Сильная и слабая стороны одной гипотезы, или почему нужно "держать на уме" квинаприл
Яблучанский Н.И.
главный редактор "Medicus Amicus"
Читатель прав - речь пойдет об ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), объединенных одним, легко читаемым и в квинаприле, окончанием.
Не ошибусь, если скажу, что нет врача терапевтической специальности, который не использовал бы в своей работе ингибиторы АПФ (ИАПФ). ИАПФ оказали и продолжают оказывать революционное
влияние на развитие современной терапевтической клиники, приблизив ее по радикальности результатов лечения к хирургическим вмешательствам.
Прежде всего, без ИАПФ сегодня нельзя представить лечение пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Они (ингибиторы) - основа этого лечения. С них начинают лечение, "подкрепляя",
когда нужно, мочегонными препаратами.
Используются ИАПФ при СН в минимальных дозах, но эффект оказывают внушительный. Под их влиянием уменьшается преднагрузка на сердце, подвергается обратному развитию его ремоделированная, искаженная обусловившим СН заболеванием геометрия, уменьшается гипертрофия миокарда желудочков, снижается частота
аритмий, оптимизируется состояние периферических сосудов, снижаются до полной редукции, когда возможно, отеки. Существенным образом уменьшаются расходы на лечение и потребность в стационарном лечении. Все это находит концентрированное выражение в повышении качества и увеличении продолжительности жизни пациентов, не эфемерных, но реальных,
что подтверждается многочисленными взвешенными многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Важность ИАПФ для проблемы СН переоценить невозможно. Любое сердечное заболевание на определенном этапе развития осложняется СН, и не имеет значения, речь идет об ишемической болезни сердца, миокардитах, кардиомиопатиях, аритмиях, перикардитах,
пороках сердца. Осложняет СН артериальную гипертензию, эссенциальную и симптоматическую. Осложняет СН многие внесердечные заболевания, в клинических проявлениях которых миокардиодистрофии - эндокринные, почечные, системы крови, др. Как бы радикально не различалась этиология СН при этих заболеваниях, патогенетически она всегда СН, в ее механизмах
задействованы системы, связанные с АПФ, и в терапии она требует использования соответствующих групп лекарственных препаратов, прежде всего ИАПФ.
ИАПФ не имеют альтернативы при артериальной гипертензии (АГ) у чувствительных к ним пациентов. По личному опыту знаю, если у пациента в острой фармакологической пробе с ИАПФ артериальное давление (АД)
понизилось, этот результат не просто подтвердится, но усилится и обязательно будет закреплен в ходе лечения. ИАПФ не имеют конкурентов среди антигипертензивных лекарственных средств других групп при АГ с высоким диастолическим АД
(ДАД). Так же, как и при СН, терапия АГ этими препаратами не просто понижает АД, но приводит к обратному развитию гипертрофии миокарда и артерий мышечного типа, улучшает общее физическое и психическое состояние пациентов с повышением качества жизни, резким снижением риска сосудистых катастроф, аритмий и внезапной сердечной смерти.
ИАПФ заняли лидирующие позиции в терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетающимися с разными степенями и формами метаболических нарушений, до сахарного диабета включительно.
Речь идет в том числе об их острых формах, таких, как острый инфаркт миокарда. Терапия ИАПФ в дополнение к перечисленным для СН и АГ эффектам в своем позитиве имеет уменьшение степени диабетической ангиопатии в целом и, само собой
разумеется, диабетической нефропатии в стадии микро- и макроальбуминурии. Те же результаты ИАПФ показывают и при нефропатиях недиабетического генеза.
ИАПФ высокоэффективны в лечении атеросклероза и его осложнений. И не столько потому,
что влияют положительно на липидный профиль крови, но больше потому, сегодня знаем точно, что первая точка приложения фармакодинамических эффектов ИАПФ - сосудистый эндотелий. Тот самый, который в сосудах миокарда, головного мозга, сосудистом клубочке нефрона и т.д. Сосудах тех критических зон, с положительным влиянием ИАПФ на которые ожидания в успехе
лечения пациента оправдываются. Когда у него и АД нормализуется, и миокард в строении и функциях восстанавливается, и микро-, макроальбуминурия "рассеивается".
Точка приложения действия ИАПФ - это АПФ, основное место сосредоточения которого - мембраны пронизывающих "все и вся" эндотелиальных клеток кровеносных сосудов. Достаточно заметить, что здесь "собрано" до
90% всего АПФ. Вывод напрашивается сам собой - эндотелий и есть "поле боя" ИАПФ, функции которого управляются АПФ. По современным представлениям, эндотелий контролирует вазодилятацию, рост, агрегатное состояние крови, иммунный гомеокинез, обменные процессы в тканях на микроциркуляторном уровне, многие другие функции. В инструментах
его влияний - цитокиновый оркестр с "пакетом" цитокинов и интерлейкинов, оксид азота, ангиотензины I, II, простациклин, тромбоксан … и, наконец, тканевой АПФ.
ИАПФ много. Все они отличаются по химической структуре, а значит, фармакокинетике
и фармакодинамике тоже. Важное значение имеет тропность ИАПФ к эндотелиальному АПФ, если, так уж в жизни получается, почти весь он сосредоточен на мембранах эндотелиальных клеток. Аутсайдер здесь - каптоприл, лидер - квинаприл. Тропность активной формы квинаприла к тканевому АПФ в 25 раз больше таковой каптоприла, в 19 - фозиноприла, в 15 -
эналаприла, в 5 - рамиприла, в 2 - периндоприла и в 1,4 - беназеприла. Наиболее высокое сродство квинаприла к тканевому АПФ проявляется в значительно большей по сравнению с другими ИАПФ временной развертке его степени связывания
с эндотелиальным АПФ. Время связывания квинаприла с эндотелиальным АПФ миокарда в 24 раза больше эналаприла и в 7 - лизиноприла.
Лидерство в степени связывания с эндотелиальным АПФ находит отражение в высокой клинической эффективности квинаприла. Так, Riegger у пациентов с выраженной СН показал достоверное улучшение их
функционального состояния при минимуме побочных эффектов. Anderson с соавт. в исследовании BANFF показали превосходство квинаприла перед лосартаном, эналаприлом и амлодипином по влиянию на функциональное состояние эндотелия. Mancini с соавт. в исследовании TREND у нормотензивных больных с подтвержденным коронарным атеросклерозом показали,
что терапия квинаприлом повысила реактивность сосудов в 4 раза и привела к полному восстановлению нормальной реакции коронарного русла в ответ на инфузию ацетилхолина. Важно, что в двух подгруппах исследования TREND (пациенты с гиперхолестеринемией и пациенты-курильщики) восстанавливающее действие квинаприла на сосудистый эндотелий было особенно
впечатляющим. Налицо существенное дополнение к гипотензивному действию - нивелирование повреждающего действия факторов риска. Oosterga с соавт. в исследовании QUO VADIS (пациенты с ИБС и выполненным аортокоронарным шунтированием) показали, что активное лечение квинаприлом (40 мг) приводит к уменьшению числа ишемических эпизодов, достоверному снижению риска
стенокардии, инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения. В соответствии с данными Franz, трехлетний прием квинаприла понижает степень гипертрофии миокарда почти на 50% и выводит его массу на уровень нормы. В
исследовании EUREKA подтверждена высокая чувствительность ДАД у пациентов с АГ к квинаприлу - препарат в дозе 40 мг/сут позволяет контролировать его у 90% пациентов. Как полагают Canter с соавт., высокая эффективность квинаприла в
лечении АГ во многом обусловлена именно характерным для этого препарата улучшением функции эндотелия. По данням Larochelle с соавт., квинаприл понижает степень микро-, макроальбуминурий при плановом приеме на 30% и более. Вероятность возникновения кашля при лечении квинаприлом значительно ниже, чем при лечении другими ИАПФ (PDR 2005).
Все ИАПФ вместе - класс ИАПФ. Гипотеза, что ИАПФ обладают классовыми эффектами, ингибируя АПФ, верна. В этом ее сильная сторона. Гипотеза, что по этой же причине все ИАПФ - как серьги для сестер в известной пословице, сомнительна. В этом ее слабая сторона.
Самой высокой тропностью к клинически важному эндотелиальному АПФ обладает квинаприл. Вот почему его следует "держать на уме", стоя перед выбором ИАПФ для лечения пациента.
Рекомендуемая литература
Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування. Рекомендації Української асоціації кардіологів. Київ, (2004).
Беленков Ю., Мареев В., Ингибиторы АПФ в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Москва, (2001).
Medicus Amicus #3, 2005
|
Новости 
