Долгожданная фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов
Яблучанский Н.И., главный редактор "Medicus Amicus"
Комбинированная терапия артериальной гипертензии (АГ) - не выдумка чьего-то воспаленного воображения, часто любила повторять мой учитель Любовь Трофимовна Малая, но жизненная необходимость.
Как указывается в "Рекомендациях украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии", комбинированного лечения требуют 50-75% пациентов. Эти рекомендации отражают мировые тенденции в изменениях парадигмы лечения АГ, базирующихся на результатах многочисленных крупных многоцентровых
исследований. Так, целевого снижения артериального давления (АД) удавалось достичь лишь при комбинации двух и более антигипертензивных препаратов (АП) у 45% пациентов в исследовании SHEP, 49% - MAPHY, 62% - ALLHAT, 80% - INVEST, 92% - LIFE, 66% - STOP и 93%
- COOPE. Седьмым отчетом Объединенного национального комитета США (JNS 7) комбинированная антигипертензивная терапия внесена в алгоритм лечения пациентов уже с 1-й степенью АГ, а со 2-й степенью она рекомендуется в большинстве случаев.
От комбинированной антигипертензивной терапии до фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов
Комбинированная антигипертензивная терапия при правильном выборе АП, обладающих разнонаправленным потенцирующим друг друга антигипертензивным действием, дает ряд неоспоримых преимуществ:
- достижение более высокого и устойчивого антигипертензивного эффекта у конкретного пациента;
- увеличение относительного числа пациентов со стабильным снижением АД;
- улучшение переносимости и уменьшение частоты побочных эффектов как за счет меньших доз комбинируемых АП, так и за счет, весьма часто, взаимной нейтрализации этих эффектов;
- наиболее эффективное предотвращение поражения органов-мишеней с уменьшением риска и числа сердечно-сосудистых осложнений;
- снижение стоимости лечения - стоимость входящих в комбинацию АП (благодаря меньшим дозам) меньше.
Естественным в комбинированной терапии АГ по этим причинам является широкое распространение лекарственных форм в виде фиксированных комбинаций АП, содержащих в одной таблетке два лекарственных средства. Фиксированные
комбинации АП привносят дополнительные удобства - простоту назначения и титрования дозы, повышающие приверженность пациентов к лечению и позитивно сказывающиеся на его результатах.
Эталон фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов
Наиболее эффективной и потому наиболее часто используемой во врачебной практике является фиксированная комбинация тиазидного диуретика (ТД) и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), дающая возможность врачу успешно контролировать уровень АД в 75-85% случаев АГ.
В фиксированных комбинациях ТД+ИАПФ особенно ярко сконцентрировались как потенцирующее друг друга
антигипертензивное действие, так и взаимная нейтрализация побочных эффектов взятых по отдельности каждого из препаратов. Последнее обстоятельство расширило их применение клиническими ситуациями сочетания АГ с патологическими состояниями, при которых использование каждого взятого по отдельности препарата по меньшей мере было сомнительным.
У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом ТД вне комбинирования с ИАПФ не рекомендуются как препараты первого выбора из-за негативного влияния на углеводный и липидный обмены. Это влияние обусловлено вызываемой при их длительном
использовании гипокалиемией, подавляющей секрецию инсулина и оказывающей повреждающее действие на бета-клетки поджелудочной железы. ИАПФ путем повышения концентрации калия в плазме крови корригируют нарушения метаболического статуса и понижают эти эффекты ТД. Нейтральное влияние ИАПФ подавляет неблагоприятные эффекты ТД на липидный, углеводный и пуриновый обмены.
В основе антигипертензивного действия ИАПФ лежит подавление синтеза ангиотензина II, и поэтому взятые сами по себе они оказывают наиболее сильное антигипертензивное действие только у пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы. ТД путем понижения концентрации калия в плазме крови активируют ренин-ангиотензиновую систему и создают плацдарм для
антигипертензивного действия ИАПФ. Потенцирование антигипертензивных и устранение побочных эффектов фиксированных комбинаций ТД+ИАПФ налицо.
Именно в силу этих обстоятельств фиксированные комбинации ТД+ИАПФ по праву на сегодня являются эталоном ФК АП.
Эти препараты не то что могут быть использованы, но и особенно показаны при лечении АГ у пациентов с сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка, после перенесенного острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Кальцийсберегающее действие ТД делает фиксированные комбинации ТД+ИАПФ полезными у пациентов с остеопорозом
(пожилой возраст, менопауза) и мочекаменной болезнью (нефролитиаз). Их использование дает возможность предупреждать возникновение и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии в стадии микро- и макроальбуминурии. Обладают они ренопротективным действием и при недиабетических заболеваниях почек, предупреждая необратимые повреждения клубочков.
Из ТД первым выбором в фиксированных комбинациях АП является гидрохлортиазид как по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим эффектам, так и по стоимости. Из большого числа ИАПФ предпочтение отдается препаратам длительного действия,
обеспечивающим фиксированным комбинациям АП высокий антигипертензивный эффект и возможность приема всего 1 раз в сутки, что существенным образом улучшает приверженность пациента к лечению.
Фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов - это гидрохлортиазид плюс квинаприл
Почему препаратом выбора из ТД в фиксированных комбинациях ТД+ИАПФ является гидрохлордиазид, мы разобрались.
Почему из всего класса ИАПФ ставку надо делать на квинаприл - вытекает из моей
статьи в "Medicus Amicus", №3 (2005). Точкой приложения действия ИАПФ при АГ является ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) мембран эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, в которых аккумулируется до 90% всего АПФ. Из всех ИАПФ наибольшей тропностью к АПФ
обладает квинаприл. У квинаприла она больше тропности каптоприла в 25 раз, фозиноприла - в 19, эналаприла - в 15, рамиприла - в 5, периндоприла - в 2 и беназеприла - в 1,4 раза. Именно в силу этого по сравнению с другими ИАПФ квинаприл наиболее сильно связывается с эндотелиальным АПФ. Время связывания квинаприла с эндотелиальным АПФ сердца в 24 раза больше времени эналаприла и в 7 -
лизиноприла. Как результат - использование квинаприла в фиксированной комбинации ТД+ИАПФ дополняет ее стойкий антигипертензивный эффект улучшением функционального состояния эндотелия сосудов с уменьшением или даже исчезновением проявлений эндотелиальной дисфункции, что является важным фактором снижения кардиоваскулярного риска у пациентов средней и старшей возрастных групп.
Большая по сравнению с другими ИАПФ степень связывания квинаприла с эндотелиальным АПФ имеет следствием более сильное потенцирование его действия гидрохлортиазидом и, с другой стороны, более сильное и продолжительное потенцирование действия гидрохлортиазида квинаприлом. Антигипертензивный эффект комбинации становится гораздо
больше суммы антигипертензивных эффектов гидрохлортиазида и квинаприла. Если к этому добавить меньшую по сравнению с другими ИАПФ частоту возможных побочных эффектов, приоритет квинаприла в фиксированной комбинации с гидрохлортиазидом определен.
"Гидрохлортиазид плюс квинаприл" - фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов, которую ждали и которая именно поэтому не могла не появиться.
Литература
1. Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування. Рекомендації Української асоціації кардіологів. Київ, 2004.
2. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія (посібник для лікарів). К.: Моріон, 2002.
3. Яблучанский Н.И. Сильная и слабая стороны одной гипотезы, или почему нужно "держать на уме" квинаприл. "Medicus Amicus", №3, 2005.
4. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension; 21: 1011-53, 2003.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Blorck HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA; 289: 2560-72, 2003.
Medicus Amicus #1, 2006
|
Новости 
