Муколитическая терапия при воспалительных заболеваниях трехеобронхиальной системы у детей
Абатуров А.Е., д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней
Днепропетровская государственная медицинская академия
Одним из постоянных признаков воспалительных заболеваний трахеобронхиальной системы является кашель, представляющий собой защитный рефлекс, направленный на восстановление ее проходимости путем удаления избытка бронхиального секрета и мокроты.
Эффективность дренажной функции трахеобронхиальной системы во многом предопределяется количеством и реологическими свойствами мокроты.
Реологические свойства мокроты могут быть улучшены существенным образом с использованием муколитических средств.
Муколитическая терапия направлена на торможение образования бронхиального секрета, разжижение, регидратацию мокроты и стимуляцию ее выведения из просвета трахеобронхиального дерева.
Различают следующие группы муколитических средств:
- ферментные,
- тиолсодержащие,
- вазициноиды,
- муколитики-мукорегуляторы.
Ферментные препараты (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) в детской практике не рекомендуется использовать в связи с возможным повреждением легочного матрикса и риском развития таких побочных эффектов, как кровохарканье,
бронхоспазм и аллергия [1].
Тиолсодержащее лекарственное средство ацетилцистеин (N-производное L-цистеина) способен расщеплять дисульфидные связи гликопротеинов слизи за счет наличия в структуре его молекулы свободной сульфгидрильной группы.
Необходимо, однако, учитывать возможную опасность развития при его приеме бронхоспазма. Кроме того, при длительном использовании ацетилцистеин ингибирует синтез лизоцима и секреторного IgA, а также подавляет деятельность реснитчатых клеток. Все это ограничивает его применение в педиатрической практике.
Вазициноиды и муколитики-мукорегуляторы (карбоцистеин) лишены побочных эффектов муколитических средств двух первых групп, и их использование не сопровождается риском возникновения констрикции бронхов.
Представителями вазициноидов являются бромгексин и амброксол.
Бромгексин - синтетическое производное алкалоида вазицина. При приеме внутрь бромгексин превращается в активный метаболит - амброксол, который вызывает деполимеризацию мукопротеинов и мукополисахаридов, оказывая муколитическое действие.
Фармакодинамические эффекты бромгексина менее выражены, чем у амброксола, и он, в отличие от последнего, обладает незначительным противокашлевым действием. Кроме того, при многократном приеме он может кумулировать. Из других побочных эффектов обращают на себя внимание наблюдаемые достаточно редко желудочно-кишечные расстройства и кожные реакции. Бромгексин не рекомендуется беременным женщинам и
кормящим матерям [1].
Второй представитель вазициноидов амброксол относится к муколитическим средствам нового поколения. Он не обладает тератогенным действием, в связи с чем может быть использован у беременных женщин. Побочные явления при его использовании наблюдаются редко и проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке.
Представителем муколитиков-мукорегуляторов является карбоцистеин, который активирует сиаловую трансферазу бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, участвующих в организации бронхиального секрета и, как следствие, способствует восстановлению его эластичности [2]. В числе побочных эффектов карбоцистеина можно выделить тошноту, нарушения стула, боли в животе. Карбоцистеин не рекомендуется применять беременным женщинам и кормящим матерям.
Назначение муколитических средств зависит от патофизиологических изменений механизмов продукции и формирования мокроты, происходящих в период развития воспалительных изменений оболочек бронхиального дерева.
Так, в начале заболевания слизистая оболочка бронхов на воздействие патологического агента реагирует развитием местного воспаления, сопровождаемого повышением активности серозных подслизистых желез. В результате происходит увеличение продукции
бронхиального секрета с низкой вязкостью и повышенной текучестью. Назначенный в этот период карбоцистеин способствует изменению продукции бронхиального секрета, приводящему к нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, что улучшает его реологические
свойства и отделение с кашлем. Важными для этого периода воспалительных заболеваний трахеобронхиального дерева являются антихемотаксические, противоокислительные и ионорегуляторные свойства карбоцистеина. Под его влиянием также восстанавливается секреция IgА, усиливаются фармакологиче-ские эффекты назначаемых в лечении таких пациентов ксантинов и глюкортикоидов [2, 3].
С развитием патологического процесса происходит перестройка слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Отмечается увеличение количества бокаловидных клеток, в том числе за счет трансформации клеток Клара, повышается активность слизеобразующих клеток.
В результате закономерно возрастает вяз-кость мокроты. При бактериальных инфекциях такая мокрота быстро трансформируется из слизистой в слизисто-гнойную и гнойную с высоким содержанием нейтральных муцинов в секрете, за счет которых отмечается дальнейшее повышением его вязкости. Активность протеолитических ферментов лейкоцитов и бактериальных агентов повышает адгезию мокроты к слизистой
трахеобронхиального дерева. Повышенные вязкость и адгезия мокроты затрудняют движение ресничек мерцательного эпителия, блокируя мукоцилиарный клиренс (скорость движения мокроты замедляется или вовсе прекращается). Стагнация дренажной функции способствует колонизации микроорганизмов, пролонгации воспалительного процесса, развитию бронхиальной обструкции, вентиляционно-перфузионных нарушений и формированию оксидативного стресса.
Избыток бронхиального секрета снижает потенцию местного иммунитета, в частности, подавляется синтез секреторного IgА.
Учитывая существующие данные о способности амброксола повышать активность серозных подслизистых желез, предотвращать
инактивацию a1-антитрипсина, предопределяющего снижение вязкости трахеобронхиального секрета, увеличивать продукцию сурфактанта, стимулировать активность цилиарной системы, можно считать, что его использование целесообразно в период патологического процесса с продуктивным кашлем с вязкой мокротой.
Амброксол также обладает противовоспалительным действием, ингибируя хемотаксис нейтрофилов, продукцию мононуклеарными клетками интерлейкина-I, фактора некроза опухоли, а также противоотечным и антиоксидантным дейст-вием, подавляя продукцию О2- активированными нейтрофилами, предотвращает накопление гипохлорной кислоты в нейтрофилах. Амброксол повышает также продукцию IgA [4].
Способность амброксола увеличивать проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина при их совместном применении может быть существенным фактором, влияющим на эффективность антибактериальной терапии [1].
Принимая во внимание, что карбоцистеин способен повышать активность регенерации слизистой оболочки бронхов, уменьшать число бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, потенцировать деятельность реснитчатых клеток, при хроническом характере воспалительного процесса в трахео-бронхиальном дереве возможно совместное применение амброксола и карбоцистеина [2].
Таким образом, выбор муколитических лекарственных средств при лечении воспалительных заболеваний трахеобронхиального дерева, которые сопровождаются продуктивным кашлем, должен соответствовать фазам и характеру патологического процесса.
У детей препаратами выбора являются амброксол и карбоцистеин.
При заболеваниях с острым и затяжным течением, сопровождающихся кашлем с обильной слизистой мокротой препаратом выбора можно считать карбоцистеин, с вязкой и (или) гнойной мокротой - амброксол.
Сбалансированная комбинация двух ингредиентов - амброксола и карбоцистеина,
в которой компоненты препарата взаимодополняют действие друг друга, облегчает кашель и способствует быстрому восстановлению слизистой оболочки дыхательных путей. И амброксол, и карбоцистеин способствуют увеличению проникновения в бронхиальный секрет амоксициллина, доксициклина, цефуроксима.
Рекомендуемая литература
1. Зайцева О.В., Левин А.Б. Рациональный выбор муколитической терапии в комплексном лечении детей с осложненными формами пневмонии. Современная педиатрия, 2005, № 3(8), С.103-110.
2. Майданник В.Г. Кашель у детей: причины, механизмы, диагностика и лечение. Современная педиатрия, 2005, № 3(8), С.111-117.
3. Самсыгина Г.А. Лечение кашля у детей. Педиатрия, 2004, №3, С.84 - 92.
4. In vitro inhibition of human neutrophil histotoxicty by ambroxol: evidence for a multistep mechanism/ L. Ottonello, N. Arduino, M. Bertolotto et al. Br. J. Pharma-col., 2003, Vol.40, №4, P.736-742.
Medicus Amicus #1, 2006
|
Новости 
