Лечение антацидами — привычка или необходимость?
Викторов О.Т.
Николаев Н.Р.
Старый друг
лучше новых двух
Широкое внедрение в практику лечения кислотозависимых заболеваний - язвенной болезни (ЯБ) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) современных антисекреторных препаратов - блокаторов Н2-рецепторов гистамина и особенно ингибиторов протонной помпы (ИПП) на какое-то время отодвинуло на второй план антациды, более ста лет являвшихся основой терапии указанной патологии. Однако совершенно очевидно, что препараты этой группы остаются востребованными. Так, в России годовой объем продаж антацидов превышает 22 млн. долларов; в США каждый второй взрослый принимает антациды, причем каждый четвертый - не реже двух раз в месяц.
В чем же успех такого активного долголетия антацидов?
Антациды (antacida; аnti- греч. против + acidum лат. кислота) - препараты, снижающие кислотность желудочного содержимого путем нейтрализации и/или адсорбции соляной кислоты (НСl) желудочного сока. Обычно они представлены солями алюминия и магния (чаще гидроокисями), карбонатом кальция, бикарбонатом натрия. Традиционным является деление антацидов на всасывающиеся и невсасывающиеся,
местного и системного действия, анионные и катионные, моно- и поликомпонентные (см. таблицу). Несмотря на принципиальное сходство основного механизма действия всех антацидов, указанные параметры обусловливают отличительные особенности различных препаратов, что необходимо учитывать в клинической практике для выбора оптимального лекарственного средства [3].
Всасывающиеся антациды связывают НСl быстро и интенсивно, но непродолжительно (прием 3 г натрия гидрокарбоната обеспечивает рН желудочного содержимого выше 3 всего на 75 мин.). Сопровождающее их прием выделение углекислоты зачастую вызывает отрыжку, метеоризм,
а при регулярном использовании - привычное расширение желудка с нарушением его моторики. Кроме того, всасывающиеся антациды, особенно содержащие кальций, могут вызывать феномен "рикошета" - вторичную гиперсекрецию НСl вследствие стимуляции париетальных клеток. В связи с этим кальцийсодержащие антациды не рекомендуется использовать вечером, поскольку наступающая после их приема ночью гиперсекреция не может быть нейтрализована приемом пищи.
Уместно вспомнить, что кислотный "рикошет" свойственен также всем анионным антацидам, так как они практически полностью нейтрализуют желудочный сок, что по механизму обратной связи воспринимается "незаблокированными" париетальными клетками как стимул к секреции. В отличие от них катионные антациды не увеличивают рН желудочного содержимого выше нейтрального значения (рН<5) и не вызывают вторичной гиперсекреции НСl. Возможные эффекты входящих в состав антацидов катионов (кальций, магний, алюминий) тоже представляют практический интерес.
При регулярном лечении антацидами возможно умеренное (недостаточное для токсического
эффекта) повышение концентрации их катионов в крови и тканях. Поскольку кальций и магний являются жизненно необходимыми (кальций обеспечивает костный синтез, магний - клеточные реакции), это следует расценивать позитивно, особенно с учетом латентного дефицита кальция и магния у многих людей. Однако алюминий в некоторых ситуациях может проявлять токсические эффекты [1] (см. далее).
Натрийсодержащие антациды вызывают задержку жидкости (эффект 2 г гидрокарбоната натрия по задержке воды равен эффекту 1,5 г поваренной соли), что может быть нежелательно при отечно-асцитическом синдроме, артериальной гипертензии.
Кроме того, гидрокарбонат натрия и карбонат кальция, практически полностью всасываясь, способны вызвать алкалоз. Его наиболее тяжелая форма - молочно-щелочной синдром (Бернетта) возникает при регулярном приеме всасывающихся антацидов в сочетании с молочной диетой; при этом отмечаются тошнота, рвота, жажда, полиурия, заторможенность, головная боль, избыточное отложение солей кальция в тканях.
В связи с этим следует отдавать предпочтение невсасывающимся антацидам, которые не оказывают влияния на кислотно-щелочное равновесие и не увеличивают щелочной резерв плазмы (последнее исключает стимуляцию вторичной гиперсекреции НСl).
Еще одной важной характеристикой антацидов является их кислотонейтрализующая активность (КНА). Она определяется количеством препарата, необходимым для достижения рН=3,5 в 50 мл 0,1N раствора НСl, или, проще говоря, количеством НСl, которое может связать определенная доза препарата (таблетка, дозировочная ложка и т.д.). Как видно из таблицы, этот параметр (кстати, определяющий
скорость наступления и выраженность клинического эффекта) колеблется в достаточно широких пределах. Из однокомпонентных препаратов максимальную КНА имеет карбонат кальция (минусы этого препарата указаны выше)Из комбинированных препаратов наибольшая КНА (превышающая таковую у карбоната кальция) у комбинации гидроокисей магния и алюминия.
С учетом указанных данных становятся очевидными требования, которым должен соответствовать
антацидный препарат: быстрое начало действия и его достаточная продолжительность; буферность действия (способность создавать рН желудочного содержимого в диапазоне от 3,0 до 5,0); отсутствие газообразования, феномена кислотного "рикошета" и влияния на кислотно-щелочной и
водно-электролитный баланс; безопасность, в основе которой - отсутствие или минимальная энтеральная абсорбция катионов; приемлемые органолептические свойства; ценовая доступность [2].
Этим требованиям полностью соответствует комбинация гидроокисей алюминия и магния,
являющихся основными компонентами невсасывающихся антацидов. Гидроокись магния обеспечивает быстрое начало эффекта, а его пролонгация достигается благодаря гидроокиси алюминия. Эта комбинация имеет максимальную КНА при отсутствии системного эффекта. Она оправдана еще и потому, что алюминий (кстати, как и кальций) вызывает запор, а магний - послабление стула; сочетание их в одном препарате практически полностью исключает "кишечное" влияние. Буферное
действие гидроокисей магния и алюминия составляет 4,0, что позволяет не только избежать кислотного "рикошета", но и инактивировать пепсины, снижая тем самым протеолитическую активность желудочного сока. Кроме того, "антипепсиновым" действием обладает и гидроокись магния (тормозит высвобождение пепсинов)
, и гидроокись алюминия (адсорбирует пепсины). Доказанная способность данных компонентов усиливать слизеобразование (Mg(OH)2) и синтез простагландинов PgE2 (Al(OH)3) в сочетании с адсорбцией пепсинов и желчных кислот позволяет говорить об их цитопротективном эффекте. Следует отметить, справедливости ради, что данный эффект in vivo, вероятнее всего, реализуется только при регулярном приеме препарата.
Как доводы в пользу безопасности алюминийсодержащих антацидов для пациентов напомним следующие факты. Во-первых, у здоровых людей около 90% алюминия, всосавшегося в ЖКТ и поступившего в кровь, быстро выводится почками и в меньшей степени печенью (с желчью), что исключает возможность его кумуляции во внутренних органах (последняя существует лишь при парентеральном введении, когда алюминий минует защитный кишечный барьер). Кроме того, используемая в антацидах гидроокись алюминия является одним из наименее растворимых соединений, что затрудняет
ее биодоступность [1]. Во-вторых, возможность развития интоксикации при приеме алюминийсодержащих антацидов пациентами с нормальной функцией почек не доказана даже на фоне повышения концентрации алюминия в плазме крови [8]. В-третьих, эти антациды разрешены к использованию в педиатрической практике. В-четвертых, они относятся к безрецептурным средствам, т.е. к тем, которые пациент может приобретать и принимать самостоятельно без контроля врача.
И наконец, если пациент в силу выраженности изжоги и/или боли вынужден постоянно принимать антациды по несколько раз в день, то он, скорее всего, нуждается в базисной терапии антисекреторными препаратами (прежде всего). При этом потребность в антацидах уменьшается и риск побочных эффектов сводится к нулю.
К преимуществам антацидных препаратов (по сравнению с антисекреторными) относится возможность их быстрой отмены без риска возникновения "синдрома отмены", связанного с гипергастринемией, развивающейся на фоне длительного лечения ИПП.
Препараты на основе гидроокисей магния и алюминия выпускаются не только в таблетированном виде, но и в форме гелей. Последние считаются более оптимальными как по скорости наступления лечебного эффекта, так и по способности образовывать защитную оболочку на поверхности слизистой оболочки желудка. При этом они удобны в использовании и достаточно приятны на вкус. Наконец, препараты данной группы доступны по цене пациенту с любым достатком.
Каковы же показания к использованию антацидов сегодня? Основным, несомненно, является купирование изжоги как проявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса при ГЭРБ. При ее нетяжелых (неэрозивных) формах, когда
рефлюкс возникает не чаще 2-3 раз в неделю, антациды могут быть единственным средством лечения. При более выраженной симптоматике основу лечения ГЭРБ должны составлять ИПП; но и в этом случае возможно симптоматическое использование антацидов (например, при ночном "прорыве" секреции НСl).
Вторым наиболее частым показанием является купирование эпигастральной боли (диспепсии в ее современной трактовке), связанной с теми же кислотозависимыми заболеваниями и функциональной диспепсией. Здесь следует упомянуть о возможности антацидной терапии ex juvantibus с целью дифференциальной диагностики между пищеводной и непищеводной (в т. ч. коронарогенной) загрудинной болью, а также "кислотозависимой" и "кислотонезависимой"
абдоминальной болью. Купирование боли антацидами исключает ее коронарогенный и указывает на пищеводный (рефлюксный) и/или кислотозависимый характер. При наличии дуодено-гастрального рефлюкса (с развитием "рефлюкс-гастрита") уже упомянутая способность гидроокисей магния и алюминия адсорбировать компоненты желчи (желчные кислоты) делает антациды наряду с прокинетиками обязательным компонентом лечения данной патологии.
Несмотря на революцию в лечении ЯБ, и здесь остается место для использования антацидов, и не только для купирования боли. Несомненный практический интерес представляет способность антацидов связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, тем самым локально стимулируя репаративно-регенераторные процессы, пролиферацию клеток и ангиогенез [4]. Это позволяет
рекомендовать курсовой прием антацидов при длительно не рубцующихся язвах в дополнение к стандартной терапии ИПП и антихеликобактерными препаратами.
Патогенетически обосновано применение антацидов в лечении панкреатита [6]. Несомненна их востребованность в детской гастроэнтерологии, где они прекрасно зарекомендовали себя в лечении и профилактике кислотозависимых заболеваний [4].
Что касается лечения и профилактики стресс-индуцированного поражения слизистой оболочки ЖКТ и гастродуоденопатий, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, здесь приоритет за ИПП, хотя и в данном случае эффект антацидов достоверно выше эффекта плацебо.
Общеизвестна возможность влияния повышенного антацидами рН желудочного содержимого
на метаболизм принимаемых одновременно препаратов (например, снижение всасывания кетоконазола, препаратов железа, b-блокаторов, фуросемида, улучшение всасывания пенициллинов). И хотя во многих случаях связанный с антацидами риск снижения эффективности лекарственных средств преувеличен [5], для исключения подобного взаимодействия необходим интервал между приемом антацидов и других препаратов не менее 2 часов.
Таким образом, несмотря на всю мощь современного антисекреторного потенциала, антациды остаются эффективными, а потому востребованными (и врачами, и пациентами) средствами борьбы с наиболее распространенной патологией - кислотозависимыми заболеваниями.
Литература
1. Безопасны ли алюминийсодержащие антациды? Клин. фармакол. и тер., 2004, Т.1, С.5-8.
2. Ермолова Т.В., Шабров А.В., Кашерининова И.И., Ермолов С.Ю. Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практике. Doctor, 2004, №3, С.68-69.
3. Конорев М.Р. Выбор оптимального антацидного препарата в клинической практике. - http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/03_10c/3.shtml
4. Минушкин О.Н. Антацидные препараты в практике гастроэнтеролога. Б-ни органов пищевар., 2004, Т.6, №1, С. 43-48.
5. Охлобыстин А.В. Современные возможности применения антацидных препаратов. Б-ни органов пищевар., 2002, Т.4, №2, С. 51-54.
6. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Антациды и их место в лечении панкреатита. Б-ни органов пищевар., 2004, Т.6, №2, С. 53-56.
7. Kaehny W., Hegg A., Alfrey A. Gastrointestinal absorption of aluminum from aluminum-containing antacids. - N. Engl. J. Med. - 1977. - V.296. - P.1389-1390.
8. Maton P., Burto M. Antacids revisited: a review of their clinical pharmacology and recommended therapeutic use. - Drugs. - 1999. - V.57 (6).- P.855-870.
9. Tytgat G., Heading R., Mueller-Lissner S. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. - Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - V.18 (3). - P.291-301.
Medicus Amicus, №5 2006
|
Новости 
