Две стороны одной медали? Нерациональная антибиотикотерапия и антибиотикорезистентность
Майданник В.Г.
член-корреспондент АМН Украины, доктор мед. наук, профессор,
заведующий кафедрой педиатрии №4 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца
Поскрипко Ю.А.
руководитель отдела науки компании "Натурфарм",
руководитель аналитической группы по рациональному использованию антибактериальных и противовирусных средств
Несмотря на успехи профилактики инфекционной патологии, до настоящего времени сохраняется высокая распространенность инфекционных заболеваний, особенно у детей раннего возраста. Это в первую очередь инфекционно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, которые составляют более 90% всей инфекционной патологии детского возраста.
К сожалению, нередко именно острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются
поводом для назначения антибиотиков. Однако общеизвестно, что ОРВИ в детском возрасте протекают преимущественно в виде ринита, катаральных форм назофарингита, ларингита, бронхита или трахеита, обусловленных вирусами, при которых антибиотикотерапия не показана [8]. Антимикробная терапия не является необходимой у детей с инфекцией, вызванной респираторно-синцитиальными вирусами,
вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами и др. [10]. Но в реальной жизни антибиотики при этих заболеваниях применяются, часто необоснованно, несмотря на полученные в клинических исследованиях доказательства отсутствия эффекта антибиотиков как по отношению к продолжительности ОРВИ и выраженности симптоматики, так и по отношению к профилактике бактериальных осложнений [9].
По данным Л.С. Страчунского [6], наиболее частыми причинами назначения антибиотиков при респираторной патологии у детей в амбулаторных условиях являются: ОРВИ - 48%, острые тонзиллиты - 11%, острые бронхиты - 10%, отиты - 8%, острые пневмонии - 6%, скарлатина - 3% случаев. Вместе с тем в этиологической структуре заболеваний дыхательных путей превалирует вирусная инфекция. В частности, в 85-90% случаев острые респираторные заболевания обусловлены вирусными инфекциями,
в 5-7% - атипичными возбудителями и только в 5-10% бактериальной микрофлорой. Несколько иная картина наблюдается при пневмонии, в этиологическом спектре которой преобладают пневмотропные бактерии (60-80%), а также атипичные микроорганизмы (10-15%), и только в 10-15% случаев - вирусы. Нередко (до 15-20% случаев) имеют место бактериально-вирусные ассоциации [2].
Проведенные исследования убедительно показали, что включение антибиотиков
в комплексную терапию неосложненных ОРИ не оптимизирует процесс лечения. Так, в группе детей, получавших антибиотики, по сравнению с группой, получавшей аналогичное лечение, но без включения антибиотиков в комплексную терапию, продолжительность заболевания увеличивалась на 40%. При этом в группе детей, получавших антибиотики, в 3,5 раза реже больные выздоравливали к 7-му дню лечения и в 2,5
раза чаще наблюдались осложнения и прогрессирование заболевания. Кроме того, в группе детей, получавших антибиотики, в 8,8 раза чаще встречались побочные действия [3]. Авторы подчеркивают, что проведение образовательных мероприятий позволило более чем в 2 раза снизить частоту нерационального применения антимикробных средств.
Широкое необоснованное применение антибиотиков способствует появлению резистентных штаммов возбудителей. Все чаще многие исследователи считают, что если в настоящее время антибиотики являются препаратами, спасающими жизни, то в скором будущем человечество может потерять эти ценные лекарственные средства.
Довольно часто назначение антибактериальных препаратов при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей вирусной этиологии мотивируют необходимостью профилактики бактериальных осложнений.
Вместе с тем, по мнению одного из крупнейших российских педиатров, профессора В.К. Таточенко, "…профилактика антибиотиками бактериальных осложнений, чем иногда оправдывают их необоснованное применение при ОРВИ, неэффективна. Более того, подавляя рост
чувствительной микрофлоры, они открывают путь для заселения дыхательных путей устойчивой флорой, повышая в 2,5 раза частоту таких осложнений, как отит и пневмония" [7]. По мнению В.К. Таточенко [7], при ОРВИ у детей антибактериальная терапия требуется всего в 6-8% случаев, сопровождающихся бактериальными осложнениями.
В настоящее время современная стратегия лечения респираторных инфекций у детей заключается в минимизации использования антибиотиков, что, однако, ни в коей мере не касается пневмонии, при которой антибактериальные
препараты однозначно необходимы [2].
Показаниями для назначения антибиотиков при инфекциях дыхательных путей являются острые бактериальные синуситы, острые фарингиты и тонзиллиты, если возбудителем является бета-гемолитический стрептококк, отиты, а также бронхиолиты и бронхиты, вызванные бактериями или атипичными микроорганизмами [2].
Необходимо обратить внимание, что назначение антибиотиков показано детям с ОРВИ, у которых подозревают наслоение бактериальной инфекции. К этой группе относятся дети с одним или несколькими из следующих признаков:
температура тела выше 38°С более 3 дней, наличие одышки (60 дыханий и более в 1мин. у детей 0-2 месяцев, 50 и более - у детей 3-12 месяцев и 40 и более - у детей 1-3 лет при отсутствии бронхиальной обструкции), выраженный токсикоз, лейкоцитоз - более 12х109 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ больше 20 мм/ч, цианоз, полный отказ от еды, беспокойство или сонливость [7].
В настоящее время проблема нерациональной антибиотикотерапии приняла глобальный
характер. Так, например, во Франции до 75%, а в США до 60% пацентов с обычным ринитом получают антибиотики [5].
Известно, что дети могут являться носителями антибиотикорезистентных бактерий, даже если они до этого не принимали антибактериальные препараты. Резистентные бактерии могут передаваться от одних детей к другим [12].
В принятой в Канаде Всемирной декларации по борьбе с антимикробной резистентностью указывается, что резистентность к антибиотикам коррелирует с их клинической неэффективностью, создается человеком, и только человек может решить эту проблему, а необоснованное применение антибиотиков населением, неправильные представления и недооценка проблемы резистентности врачами и фармацевтами, назначающими антибиотики, может привести к распространению резистентности [1].
Рациональное применение антибиотиков является основным мероприятием по снижению резистентности [1]. Должны быть созданы образовательные программы для врачей и фармацевтов, рекомендующих антибиотики, а
также систематически должен проводиться мониторинг резистентности в поликлиниках и стационарах [1]. Результаты многоцентрового исследования NNIS-ICARE показали, что систематический надзор, внедрение политики рационального применения антибиотиков ведут к снижению внутрибольничной резистентности [20].
На сегодняшний день в мире создаются общества и ассоциации, принимаются декларации,
консенсусы и правительственные программы по рациональной антибиотикотерапии. И Украина не стоит в стороне от этих процессов. В нашей стране контроль за рациональным использованием антибактериальных и противовирусных средств осуществляется на государственном уровне. Так, с целью повышения эффективности и безопасности использования антибактериальных и противовирусных
средств, предотвращения появления и селекции резистентных штаммов бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях Украины приказом МОЗ Украины и АМН Украины №489/111 от 24.12.2002 создана комиссия по контролю за
рациональным использованием антибактериальных и противовирусных средств. Мероприятия по минимизации необоснованного применения антибиотиков позволят сохранить их эффективность для случаев их рационального применения.
Экспертами ВОЗ были определены следующие необходимые шаги как для врачей и медицинских работников, так и для пациентов, направленные на сдерживание антибиотикорезистентности. Это улучшение диагностики заболеваний, выбор для
лечения пациента препарата, эффективного в отношении характерных возбудителей заболевания, применение антибиотиков тогда, когда это действительно необходимо, соблюдение необходимой продолжительности лечения и правильного дозирования, информирование пациентов о заболеваниях, при которых применяются антибиотики, и необходимости четкого исполнения назначенного врачом режима лечения [15].
Одним из сдерживающих антибиотикорезистентность факторов, оптимизирующим лечение ОРВИ в тех случаях, когда применение антибиотиков не показано, может быть обоснованное применение препаратов, обладающих противовирусным,
бактериостатическим и иммуномодулирующим действием. К таким препаратам относится экстракт пеларгонии EPs 7630, который апробирован в двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных клинических испытаниях в соответствии со стандартами GCP.
Максимальное сохранение здоровья детей - достойная цель, за которой должны стоять сложные теоретические и практические подтверждения, отвечающие современным требованиям "доказательной медицины".
ЛИТЕРАТУРА
1. Всемирная Декларация по борьбе с антимикробной резистентностью. Канада, 2000
2. Майданник В.Г., 2003
3. Пикуза О.И. с соавт., 2002.
4. Самсыгина Г. А., Саидова Н.А. Показания и противопоказания к проведению антибактериальной терапии при острой инфекции респираторного тракта у детей. Consilium Med. 2004: 2.
5. Сидоренко с соавт, 1999.
6. Страчунский Л.С. Антибиотики для лечения внебольничных инфекций:
реальная или кажущаяся широта выбора. IX съезд педиатров России. Тез. докл., 2001.
7. Таточенко В.К., 1998.
8. Учайкин В.Ф. Как лечить грипп. Этиология, клиника и терапия по программе протокола. Медицина для всех. - 1999.- № 3.- С. 7-11.
9. Федоров А.М., Таточенко В.К., Зубович А.И., 2005.
10. Arch. Pediatr. Adol. Med. 2002; 156: 322-324.
11. Brit. Med. J. 2002; 324: 28-30.
12. JAC 2001;47: 605-610.
13. J. Fam. Pract. 2001; 50: 853-858.
14. Jones ME, et al. Longitudinal assessment of antipneumococcal susceptibility in the United States. Antimicrob Agents Chemother. 2002; 46(8): 2651-2655.
15. J. Pub. Health Med. 2001; 23: 69-73.
16. Gordon M, Lovell S, Dugdale A E. Med. J. Aust. 1974; 1: 304-307.
17. Soyka L F, Robinson D S, Lachant N et al. J. Pediatr. 1975; 55: 552-558.
18. Kaiser L, Lew D, Hirschel B et al. Lancet 1996; 347: 1507-16.
19. Wise R. Lancet 1996; 347: 1499-1507.
20. Madaras-Kelly K. Optimizing antibiotic use in hospitals: the role of population-based antibiotic surveillance in limiting antibiotic resistance. Insights from the society of infectious diseases pharmacists. Pharmacotherapy 2003; 23(12): 1627-1633.
21. Mandell L.A., et al. The battle against emerging antibiotic resistance: Should fluoroquinolones be used to treat children? Clin Infect Dis 2002; 35 (15): 721-727.
22. FDA to Require Antibiotic-Resistance Information on Drug Labels. 2003.
Medicus Amicus #5, 2005
|
Новости 
