентирования. Наблюдение было завершено 7 сентября 2006 года. Исследователи использовали 2 узловые точки в этом исследовании: 6 и 12 месяцев. Пациенты были опрошены на предмет приема клопидогреля. Учитывались такие исходы, как смерть, ОИМ или повторная реваскуляризация. Пациентов обеих групп, у которых указанные события не наблюдались, разделили на подгруппы получавших (А) или не получавших (Б) клопидогрель. У пациентов с освобождающими лекарства стентами без перечисленных событий спустя 6 месяцев после стентирования (637 из группы А и 579 из группы Б) использование клопидогреля ассоциировалось со значительным снижением риска смерти (А – 2,0%, Б – 5,3%) и самой смерти или ОИМ (А – 3,1%, Б – 7,2%) через 24 месяца. Среди этой же подгруппы пациентов через 12 месяцев (А – 252, Б – 276) продолжение использования клопидогреля означало более низкий риск смерти (А – 0,0%, Б – 3,5%) и смерть или ОИМ (А – 0,0%, Б – 4,5%) через 24 месяца. Пациенты с обычными стентами таких различий в результатах не выявили.
Статины не помеха
Первым патогенетическим лекарственным средством в терапии атеросклероза и атеротромбоза являются статины. В этой связи не праздным есть вопрос взаимодействия статинов с клопидогрелем, поскольку возникает необходимость одновременного назначения пациенту этих препаратов. Ответ на него дает, в частности, статья, опубликованная Brophy JM с соавт. в 2006 году в American Heart Journal. Авторы проанализировали результаты терапии 2 927 пациентов клопидогрелем после чрескожного стентирования коронарных артерий, из которых 727 получали и 2 200 не получали аторвастатин. Задержка в назначении клопидогреля и аторвастатина ассоциировалась с увеличением числа побочных эффектов. Следует заметить, что статины назначались на фоне клопидогреля до этого во многих других исследованиях. Для примера можно привести первое крупное сравнительное исследование двух статинов - правастатина и аторвастатина с клиническими конечными точками PROVE-IT, в котором оба препарата назначались на фоне АСК с клопидогрелем или тиклодипином, и побочных эффектов таких сочетаний показано не было.
«Кот в мешке»
В ноябре 2006 года Верховная Рада приняла в первом чтении поданный Президентом Украины законопроект, запрещающий в течение пяти лет со дня регистрации оригинального лекарственного препарата независимо от срока действия патента подавать заявку на регистрацию аналогов - генериков.
Принятие законопроекта, считают законодатели, будет способствовать повышению качества медицинских препаратов, так как эффективность многих генериков не подтверждается клиническими исследованиями.
Для осознанного выбора препарата потребителем необходимо также, чтобы законодатель обязал производителей и продавцов генериков указывать на упаковке их состав и статус - генерический препарат, как это принято в странах Западной Европы.
Генерик - лекарственный препарат, обладающий доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным инновационным лекарственным препаратом аналогичного состава. Он допускается в обращение после истечения срока патентной защиты оригинального препарата на основании оценки регистрационного досье сокращенного объема и данных эквивалентности: фармацевтической, фармакокинетической (биоэквивалентность), фармакодинамической и терапевтической.
Проблема проблем для врача и пациента - идентичность действия генерика и оригинального препарата. Просто потому, что весьма часто эта идентичность отсутствует.
Примером являются результаты рандомизированного исследования В.И. Петрова и С.В. Недогоды клинической эффективности по достижению целевого уровня артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертензией пятью препаратами эналаприла – оригинальным Ренитеком и генериками Энапом, Эднитом, Инворилом и Энамом. При фармакокинетической эквивалентности всех 4 генериков оригинальному препарату Ренитек для достижения целевого уровня АД средняя доза Ренитека у одного пациента составила 12 мг/сут, Энапа — 15 мг/сут, Эднита — 16 мг/сут, Инворила — 21 мг/сут, Энама — 37 мг/сут. На основании этих результатов авторы сделали вывод о неодинаковой терапевтической эффективности воспроизведенных препаратов эналаприла, чем развеивается миф о дешевизне генериков.
Ссылаясь на это и другие яркие исследования, Ю. Белоусов в статье «Генерики — мифы и реалии» делает однозначный вывод, что «недопустимо переносить данные по эффективности и безопасности, полученные на оригинальных препаратах, на их копии».
В США FDA делит генерики на 2 группы: 1 – с имеющимися данными фармакокинетической и клинической эквивалентности, 2 – с имеющимися данными только формакокинетической эффективности, – и не рекомендует в качестве замены использовать генерики второй группы. Последним присваивается код «В» и соответствующая информация доносится до врачей.
Как указывается в статье «Закат генериков?», опубликованной 13 ноября 2006 года на WEB-сайте www.publicity.kiev.ua, сегодня в аптеках нашей страны помимо находящегося под патентной защитой оригинального препарата клопидогреля Plavix/Плавикса продается 5 генериков, в основном индийских производителей - USB, Torrent, Sun. При том, что производители генерика не получили разрешение на его производство у патентообладателя, нет достаточной объективной информации, подтвердающей эквивалентность генериков и оригинала.
Рекомендовать пациенту генерик вместо оригинального препарата Plavix/Плавикс в таких условиях – все равно, что предлагать покупать «кота в мешке».
Скупой платит дважды
Оригинальный клопидогрель Plavix/Плавикс является одним из наиболее изученных антитромбоцитарных препаратов с подтвержденными эффективностью и безопасностью.
Ограничением его широкого внедрения в клиническую практику считалась относительно высокая стоимость. Однако крупными клиническими испытаниями CAPRIE, CURE, CREDO, рекрутировавшими в общей сложности почти 35 000 пациентов, были получены убедительные доказательства значительного снижения затрат на лечение при использовании оригинального клопидогреля Plavix/Плавикс за счет существенного уменьшения потребности в госпитализации пациентов.
Нет необходимости убеждать, что затраты на госпитальное лечение во многом превышают затраты на таковое в амбулаторных условиях.
Нельзя, наверное, и не ставить вопрос, как рассчитать потери от преждевременной смерти пациентов с атеротромбозом, которым в целях экономии на таблетках препарат не был назначен.
Именно поэтому в принятии решения на назначение Plavix/Плавикса рекомендуется руководствоваться не ценой таблеток, но эффективностью затрат на лечение.
Если клопидогрель Плавикс
Если клопидогрель Plavix/Плавикс, есть все основания рассчитывать на успех в лечении пациента с атеротромбозом как в отношении повышения качества, так и продолжительности жизни. В полном соответствии с главными целями современной клиники.
Литература
1. Белоусов Ю.Б. Дженерики - мифы и реалии. Remedium. 2003, №7-8, С. 4-9.
2. Закат дженериков? www.publicity.kiev.ua
3. Петров В.И., Недогода С.В. Прямые затраты на лечение при гипотензивной терапии ингибиторами АПФ. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999, №4: 118-119.
4. Яблучанский Н.И. Вдоль обрыва, по-над пропастью... Medicus Amicus 2004, 3. www.medicusamicus.com
5. Яблучанский НИ Клопидогрель: круг замкнулся. Medicus Amicus 2006, 5. www.medicusamicus.com
6. American College of Cardiology. Dangers of stopping clopidogrel (Plavix®) for patients with stents and certain other conditions. A public health alert from the American College of Cardiology. Issued March 16, 2005, Available online at www.acc.org
7. American Heart Association. American Heart Association Statement: Patient Guidance Based on Results of the CHARISMA Trial. Issued march 15, 2006. Available online at www.americanheart.org
8. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, et al; for the CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354. [Published online before print March 12, 2006].
9. Brophy JM, Babapulle MN, Costa V at al. A pharmacoepidemiology study of the interaction between atorvastatin and clopidogrel after percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2006 Aug;152(2):200-203.
10. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. CHARISMA Investigators. A global view of atherothrombosis: baseline characteristics in the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Am Heart J. 2005;150:401.
11. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, at al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST.segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1366–74.
12. Cannon ChP. Braunwald У.Intensive Vs Moderate Lipid Lowering After Acute Coronary Syndrome: Results of PROVE-IT. New Engl J Med. 2004. V. 350, N.15:1495-1504.
13. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329-1339.
14. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al; MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:331-337.
15. ESC statement on the CHARISMA Trial on Clopidogrel (Plavix®): Patients should continue treatment as advised by their physicians. Issued March 17, 2006. Available online at www.escardio.org
16. Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council On Stroke. Stroke. 2006;37;577-617.
17. Lamy A, Chorlavicius S, Gafni A et al. "The Cost.effectiveness of the Use of Clopidogrel in Acute Coronary Syndromes based upon the CURE Study" Circulation 2002 Vol. 106(19), P. ii-758.
18. Mark DB, Hlatky MA, Califf RM et al. Cost Effectiveness of Thrombolytic Therapy with Tissue Plasminogen Activator as Compared with Streptokinase for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 1995; 332: 1418–1424.
19. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events trial investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST.segment elevation. New Engl J Med 2001; 345: 494-502.
20. The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329:673-682.
21. Van Hout BA, Tangelder MJD, Bervoets P, Gabriel S Cost effectiveness analysis of antithrombotic treatment with clopidogrel in patients with myocardial infarction, stroke and peripheral arterial disease in The Netherlands. ISPOR Congress Barcelona, November 2003.
Medicus Amicus
|
Новости 
