На острие антиагрегантной терапии
Антиагрегантные лекарственные средства сегодня являются важной составляющей полноценной медикаментозной терапии атеротромбоза и его осложнений как в неврологической, так и в кардиологической, сосудистой и хирургической клиниках.
Атеротромбоз, как естественное осложнение манифестантных форм атеросклероза, всегда несет
опасность тромботических и тромбоэмболических осложнений. Клинически он может реализовываться острыми мозговыми ишемическими атаками, ишемическим инсультом, острым коронарным синдромом, острым инфарктом миокарда, острой ишемией и гангреной верхних и нижних конечностей, острыми ишемическими событиями других локализаций.
Причиной атеротромбоза выступает разрушение атеросклеротических бляшек с формированием открывающейся в просвет артериальных сосудов раневых поверхностей, где и развиваются тромботические события. Ключевая роль агрегации тромбоцитов в тромбогенезе многократно доказана в разнообразных экспериментальных исследованиях, а затем таким же образом
подтверждена в клинической практике, когда использование антиагрегантов предупреждало или снижало скорость и интенсивность формирования тромбоцитарных агрегатов.
Долгие годы едва ли не единственным лидером среди антиагрегантных препаратов
была ацетилсалициловая кислота (АСК), способность которой тормозить агрегацию тромбоцитов была показана еще в 60-е годы прошлого века. В основе антиагрегантного действия АСК лежит необратимое связывание циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) тромбоцитов. Кроме того, АСК,
как оказалось, блокирует реакцию освобождения тромбоцитов, в результате чего выделяется большое количество субстанций - аденозиндифосфата (АДФ), серотонина, фактора активации тромбоцитов и др., которые также усиливают агрегацию тромбоцитов.
Использование АСК в терапевтических схемах манифестантных форм атеротромбоза позволяло снижать риск развития острых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий не более чем у трети пациентов,
что накладывало ограничения на ее практическое применение и послужило стимулом для поиска новых антиагрегантных препаратов. Такими препаратами оказались специфические ингибиторы агрегации тромбоцитов тиенопиридины тиклопидин и клопидогрель, причем
клопидогрель занял лидирующие позиции, т.к. при его длительном приеме побочные действия возникают реже. Биологически активный метаболит клопидогреля не влияет на активность фосфодиэстеразы и не только селективно подавляет связывание АДФ с одноименными рецепторами, но и инактивирует гликопротеиновые рецепторы IIb/llla тромбоцитов, которые при этом безвозвратно утрачивают свои агрегантные свойства.
Свертывание крови восстанавливается только после обновления кровяного пула тромбоцитов. Максимум действия клопидогреля наступает уже через 2 часа после приема разовой дозы (75 мг). Под действием клопидогреля агрегация тромбоцитов тормозится на 40-60%. Сегодня он является альтернативой АСК во всех случаях ее частичной или полной непереносимости.
Высокая эффективность и практическое отсутствие побочных эффектов клопидогреля в профилактике тромботических осложнений атеросклероза дали основания American College of Cardiology, American Heart Association (ACC/AHA) и European Society of Cardiology (ESC) еще в 2002 году включить его в рекомендации для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ.
Двумя годами позднее (2004) Украинский Национальный Консенсус рекомендовал клопидогрель в качестве средства для профилактика атеротромбоза и его осложнений таким категориям больных:
- перенесшим инфаркт миокарда (от
нескольких дней до 35 дней после возникновения), ишемический инсульт (от 7 дней до 6 мес. после возникновения) или с диагностированным заболеванием периферических артерий (поражения или склероз сосудов нижних конечностей);
- у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ);
- у больных после операции стенозирования коронарных артерий в комбинации с АСК.
В том же 2004 году возможные области клинического применения клопидогреля были распространены ESC и ACC/AHA на пациентов с подъемом сегмента ST, что, следует ожидать, в скором времени будет поддержано рекомендательными документами и в нашей стране.
Н.И. Яблучанский, Главный редактор Medicus Amicus
Medicus Amicus #6, 2005
| 
Новости 
