Хронический кашель у детей

Кашель представляет собой резкий выдох и является защитной реакцией организма, обеспечивая очищение бронхов от чужеродных частиц, различных патогенов или бронхиальной слизи (мокроты). Воздействие любого повреждающего фактора (как инфекционного, так и неинфекционного) на слизистые оболочки дыхательных путей вызывает острое воспаление. При этом значительно увеличивается количество секрета и меняются его реологические свойства, что вызывает нарушение подвижности секрета и затруднение его выделения. В результате развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от всего, что в них скапливается. Сопутствуя большому количеству заболеваний, он может провоцировать рвоту, изменение тембра голоса, сопровождаться беспокойством, нарушать сон, ухудшать течение основного заболевания.
Кашель – это не самостоятельное заболевание, чаще всего (в 90% случаев) он является важным симптомом ин­фекций дыхательных путей. При этом инфекционно–воспалительный процесс может локализоваться в верхних (нос, носоглотка, ротоглотка) и в нижних дыхательных путях (гортань, трахея, бронхи, легкие). Другой причиной кашля у детей может стать воспаление ЛОР–органов (риниты/ринофарингиты, синуситы, аденоидиты, ларингиты). Кашель является одним из наиболее важных клинических признаков бронхиальной астмы [1]. При этом заболевании кашель может являться эквивалентом приступов удушья. Внезапно возникший кашель может быть сигналом о вдыхании инородного тела в трахею и бронхи, что представляет серьезную угрозу жизни ребенка и требует немедленного врачебного вмешательства. Кашель может быть вызван также заболеваниями, не связанными с дыхательной системой. Например, он может возникать у детей с пороками сердца или патологией желудочно–кишечного тракта. Причиной развития кашля может стать высокая концентрация вредных веществ в воздухе (загазованность, наличие табачного дыма), а также слишком сухой и перегретый воздух в комнате. К числу более редких причин относится психогенный (рефлекторный) кашель, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки) и среднего уха (при его воспалении).
При оценке кашля нужно обращать внимание на его ритм, тембр и характер, время его появления и положение тела.
По ритму выделяют три формы кашля:
• кашель в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание, наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей;
• кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, легочно–бронхиальный кашель;
• приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при легочных кавернах (полостные образования), при поражении бронхиальных лимфатических узлов.
По тембру кашля можно также выделить несколько форм его:
• короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой, наблюдается при сухих плевритах и в начале крупозной пневмонии;
• лающий кашель — при набухании ложных голосовых связок;
• сиплый кашель — при воспалении голосовых связок;
• беззвучный кашель — при изъязвлении голосовых связок, их отеке, при резкой общей слабости.
По времени появления выделяют:
• утренний кашель — при хроническом воспалении верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гортань, трахея), особенно у алкоголиков и курильщиков. Этот кашель называется «кашлем при умывании», но он может появляться и раньше — в 5–7 ч утра с накоплением мокроты за ночь и с трудным ее отхаркиванием;
• вечерний кашель — при бронхитах, пневмониях;
• ночной кашель — в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости — при увеличении внутригрудных лимфоузлов, при туберкулезе легких и др.
По характеру кашель делят на продуктивный («влаж­ный»), если он сопровождается выделением мо­кро­ты, и непродуктивный («сухой»), если выделения мокроты нет. Впрочем, подобные деления являются в значительной степени условными, и данные характеристики кашля не взаимоисключающие. Следует подчеркнуть, что у детей, особенно первых лет жизни, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью мокроты, нарушением ее «скольжения» по бронхам, недостаточной работой мышц бронхов. Поэтому внешне выделения мокроты нет, хотя она образуется.
Происхождение кашля можно предположить, анализируя его характер. Так, сухой громкий, отрывистый (лаю­щий) кашель возникает при воспалении гортани, трахеи; судорожный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным выдохом, приводящий к рвоте наблюдается при таком инфекционном заболевании, как коклюш; на фоне свистящего дыхания – при бронхиальной астме. Анали­зи­руя характер продуктивного кашля, следует обращать вни­мание на особенности мокроты. Так, кашель с отделением светлой мокроты, приобретающей желто–зеле­ный цвет в периоды обострения, возможен при хроническом бронхите, мокрота с примесью крови бывает, на­при­мер, при туберкулезе легких и т.д.
По длительности выделяют острый (продолжительностью до 3 недель) и хронический (продолжительностью 3–8 недель и более) кашель. Некоторые специалисты считают, что у детей называть кашель хроническим можно тогда, когда в течение одного года он наблюдался чаще, чем 3–4 раза и протекал без признаков острой инфекции (повышенной температуры, слабости, насморка и др.). В зарубежной литературе хроническим считается стойкий, упорный, непрекращающийся кашель, длящийся более 3 недель.
Хронический кашель (ХК) составляет 2,5 % от общего числа ежегодных обращений к врачам в США. По данным [1], наиболее частой причиной кашля у детей являются вирусные инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), гиперреактивность ВДП, гастроэзофагеальный рефлюкс. Наиболее значимые причины ХК представлены в таблице 1.
Дети переносят от 6 до 8 эпизодов респираторных инфекций в год. Эта цифра зависит от того, посещает или нет ребенок организованные детские коллективы (дошкольные или школьные). Так как чаще дети болеют зимой, некоторые симптомы могут продолжаться более 2 недель, утяжеляя общее состояние. Инфекции ВДП обычно вызываются респираторно–синтициальным вирусом, вирусом парагриппа, риновирусом или аденовирусом.
Хотя кашель может быть ассоциирован с чиханием и дисфукнцией респираторного тракта, следует помнить, что ХК может быть только манифестацией гиперреактивности ДП. Механизм, который реактивирует ДП, вызывая кашель, до конца не ясен.
Установлено, что примерно 1–5% инфекций ВДП осложняются острыми синуситами [3], при этом кашель вызывается стеканием по задней стенке глотки слизи, периодически скапливающейся в грушевидных синусах.
И аллергия, и инфекционные процессы вызывают об­струкцию естественных соустий околоносовых пазух и иногда – развитие вторичных инфекций. Скопление слизи, нуждающееся в эвакуации, вызывает раздражение рецепторов слизистой и кашель, как следствие и вспомогательный защитный механизм. Наиболее часто синуситы вызываются Str. рneumonia, М. catarhalis и H. influenzea.
Гипертрофия аденоидных вегетаций может сопровождаться блоком глоточных устьев слуховых труб, приводя к развитию отитов, а также к застою секрета в задних отделах полости носа, как следствие развитию отека слизистой, блоку естественных соустий и развитию синусита. Может быть и обратная ситуация – секрет из околоносовых пазух (особенно у аллергиков) может приводить к развитию аденоидитов.
Есть и другие, менее значимые причины, вызывающие ХК. У детей в возрасте 1–3 месяцев с кашлем, та­хип­ноэ и коньюнктивитом следует заподозрить пневмонию хламидийной этиологии. Туберкулез и грибковые инфекции могут вызывать сухой, хриплый кашель вследствие компрессии или расширения лимфоузлов. Коклюш может начинаться с ринорреи и мягкого кашля, прогрессирующего пароксизмально.
Инородные тела ДП могут вызывать дисфагию и обструкцию ДП, хотя есть данные и о длительном, но бес­симптомном нахождении инфекции ДП у детей. Наличие инфекции в нижних отделах ДП может вызывать эмфизему, ателектаз, рецидивирующие пневмонии. Перемещение инфекции может вызывать пароксизмальный кашель, сопровождающийся приступами цианоза и стридором. У некоторых больных это может приводить к обструкции ДП и асфиксии. Уточнить диагноз поможет проведение трахеобронхоскопии.
Заболевания с вовлечением системы иммунной защиты ДП представлены рецидивирующими пневмониями и постоянными респираторными симптомами. Первое проявление сбоев иммунитета – частые респираторные инфекции, которые возобновляются сразу после прекращения курса антибактериальной терапии. Это может приводить к образованию бронхоэктазов.
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония, как осложнение ВИЧ–инфекции, клинически проявляется непродуктивным ХК и респираторной дисфункцией.
Другие причины хронического кашля:
• Наличие инфекции в нижних отделах ДП, кистозный фиброз (кашель + замедленный рост + рецидивирующие пневмонии)
• Первичные цилиарные дискинезии (например, синдром Картагенера)
Врожденные аномалии аорты и легочной артерии, вызывают сдавление ДП снаружи и кашель, связанный или нет со стридором или свистящим дыханием.
Трахеобронхомаляция, изолированная или связанная с аберрантными сосудами, вызывает рецидивирующий кашель, усугубляющийся на фоне инфекций нижних дыхательных путей.
Другие врожденные поражения, от легочной секвестрации до бронхогенных кист, могут быть асимптоматичными или приводить к устойчивому, постоянному кашлю вследствие инфекции или компрессии ДП. Врожденные опухоли средостения могут вызывать кашель, дисфункцию голосовых складок или синдром верхней полой вены [4].
ХК могут вызывать и ацианотичные врожденные сердечные заболевания из–за компрессии бронхов повышенным давлением в легочной артерии, расширения левого предсердия или сужения периферических ДП из–за легочного отека [1,2,4]. К ним относятся де­фек­ты желудочковой перегородки, незакрытый аретриальный проток, пульмонарный стеноз, тетрада Фалло [1,2,4].
Диагностический алгоритм включает в себя:
• сбор анамнеза (возраст, характеристики кашля, длительность симптоматики, прививки);
• физикальный осмотр, включая рино–, фаринго–, ларинго– и отоскопию; осмотр области шеи;
• РГ грудной клетки, при необходимости околоносовых пазух, исследование пищевода с контрастом;
• исследование функции внешнего дыхания (с провокационными тестами);
• лабораторные тесты (клинический анализ крови, микробиологическое исследование носового секрета, мазок на коклюш и паракоклюш, микологическое и вирусологическое исследование, определение иммуноглобулинов и альфа–1 антитрипсина);
• кожные аллергические пробы;
• консультации аллерголога, пульмонолога, инфекциониста, кардиолога;
• эндоскопическое исследование дыхательных путей.
Лечение заболевания, сопровождающегося кашлем ,должно проводиться под контролем врача. Поэтому ле­че­ние должно быть комплексным и направлено на устра­нение причины болезни, а также ее симптомов и на повышение защитных сил организма. Основными ме­тодами лечения кашля у детей с ОРВИ являются ме­ро­приятия, направленные на разжижение и удаление мокроты. Сейчас имеется огромный выбор препаратов, способствующих уменьшению вязкости (муколитические препараты) и улучшающих отхаркивание (отхаркивающие средства) мокроты.
В отличие от продуктивного кашля (с мокротой) раздражающий непродуктивный кашель обычно подавляют. Поэтому в состав комбинированных препаратов для ле­че­ния простуды и гриппа часто включают противокашлевые лекарства центрального действия. Такие средства подавляют кашлевой рефлекс, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга. Наиболее распространенные побочные эффекты некоторых препаратов — тошнота, сонливость и расстройства ЖКТ (запоры).
Альтернативой вышеперечисленным средствам официнальной или аллопатической медицины могут служить комплексные гомеопатические препараты. Особенно актуально это для врачей первичного звена – поликлиник. Адаптированные для врачей, не владеющих основами классической гомеопатии, формы лекарственных препаратов (таблетки, сиропы) не вызывают сложностей в дозировке и длительности назначения препаратов.
Эффективным противокашлевым средством является сироп Стодаль. Препарат содержит Anemone pulsatilla, Rumex crispus, Bryonia dioica, Ipecacuanha, Spongia tosta, Sticta pulmonaria, Antimonium tartaicum, Myocarde, Coccus cacti, Drosera, Толуанский сироп, си­роп Полигала. Входящие в его состав компоненты в 6–м и 3–м разведении по Ганеману применяются при лечении различных видов кашля.
Использование препарата Стодаль в клинической практике должно обеспечивать воздействие на различные виды кашля. Многоцентровым контролируемым двой­ным слепым исследованием, проведенным во Фран­ции, было подтверждено, что Стодаль – это про­тивокашлевый сироп, эффективность которого не от­личается от эффективности эталонного вещества, ши­роко используемого в медицинской практике и со­дер­жащего количество кодетилина, соответствующее 40 мг в день.
В клинике ЛОР–болезней педиатрического факультета РГМУ проведено исследование, целью которого была оценка эффективности препарата Стодаль по сравнению с традиционной противокашлевой терапией. В исследование включались дети с затяжным кашлем, уже получавшие симптоматическое аллопатическое лечение.
Препарат Стодаль назначали в соответствии с инструкцией – по 1 ч.л. 3–5 раз в день в качестве монотерапии. Интенсивность и характер кашля оценивали по 3–балльной шкале (0– симптом отсутствует, 3– выражен максимально). Для сравнения эффективности была на­бра­на контрольная группа детей, сопоставимая по возрасту и полу. Для терапии кашля использовались различные противокашлевые и мукоактивные препараты.
Для выполнения поставленной цели была набрана группа детей (100 человек, 100%) с симптомом кашля. Среди них было 52 мальчика и 48 девочек. Возраст детей – от 3 лет 2 мес. до 15 лет, средний возраст – 7 лет 10 мес.
Всем больным проводились:
• общая оценка состояния больного
• ЛОР–осмотр, включая ринофарингоотоскопию
• Балльная оценка симптомов по 3–балльной шкале (0 – симптом отсутствует, 3 – выражен максимально).
Изменение интенсивности кашля по дням на фоне терапии препаратом Стодаль представлены в таблице 2 и на рисунке 1.
У 9 больных кашель прекратился полностью (0 баллов) на 3–й день, у 16 – на 5–й, у 40 – на 7–й, у 56 – на 9–й, у 65 – на 11–й, у 71 – к 15–му дню (рис. 2).
Отмечена целесообразность пролонгирования прие­ма препарата до 7–9 дня. Существенного изменения средней интенсивности балльной оценки симптомов кашля при пролонгировании приема препарата до 15–го дня не выявлено.
Побочных и нежелательных явлений, требующих от­мены препарата ни у одного из наблюдаемых больных от­мечено не было.
Эффективность лечения была оценена следующим образом: отлично – 37 больных, хорошо – 33, удовлетворительно – 27, без эффекта – 3 больных (рис. 3).
На основании полученных данных были сделаны выводы, что:
1) препарат Стодаль может использоваться как средство монотерапии кашлевого симптома у детей;
2) традиционный 5–дневный курс приема препарата при затяжном и/или хроническом кашле должен продлеваться до 9–го дня;
3) пролонгирование приема препарата до 15–го дня незначительно влияет на улучшение клинической симптоматики;
4) на фоне приема препарата не отмечено никаких побочных реакций. Родители отмечали, что детям очень нравится вкус сиропа и они с удовольствием его принимают.
Таким образом, клинические наблюдения подтвердили клиническую эффективность и хорошую переносимость препарата Стодаль, который может быть рекомендован в качестве средства для монотерапии различных типов кашля.

Литература
1. Волкова О.В. «Лечение кашля у детей». Педиатрия, №3, 2004– с.16–20
2. Kameri R.K. Chronic cough in children. Pediatr. Cli. North Am 1991: 38 (3): 593–605
3. Hollinger L.D., Sanders A.D. Chronic cough in infants and children: an update. Laryngoscope 1991: 101:596–605
4. Braman S.S. Common causes of chronic unexplained cough. Pulm. Perspect 1995: 95; 4–6
5. Irwin R.S., Boulet L.P., Clouter M.M. et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom : a consensus panel report of the American College of Chest Physicians, Chest 1998 : (Suppl.114) : 133–181