Амиодарон: quantum satis
©Н.И. Яблучанский, д.м.н., проф., зав. каф. внутренних болезней факультета фундаментальной медицины Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина
Амиодарон - уникальное антиаритмическое лекарственное средство с многообразными электрофизиологическими и клиническими эффектами, благодаря которым он занимает прочное место в современной кардиологической и терапевтической клинике, одинаково, в ургентной практике, и при долгосрочном лечении пациентов.
В поле клинических приложений амиодарона абсолютное большинство, если не все, заболевания сердца и синдромы (в первую очередь застойная сердечная недостаточность (СН), но какому заболеванию сердца удается избежать ее?), в проявлениях и осложнениях которых жизнеопасные аритмии и фибрилляция предсердий.
Фармакокинетика и фармакодинамика
Амиодарон является иод-содержащим лекарственным средством и по структуре подобен тироксину. Он обнаруживается в крови в первые пол часа после однократного приема и достигает в ней максимума концентрации через (2-10) часов. Амиодарон отличает высокая вариабельность биоэквивалентности (22%-95%). Абсорбция возрастает с приемом пищи.
Амиодарон высокорастворим в жирах и в больших количествах накапливается в жировой и мышечной ткани, а также печении, легких и коже. Проникает через плацентарный барьер и в измеряемых концентрациях определяется в грудном молоке.
Метаболизируется амиодарон в печени; основной метаболит – децетиламиодарон (ДЦА), обладающий с амиодароном сходными фармакологическими свойствами. Период полувыведения после приема разовой дозы составляет до 20,7 часов, при курсовом лечении – (19-77) суток, и может достигать 60 суток. Причина в медленном освобождении из жировой ткани.
О взаимоотношениях между концентрацией в плазме и эффектами амиодарона, как и образованием ДЦА, известно мало. Поэтому современными рекомендациями рутинный мониторинг амиодарона в плазме крови не рекомендуется.
Амиодарон - единственный представитель антиаритмических средств класса III в классификации Vaughan Williams, впервые обнаружившего его способность удлинять интервал QT ЭКГ. Через увеличение продолжительности потенциала действия и рефрактерности миокарда помимо этого амиодарон замедляет частоту сердечних покращений (ЧСС), время предсердно-желудочкового (через блокаду кальциевых каналов и бета-рецепторов), внутрипредсердного и внутрижелудочкового (через блокаду кальциевых каналов) проведения. В основе его действия лежит не только способность блокировать калиевые каналы и удлинять потенциал действия, но и, подобно антиаритмическим препаратам класса I, - инактивировать быстрые натриевые каналы, и, подобно антиаритмическим препаратам класса IV, - блокировать медленные кальциевые каналы.
Кроме того, амиодарон оказывает неконкурентное ингибирующее действие на альфа- и бета-адренорецепторы, в точности как антиаритмические препараты класса II, чем показывает симпатолитический эффект.
Получается, амиодарон обобщает в себе положительные свойства антиаритмических средств всех классов, вместе взятых.
В исследованиях по вариабельности сердечного ритма (ВСР) при амбулаторном (суточном) мониторировании ЭКГ было установлено, что пароксизмам тахиаритмии предшествует вегетативная буря, не имеет значения, по симпатическому, парасипатикотоническому типам или их комбинациям. Профилактическое действие амиодарона, оказалось, реализуется через оптимизирующее действие на вегетативный баланс с подавлением изначально высоких симпатических и стимулированием парасимпатических влияний, и наоборот.
Высокое содержание в амиодароне иода (37% молекулярной массы) является важным фактором его влияния на щитовидную железу. Иод тормозит в ней синтез тироксина и его превращение в трийодтиронин, чем влияет на метаболические пути в целом. Попытки избавиться от входящего в амиодарон иода всегда заканчивались поражением – последний утрачивал свои антиаритмические свойства.
В амиодароне все в самый раз, а потому его противоаритмическое действие дополняется плейотропными эффектами: уменьшение потребности миокарда в кислороде, расширение коронарных артерий, уменьшение частоты и интенсивности кардиалгий. И все это при том, что, в отличие от антиаритмических средств других классов, его отрицательное инотропное действие незначительное - он, например, мало влияет на уровень артериального давления (АД).
Клиническое использование
Ургентная практика
Внутривенно вводимый (в/в) амиодарон является препаратом первого выбора при лечении пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП), злокачественных и потенциально злокачественных желудочковых аритмий, когда применение других антиаритмических средств рекомендуется ограничивать из-за их потенциального проаритмогенного и депрессивного на сердечную биомеханику и системную гемодинамику действия. Антиаритмический эффект в/в амиодарона проявляется в ближайшие 30 минут.
Долговременная терапия
Амиодарон предназначен, прежде всего, для вторичной профилактики жизнеопасных желудочковых аритмий и рекомендуется как антиаритмическое средство выбора у пациентов с длительными желудочковыми тахиаритмиями, прежде всего, в сочетании с дисфункцией левого желудочка вне зависимости от происхождения.
При том, что пациентам с СН и перенесенным в ближайшем прошлом острым инфарктом миокарда в последние годы предпочитают ставить имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), для уменьшения частоты электрошоков им все-таки вынуждены назначать амиодарон.
Амиодарон широко используется для контроля сердечного ритма при персистирующей ФП у пациентов со структурными нарушениями сердца или с выраженной клинической симптоматикой.
В нашей клинике (ЦКБ Южной железной дороги) вместе с Л.А. Мартимьяновой, И.Г. Крайзом, Н.А. Водяницкой, Н.В. Макиенко и Н.Ю. Усань мы изучили возможность использования амиодарона в контроле ЧСС у 138 пациентов с постоянной ФП. Период наблюдения составил 1 год. При этом было найдено, что амиодарон позволяет контролировать ЧСС не только в покое, но и в обычной жизни пциентов, что подтверждено при амбулаторном (суточном) мониторировании ЭКГ и в стресс-тестах. При этом амиодарон не просто сохраняет, но восстанавливает в случаях утраты характерные для пациентов с синусовым ритмом частотоадаптивные реакции.
У пациентов старших возрастных групп с тяжелыми органическими изменениями сердца (кардиосклероз атеросклеротический, послеинфарктный, послемиокардитический; тяжелая гипертрофия миокарда при артериальной гипертензии; др.) всякий дистресс, как, например, оперативные вмешательства, сопряжен с риском развития злокачественных и потенциально злокачественных аритмий. Для их предупреждения осуществляется профилактический прием амиодарона (при операциях в периоперационный период).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и продуктами питания
Амиодарон потенциально замедляет метаболизм ряда лекарственных средств, осущевляемый с участием цитохрома P450, включая CYP 2C9 (метаболизирует варфарин), CYP 2D6 (метаболизирует некоторые бета-блокаторы и наркотические средства), и CYP 3A4 (метаболизирует циклоспорин и блокаторы кальциевых каналов). Уровень дигоксина в крови на фоне амиодарона удваивается из-за ингибирования его секреции в почках.
Пациентам, принимающим амиодарон, не рекомендуются грейпфрукты или грейпфруктовые соки, так как при этом замедляется его трансформация в активный метаболит.
Предупреждая побочные эффекты
При грамотном использовании амиодарона побочные эффекты возникают редко и в подавляющем большинстве не имеют фатальных последствий.
В ургентной практике тщательно контролируя клинический статус пациента при в/введении амиодарона удается избежать возможного падения артериального давления, брадикардии или предсердно-желудочковой блокады. У пациентов с брадикардией или блокадами сердца без импланитированного водителя ритма в/в амиодарон не используется.
При долгосрочном лечении пациентов с использованием п/о амиодарона возможны токсические эффекты из-за его накопления в жировой и мышечной ткани, легких, щитовидной железе, коже, других органах. Вероятность их, однако, значительно снижается, если дозы не превышают 300 мг/сут. На практике после достижения клинического эффекта рекомендуется постепенный переход на поддерживающую дозу 200 мг/сут. При появлении токсических эффектов в случае возможности прием амиодарона прекращается.
Легочные осложнения не следует путать с СН - она может быть неправильно расценена как респираторный дистресс-синдром.
У части пациентов при длительном лечении может развиться, более часто, гипо- и, более редко, гипертиреоидоз. При гипотиреоидозе лечение может быть продолжено на фоне тиреоидных гормонов, при гипертиреоидозе амиодарон отменяют, назначаются антитиреоидные средства или преднизолон.
Отмена амиодарона при трехкратном повышении активности трансаминаз предупреждает развитие печеночной токсичности. Возможные тошнота, анорексия, запор с уменьшением дозы исчезают.
Корнеальные микродепозиты, определяемые при исследовании щелевой лампой у всех пациентов, редко влияют на зрение и в большинстве не требуют прекращения лечения.
Для избежания фотосенсибилизации с характерным голубоватым оттенком кожи рекомендуется избегать прямого действия солнечных лучей и закрывать кожные покровы от их воздействия. Цвет кожи нормализуется через несколько месяцев после отмены амиодарона.
Атаксия, парестезия и тремор крайне редки, и возможны лишь при достаточно долго используемых высоких дозах амиодарона, что на практике обычно не имеет места.
Амиодарон противопоказан пациентам с предсердно-желудочковой блокадой второй-третьей степени.
Quantum satis
У пациентов с острыми состояниями используется в/в форма амиодарона. Пациенты, получающие в/в амиодарон не более 1 недели, переводятся на п/о амиодарон в дозе (800-1,600) мг/сут., получающие от суток до тех - на п/о в дозе (600-800) мг/сут., и получающие более 3 месяцев – на п/о в дозе 400 мг/ сут. У пациентов, требующих долговременного лечения, назначается п/о амиодарон. При низких начальных дозах амитодарона антиаритмический эффект может проявляться с задержкой в две недели и для его сокращения дозу на короткое время следует увеличивать. Типичные схемы и дозы в/в и п/о амиодарона обобщены на основе включенных в список литературы источников в таблице, в том числе для прогрессивного снижения дозы в/в и перехода с в\в на п\о.
Схем клинического использования амиодарона много, и каждая по-своему хороша. Все познается на практике, и врачу с небольшим личным опытом естественнее всего ориентироваться на изложенную в прилагаемой к амиодарону инструкции. Важное замечание, которое следует сделать – необходимо обязательно титровать дозу амиодарона на всех этапах контроля процесса лечения таким образом, чтобы результат достигался не только в покое, но и естественной жизни пациента. Помните, амиодарон имеет высокую вариабельность биоэквивалентности, а это означает, что оптимальная доза для конкретного пациента исключительно индивидуальна и может быть рекомендуемых. Хороший помощник здесь острая фармакологическая проба с амиодароном. Получающий амиодарон, как и любое другое лекарственное средство, подлежит контролю на весь период лечения.
Сотрудничайте с пациентом, прислушивайтесь к «зову» его сердца, и вы несомненно найдете схему назначения амиодарона, которая более всего ему в данное время подходит.
И, конечно же, ориентируйтесь на оригинальные препараты. Именно их эффективность доказана, и они вас не подведут.
Таблица 1
| Показания |
Место, путь введения |
Дозы |
| Жизнеугрожающие аритмии |
Стационар, внутривенно (в/в) |
150 мг болюсно от 10 минут (при необходимости болюс можно повторить через 10-30 минут), далее по снижающейся схеме: 1 мг/мин в течение 6 часов, 0.5 мг/мин - 18 часов с дальнейшим снижением дозы или переходом на п/о прием |
| Желудочковые аритмии |
Стационар, перорально (п/о) |
800-600 мг/сутки дважды в половинных дозах до насыщения в 10 г с переходом на 200-400мг/сутки |
| Фибрилляция предсердий |
Стационар, амбулаторные условия, перорально (п/о) |
600-800 мг/сутки дважды в половинных дозах до насыщения в 10 г (возможна большая начальная доза или в/в у нестабильных пациентов в условиях клиники) с переходом на 200 мг/сутки |
Рекомендуемые дозы амиодарона
Показания Место, путь введения Дозы
Жизнеугрожающие аритмии Стационар, внутривенно (в/в) 150 мг болюсно от 10 минут (при необходимости болюс можно повторить через 10-30 минут), далее по снижающейся схеме: 1 мг/мин в течение 6 часов, 0.5 мг/мин - 18 часов с дальнейшим снижением дозы или переходом на п/о прием
Желудочковые аритмии Стационар, перорально (п/о) 800-600 мг/сутки дважды в половинных дозах до насыщения в 10 г с переходом на 200-400мг/сутки
Фибрилляция предсердий Стационар, амбулаторные условия, перорально (п/о) 600-800 мг/сутки дважды в половинных дозах до насыщения в 10 г (возможна большая начальная доза или в/в у нестабильных пациентов в условиях клиники) с переходом на 200 мг/сутки
Литература
1. Дзяк Г.В., Ханюхов А.А., Дзяк В.Г. Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации и принципах лечения фибрилляции предсердий. Medicus Amicus 2004, 2.
2. Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь. Рекомендації Робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. Medicus Amicus 2002, 6 - 2003, 4.
3. Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В., Исаева А.С. и др. Исследуем регуляторные процессы. Донецк, 2005.
4. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. Circulation 2001;104:2118-50.Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, et al.
5. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation [Published erratum appears in N Engl J Med 2002;347:955]. N Engl J Med 2002;346:884-90 .
6. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 6: advanced cardiovascular life support: section 1: introduction to ACLS 2000: overview of recommended changes in ACLS from the guidelines 2000 conference. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000;102 (8 suppl):I86-9.
7. Hilleman DE, Spinler SA. Conversion of recent-onset atrial fibrillation with intravenous amiodarone: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pharmacotherapy 2002;22:66-74.
8. Physicians' desk reference. 56th ed. Montvale, N.J.: Medical Economics, 2002.
9. Siddoway L.A. Amiodarone: Guidelines for Use and Monitoring. York Hospital, York, Pennsylvania. www.aafp.org/afp/20031201/2189.html
Medicus Amicus
|
Новости 
