Сучасні аспекти фармакотерапії когнітивних порушень
Шманько В.В., д.м.н., проф., завідувач курсом клінічної фармакології Тернопільського
державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського
Закінчення ХХ століття характеризується феноменом глобального постаріння населення світу. Значне збільшення частки осіб похилого і старечого віку, особливо в промислово розвинутих країнах, стає сьогодні однією з провідних економічних, соціальних і медичних проблем. Це, в свою чергу, висуває на перші місця сучасної медицини завдання ефективної діагностики та лікування різних форм патології, що залежить від віку, а також корекції вікових «фізіологічних» змін – основи розвитку і маніфестації основних захворювань. Відомо, що з віком у переважної більшості людей спостерігається послаблення когнітивних функцій. Так, за даними ООН, в 2005 р. в світі страждало на когнітивні порушення близько 20% населення, а до 2050 року ця цифра сягне позначки 50%. Проте послаблення когнітивних функцій частіше всього не виходить за рамки вікової норми і не викликає порушення соціальної адаптації. Лише у 6-8 % осіб старших 65 років розвивається виражений когнітивний дефіцит, що призводить до втрати працездатності та побутової незалежності і визначається як деменція (тяжкі когнітивні порушення) (Braak H. et al., 2003, Knopman D. et al., 2003). На сьогодні більшу увагу привертає проміжна стадія розвитку когнітивних порушень, коли вони ще не досягають стану деменції, але виходять за межі вікової норми. Тому цей стан розглядається в якості продромальної фази розвитку деменції і визначається як синдром «помірних когнітивних порушень» або «м’яких когнітивних порушень» (англ. – mild cognitive impairment, MCI). Вони виявляються у 15-25% людей похилого віку або у 3-4 рази частіше, ніж деменції (Левин О.С., 2006).
Похилий вік сприяє розвитку порушень мнестичної функції, що пов’язано із змінами під час старіння організму. По-перше, в процесі фізіологічного старіння в головному мозку відбуваються структурні, нейрофізіологічні та нейрохімічні зміни, які можуть бути причиною погіршення пам’яті, уваги та інших когнітивних розладів. По-друге, з віком зменшується нейрональна пластичність, тобто здатність нейронів головного мозку змінювати свої функціональні властивості під впливом зовнішнього середовища. Це призводить до зменшення компенсаторних можливостей головного мозку при різних патологічних станах. По-третє, похилий вік є сильним і незалежним фактором ризику розвитку судинних і дегенеративних захворювань, що супроводжуються когнітивними порушеннями. Все вищезгадане підтверджується результатами досліджень багатьох науковців, які виявили зниження числа нейронів ( на 0,1- 0,2% за рік після 50 років), їх дендритів, синапсів, рецепторів, втрату гліальних елементів. За даними функціональної нейровізуалізації, наслідком цього є зменшення об’єму мозку і окремих його частин, зниження рівня метаболізму і перфузії мозку (Coffey C. et al., 1992). З віком у мозку зменшується вміст основних нейромедіаторів (дофаміну, норадреналіну, ацетилхоліну) (Скоромец А.А., 2005). Таким чином, перераховані зміни розглядаються як субстрат вікового зниження когнітивних функцій, які впливають на процеси нейродинамічного характеру, особливо увагу. Разом з тим більшість регулюючих та операційних функцій залишаються відносно збереженими. Тому у людей похилого віку послаблення когнітивних функцій залишається компенсованим і суттєво не впливає на їх життєдіяльність (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2004, Bennett D., 2004). Відповідно тільки інволютивні зміни в мозку не можуть розглядатись як субстрат деменції. Вони є лише фоном для розвитку патологічного процесу, який може мати дегенеративний, судинний, метаболічний або інший характер. Проте вікові зміни знижують «церебральний резерв», що сприяє розвитку когнітивних порушень у похилому віці (Comijs H. еt al., 2004).
Оскільки когнітивні розлади є синдромом, то встановлення його причини виникнення – необхідна умова ефективної та адекватної фармакотерапії. Так, за даними Н.Н. Яхно і співавторів (2006), основними причинами когнітивних порушень є наступні захворювання і патологічні стани:
- Нейродегенеративні захворювання (хвороба Альцгеймера; деменція з тільцями Леві; фронтотемпоральна дегенерація; первинна прогресуюча афазія; кортикобазальна дегенерація; захворювання з переважним ураженням підкоркових базальних гангліїв: хвороба Паркінсона, хорея Гентінгтона, прогресуючий над’ядерний параліч та інші).
- Судинні захворювання головного мозку (наслідки одинокого інсульту в
«стратегічній» зоні; мультиінфарктний стан; судинна деменція, що пов’язана з хронічною церебральною ішемією; хвороба Бінсвангера).
- Змішані (судинно-дегенеративні) когнітивні розлади.
- Дисметаболічні енцефалопатії (алкоголізм; гіпоксична енцефалопатія; соматогенні порушення: гіпоксемія при дихальній недостатності, печінкова енцефалопатія, ниркова енцефалопатія, гіпоглікемічна енцефалопатія; гіпотиреоз;
дефіцитні стани: дефіцит вітамінів В1, В12, фолієвої кислоти, білків; інтоксикація солями металів: алюміній, цинк, мідь; інтоксикація лікарськими препаратами: холінолітики, барбітурати, бензодіазепіни, нейролептики, солі літію та інші; гепатолентикулярна дегенерація).
- Нейроінфекції та демієлінізуючі захворювання (ВІЛ-асоційована енцефалопатія, губчатий енцефаліт, прогресуючі паненцефаліти, наслідки гострих і підгострих менінгоенцефалітів, прогресивний параліч, розсіяний склероз, мультифокальна лейкоенцефалопатія).
- Черепно-мозкова травма.
- Пухлина головного мозку.
- Ліквородинамічні порушення (нормотензивна гідроцефалія).
Відомо, що когнітивні розлади поділяють на тяжкі (деменції), помірні когнітивні розлади та легкі когнітивні порушення (Яхно Н.Н. і співавт., 2005 ). В свою чергу, до найбільш частих варіантів помірних когнітивних розладів відносять: амнестичний (альцгеймерівський ) тип, судинний (цереброваскулярний) тип, а також вікову когнітивну дисфункцію.
Діагностика помірних когнітивних розладів альцгеймерівського типу відповідно до критеріїв, які запропоновані B. Dubois і M. Albert (2004), потребує наявності наступних ознак: скарги на зниження пам’яті з боку самого пацієнта або його сім’ї; прогресуючий перебіг; незначне обмеження щоденної активності; амнестичний синдром; стійкість змін пам’яті під час наступних обстежень; відсутність розгорнутого синдрому деменції, відсутність інших захворювань, здатних викликати когнітивні розлади. Діагностика судинного варіанту помірних когнітивних порушень досить важка, що пов’язано з його гетерогенністю і потребує оцінки анамнезу, огляду і нейровізуалізації. Тому єдиним критерієм у цьому випадку є наявність судинних факторів ризику. Виділяють два варіанти когнітивних порушень цереброваскулярного типу. Один розвивається підгостро внаслідок перенесеного інсульту, а інший – поступово (в рамках дисциркуляторної енцефалопатії). На користь даного типу розладів свідчить перевага регуляторних когнітивних порушень, які пов’язані з дисфункцією лобних долей (порушення планування, організації і контролю діяльності, зниження мовної активності), помірного вторинного послаблення пам’яті, ознаки цереброваскулярного захворювання з відповідними факторами ризику (артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, порушення серцевого ритму та інші ). Вікова когнітивна дисфункція, як правило, підтверджується в осіб старших 50 років тільки після виключення інших причин таких порушень. Для діагностики необхідна наявність наступних ознак: скарги на погіршення уваги та пам’яті, які свідчать про зниження цих функцій у порівнянні з попереднім рівнем, поступовий початок, непрогресуючий або повільнопрогресуючий перебіг, збережений загальний рівень інтелекту, відсутність впливу когнітивного дефіциту на щоденну активність, ознак захворювань, інтоксикації або побічної дії ліків, що могли би викликати когнітивну дисфункцію.
Фармакотерапія когнітивних порушень передбачає вирішення наступних завдань: 1) попередження або сповільнення розвитку деменції; 2) корекція когнітивних і афективних розладів з метою покращання якості життя хворих.
Лікування пацієнтів з когнітивними розладами потребує глибокої оцінки стану соматичного здоров’я і відповідної корекції наявних захворювань (дисметаболічної природи, серцево-судинних хвороб, цукрового діабету, гіперліпідемії). Встановлено, що контроль за рівнем артеріального тиску в межах 110-120/70-80 мм рт. ст., вірогідно зменшує ризик розвитку судинної деменції і хвороби Альцгеймера. Наявність гемодинамічно вираженого атеросклерозу є показом до призначення антиагрегантів, статинів. Важливу роль відіграє корекція дефіциту тестостерону (у чоловіків) або естрогенів (у жінок) (Левин О.С., 2006). Доцільно проводити зниження дози лікарських засобів, які спричиняють негативний вплив на когнітивні функції і застосовуються для лікування супутніх захворювань.
Враховуючи біохімічні, патофізіологічні механізми розвитку когнітивних порушень для покращання когнітивних функцій рекомендується застосовувати препарати різних груп: антихолінестеразні препарати (амірідин, рівастигмін, галантамін); препарати на основі Гінкго Білоба (танакан); гідролізати і деривати тканин (церебролізин); інгібітори МАО (селегілін); блокатори кальцієвих каналів (німодіпін, цинарізин, флюнарізин); ?-2-адреноблокатори (пірибеділ, ніцерголін); ноотропи (пірацетам, прамірацетам, піритинол ); нейропептиди (актовегін, солкосерил); антагоністи NMDA-рецепторів (мемантин); вазоактивні препарати (інстенон, вінпоцетин, пентоксифілін); засоби, що впливають на систему ГАМК (аміналон, ноофен, пантогам); антиоксиданти (вітаміни С, Е, каротиноїди, флавоноїди).
Складний патогенез когнітивних порушень вимагає комплексного підходу до їх фармакотерапії. На сьогодні значна кількість робіт присвячена ефективному впливу препарату танакан на когнітивні функції і поведінку людей похилого віку з порушенням пам’яті, уваги та емоційно-афективними розладами відомої і невідомої етіології. Танакан (EGb 761) є стандартизованим і титрованим екстрактом з листя реліктового дерева Гінкго Білоба. Встановлено, що препарат благоприємно впливає на мозковий кровотік, захищає клітини головного мозку в умовах ішемії, гіпоксії. Він виявляє нейропротективну дію за рахунок покращання мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, зменшення цитотоксичного набряку і вазогенного набряку головного мозку. Важливим моментом в цих ефектах є здатність танакану послаблювати активацію NMDA –рецепторів ендогенними ексайтотоксинами, що перешкоджає внутрішньоклітинному накопиченню іонів кальцію та інших і зменшує енергозатрати нейрону. Слід також зауважити, що танакан має антиоксидантні властивості. Це дозволяє застосовувати його при ішемічних пошкодженнях головного мозку та нейродегенеративних захворювання (хвороба Альцгеймера і хвороба Паркінсона ), у патогенезі яких вільнорадикальне окислення відіграє важливу роль. Відомо, що препарат посилює вивільнення з пресинаптичних закінчень та інгібує зворотне захоплення біогенних амінів, підвищує чутливість постсинаптичних мускаринових рецепторів до ацетилхоліну, сповільнює зумовлене процесами старіння зменшення кількості мускаринергічних рецепторів. Позитивна метаболічна дія танакану проявляється у збільшенні кількості мітохондрій, посиленні утилізації кисню і сприянні накопиченню АТФ в клітинах головного мозку. Також виявлено здатність попереджувати агрегацію ?-амілоїду. Ці властивості препарату танакан підтверджені в клінічному дослідженні, проведеному В. Hofferberth (1994), де вивчали ефективність препарату у хворих на деменцію альцгеймерівського типу. Було показано, що через 3 місяці після лікування танаканом в дозі 240 мг на добу у хворих підвищувалась швидкість психомоторних реакцій, покращувалась пам’ять, увага, нормалізувався настрій і сон. Ефективним є застосування препарату і при легких та помірних когнітивних розладах судинної етіології (Яхно Н.Н. і співавт., 2006 ).
Позитивний вплив танакану на динаміку когнітивних функцій обумовлений благоприємною дією на нейродинамічну складову когнітивної діяльності в результаті покращання мозкового кровообігу і нейропротекторного ефекту.
Таким чином, когнітивні розлади різняться за етіологією та ступенем вираженості і пов’язані як з природними інволютивними змінами, так і ураженням головного мозку. Фармакотерапія когнітивних порушень повинна бути спрямована на покращання мікроциркуляції, церебрального метаболізму, ліквідації нейротрансмітерної недостатності та корекцію дисметаболічних розладів. Це дозволить зменшити ступінь вираженості таких порушень і темпи їх прогресування.
ЛІТЕРАТУРА
1. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // Рус.мед. журн. – 2004. -№ 10.- С.573-575.
2. Левин О.С. Диагностика и лечение умеренно выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте // Журн. неврологии и психиатрии . – 2006. - № 8. – С. 42-49.
3.Скоромец А.А. Нейромедиаторы при старении головного мозга: ключ к пониманию нарушений памяти и внимания. М., 2005. – 16 с.
4. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Клин. геронтол. – 2005. - № 11. – С. 38-39.
5. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте // Журн. неврологии и психиатрии. – 2006. - № 2. – С. 58-62.
6. Bennett D.A. Mild cognitive impairment // Clin. Geriatr. Med. .- 2004. - v. 20.- P. 15-25.
7. Braak H., Del Tredici K., Braak E. Spectrum of pathology. In: Mild cognitive impairment. Ed. R.C. Petersen. Oxford University Press. – 2003. – P. 149-189.
8. Coffey C.E., Wilkinson W.E., Parashos I.A. et al. Quantitative cerebral anatomy of the aging human brain // Neurology.- 1992.-v.42.-P.527-536.
9. Comijs H.C., Dik M.G., Deeg D.J.H. et al. The course of cognitive decline in older patients // Dement Geriatr. Cogn Dis.- 2004. – v. 17. – P. 136-142.
10. Dubois B., Albert M.L. Amnestic MCI or prodromal Alzheimer’s disease // Lancet Neurology. – 2004. – v. 3. – P. 246-248.
11. Hofferberth B. The efficacy of Egb761 in patients with senile dementia of the Alzheimer type a double-blind placebo-controlled study on different levels of investigation // Human Psychopharmacol .- 1994.- v. 9. – P. 215-222.
12. Knopman D.S., Boeve B.F., Petersen R.C. Essential of the proper diagnoses of mild cognitive impairment, dementia and major subtypes of dementia // Mayo Clin. Proc.. – 2003. – v. 78. – P. 1290-1308.
Medicus Amicus, №6 2006
|
Новости 
