Лечение диабета стволовыми клетками
Стволовые клетки могут восстановить практически любые ткани и органы, пострадавшие от болезни или травмы. Сейчас благодаря мезенхимальным стволовым клеткам проводят успешное лечени..
| Грипп: лечение и профилактика зимой
С наступлением холодного времени года увеличивается риск заражения ОРВИ. Грипп, лечение которого должно быть направлено на устранение причины заболевания, часто вызывает тяжелые ос..
| Успешное лечение остеохондроза – совместная работа врача и пациента
Среди различных патологий позвоночника остеохондроз занимает одно из первых мест. При данном заболевании нарушается структура и функциональность позвонков, а также межпозвоночных д..
| Новое направление в лечении глиобластомы мозга
Глиома мозга развивается из нейроэктодермальных клеток. Заболевание имеет четыре степени злокачественности. Относительно доброкачественные опухоли называются астроцитомами. Самый о..
| Новый способ борьбы со старением создаст рынок препаратов объемом $20 млрд
Новый тип препаратов против связанных со старением болезней, которые сейчас разрабатывают четыре крупных биотехнологических компании, может вытеснить менее эффективные аналоги..
| Биологи создали из клеток человека искусственные тромбоциты, которые не отторгает организм
Биологи из Университета Киото создали из клеток крови пациента искусственные тромбоциты, которые не вызывают отторжения у организма. Открытие поможет лечить бол..
| Медики представили метод, который может навсегда усыпить раковые клетки
Мельбурнские ученые открыли новый тип противоракового препарата, который может поместить раковые клетки в постоянный сон. Причем этот метод не грозит вредными п..
|
| Блокатори рецепторів ангіотензину II: погляд з позицій доказової медицини
Блокатори рецепторів ангіотензину II блокаторы рецепторов ангиотензина II засоби лікування артеріальної гіпертензії АГ способы лечения артериальной хипертензии хронічної серцевої недостатності ХСН хроническая сердечная недостаточность профілактика корекція ураження нирок цукровий діабет профилактика коррекция поражений почек сахарный диабет Ангіотензин-II ангиотензин II атеросклероз артеріальна гіпертензія артериальная гипетензия лосартан SCOPE АТ АД артериальное давление Діабетична нефропатія диабетическая нефропатия смертність смертность каптоприл вальсартан CHARM-Preserved бета-блокатори бетаблокаторы спіронолактон спиронолактон
Блокатори рецепторів ангіотензину II: погляд з позицій доказової медицини
Жарінов О. I.
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,
кафедра кардіології і функціональної діагностики
Феномен клінічної фармакології - так можна охарактеризувати появу та швидке впровадження в сучасні терапевтичні стандарти препаратів з групи блокаторів рецепторів ангіотензину-ІІ (БРА).
Лише через 10 років після початку клінічного застосування БРА визнані одними з найкращих засобів лікування артеріальної гіпертензії (АГ), хронічної серцевої недостатності (ХСН), профілактики та корекції ураження нирок при цукровому діабеті.
Принциповий механізм дії БРА полягає в селективній блокаді peцeптоpiв ангіотензину-II першого типу, на відміну від iнгi6iтopiв АПФ, які блокують каскад ренін-ангіотензинової системи (РАС) на етапі утворення ангіотензину- II. БРА забезпечують найбільш повну блокаду ефектів ангіотензину-II. Їx застосування не супроводжується
"феноменом вислизання", який полягає в активації альтернативних шляхів утворення ангіотензину- II при тривалому лікуванні інгі6іторами АПФ.
Це дуже важливо, оскільки ангіотензин-II є кінцевим продуктом РАС i відіграє провідну роль у пошкодженні органів при АГ, зокрема, розвитку гіпертрофії лівого шлуночка, ремоделювання i фіброзу міокарда, а також пошкодження нирок (зменшення швидкості клубочкової фільтрації, збільшення протеїнурії, розвиток гломерулосклерозу).
Останнім часом з'ясували ряд інших несприятливих ефектiв ангіотензину-II: посилення
агрегації тромбоцитів, продукція супероксидних аніонів, сприяння експресії колагену, росту гладеньких м'язів медії судин, розвиток дисбалансу між вазоконстрикторними i вазодилятуючими факторами ендотелію судин. Ангіотензин- II впливає на активність інших нейрогуморальних систем, зокрема, сприяє активації симпатоадреналової системи, вивільненню антидіуретичного гормону, альдостерону, ендотеліну.
Ангіотензин-II - один з найпотужніших чинників прогресування атеросклерозу. Нещодавно встановлені механізми несприятливого впливу ангіотензину-II в патогенезі судинних захворювань - посилення
оксидантного стресу, зменшення рівнів оксиду азоту, збільшення вмісту цитокінів, молекул адгезії i факторов росту, медіаторів запального процесу у стінці судин, а, відповідно, підвищення активності ангіотензину-П у тканинах.
Тривале застосування БРА дозволяє зменшити несприятливі тканинні ефекти ангіотензину- II. Водночас при медикаментозній блокаді рецепторів першого типу активується зв'язування ангіотензину-II з рецепторами другого типу, які є медіаторами антипроліферативного ефекту, посилення вазодилятації, зменшення реабсорбції натрію
нирками. Блокатори рецепторов ангіотензину- II, на відміну від iнгі6iтopiв АПФ, не мають брадикінінового шляху додаткового сприяння вазодилятації, але позбавлені ряду небажаних ефектів, таких як сухий кашель i ангіоневротичний набряк.
Препарати з групи БРА забезпечують зменшення загального периферичного опору судин, дуже поступове та стійке зниження pівня АТ, що наближує їх до "еталонних" засобів лікування АГ. Найкраще відома органопротекторна дія БРА на серцево-судинну систему та нирки. ЇЇ прояви - регрес гіпертрофії серця та судин,
сповільнення прогресування атеросклерозу, зменшення тиску у клубочках нирок, корекція функції мезангіальних клітин, запобігання процесам склерозування клубочків.
Наскільки виправдане певне збільшення вартості лікування пацієнтів з кардіологічними захворюваннями при застосуванні БРА? Чи призначали б ми частіше БРА у випадку зниження витрат на придбання цих препаратів? Для відповіді на ці питання спробуємо узагальнити дані доказової медицини щодо ефективності БРА при кардіологічних захворюваннях.
Артеріальна гіпертензія
У дослідженні LIFE (2002) порівнювали ефективність лосартану і атенололу в дозі 50-100 мг, за необхідності - в поєднанні з гідрохлоротіазидом, у 9222 пацієнтів віком 55-80 років з АГ і електрокардіографічними ознаками гіпертрофії лівого шлуночка. Незважаючи на подібний ефект зниження артерiального тиску (АТ),
застосування лосартану протягом 4.8 року забезпечило достовірне зменшення ризику смерті та тяжких серцево-судинних ускладнень АГ.
Кількість інсультів при застосуванні лосартану була меншою на 24.9 % (Р=0.001). Була встановлена здатність препарату з групи БРА покращувати прогноз виживання у підгрупі пацієнтів літнього віку з ізольованою систолічною АГ.
Нещодавно оприлюднені результати проспективного подвійного сліпого рандомізованого
дослідження SCOPE (2003), у якому взяли участь 4973 пацієнти віком 70-89 років з рівнями АТ 160-179/90-99 мм рт. ст. і показником тесту когнітивної функції MMSE > 24 балів (з максимальної кількості 30). Пацієнти рандомізовано отримували кандесартан або плацебо, а за необхідності дозволялося призначення інших антигіпертензивних препаратів.
Внаслідок цього 84% пацієнтів у групі плацебо отримували активні засоби зниження АТ і фактично мало місце порівняння ефектів кандесартану та "традиційних" антигіпертензивних засобів. Середня тривалість періоду спостереження становила 3,7 року.
Дещо більш виражене зниження АТ у групі кандесартану асоціювалося з помірним зменшенням кількості серцево-судинних подій і достовірним зменшенням кількості нефатальних інсультів.
Основні переваги БРА - поступове дося гнення та стійке збереження антигіпертензивної дії, можливість застосування один раз на добу, простий підбір дози, здатність забезпечувати потужну блокаду тканинних ефектів ангіотензину-ІІ та наближена до плацебо переносимість. Тривалий прийом БРА характеризується високою "прихильністю" хворих до лікування.
Діабетична нефропатія
У дослідженні RENAAL (2001) взяли участь 1513 пацієнтів з АГ і сформованою нефропатією, яким призначали лосартан у дозі 100 мг або плацебо. Середня тривалість спостереження становила 3.4 року.
У групі лосартану спостерігали зменшення на 16% ризику досягнення первинної кінцевої точки (збільшення удвічі концентрації креатиніну, виникнення кінцевої стадії захворювання нирок (КСЗН) або смерті) (P = 0.002). Користь лікування з огляду на профілактику прогресування нефропатії пояснювалася специфічною нефропротекторною дією БРА.
У дослідженні IDNT (2001) з участю 1715 пацієнтів з АГ і нефропатією лікування ірбесартаном у дозі 300 мг асоціювалося із зменшенням ризику досягнення первинної кінцевої точки (збільшення
удвічі концентрації креатиніну, виникнення КСЗН або смерті) на 20% порівняно з групою плацебо (P = 0.02) і на 23% порівняно з групою амлодипіну 10 мг (P = 0.006).
У рекомендаціях з лікування цукрового діабету 2-го типу Американської діабетологічної асоціації (2002) зазначено, що блокада рецепторів ангіотензину-ІІ першого типу дозволяє сповільнювати прогресування від мікроальбумінурії до розгорнутої нефропатії і в середньому на два роки сповільнювати
розвиток кінцевої стадії захворювання нирок у пацієнтів з діабетичною нефропатією. Нефропротекторна дія БРА не залежить від ступеня зниження АТ, а визначається специфічним органозахисним впливом препаратів цієї групи.
Хронічна серцева недостатність
Першим великим порівняльним дослідженням ефективності БРА та інгібіторів АПФ стало дослідження ELITE (1997). У ньому 352 пацієнти з ХСН ІІ-ІV функціональних класів NYHA і фракцією викиду лівого шлуночка не більше 40% віком понад 65 років рандомізовано отримували лосартан в дозі 50 мг на добу, а 370 - каптоприл у дозі до 150 мг на добу протягом 48 тижнів.
Загалом, хворі краще переносили лосартан і менше пацієнтів передчасно припинили терапію цим препаратом, ніж каптоприлом (12.2% проти 20.8%, р=0.002). Кількість побічних ефектів, пов'язаних з прийомом лосартану, в тому числі кашлю, виявилася меншою (36.6% проти 47.8%, р=0.003). Але несподівано виявили достовірне зменшення захворюваності і смертності при застосуванні лосартану порівняно з каптоприлом.
У дослідження ELITE-II (2000) включили 3152 пацієнтів віком понад 60 років з симптомною ХСН ІІ-ІV функціональних класів NYHA і систолічною дисфункцією лівого шлуночка.
При порівнянні результатів лікування лосартаном у дозі 50 мг на добу і каптоприлом у дозі 150 мг на добу протягом 1.5 року не спостерігали достовірних відмінностей смертності від усіх причин (17.7% проти 15.9%, р=0.16), частоти раптової серцевої смерті або зупинки серця з успішною реанімацією (9.0% проти 6.3%, р=0.08). Водночас
перевагами препарату з групи БРА були краща переносимість, рідше виникнення сухого кашлю, прийом один раз на добу. Лосартан розглядається в дослідженні як альтернативний засіб лікування тих хворих із систолічною дисфункцією міокарда і ХСН, які не переносять інгібітори АПФ.
У дослідженні OPTIMAAL (2002). порівнювали ефективність лосартану в дозі 50 мг (n=2744) і каптоприлу в дозі 100 мг (n=2733), починаючи з гострої фази інфаркту міокарда. Середня тривалість спостереження
становила 2.7 року. Смертність у групі лосартану становила 18%, каптоприлу - 16% (р=0.069). Лікування препаратом з групи БРА характеризувалося кращою переносимістю, і частота припинення прийому препарату з будь-якої причини становила відповідно 17% і 23% (р<0.0001).
Ідея забезпечення більш повної блокади РАС шляхом поєднання інгібіторів АПФ і БРА до цього часу не отримала достатньо переконливих доказів. У дослідженні VAL-HeFT (2001) призначення вальсартану у доповнення до інгібіторів АПФ не вплинуло на загальну смертність, але дозволило достовірно - на 13.3% (р=0.009) - зменшити суму випадків смерті від всіх причин і госпіталізацій внаслідок ХСН.
У дослідженнях CHARM (2003) загалом було включено 7601 пацієнтів з симптомною ХСН II-IV функціональних класів NYHA незалежно від базисної терапії і фракції викиду лівого шлуночка. Первинною кінцевою
точкою трьох незалежних плацебо-контрольованих досліджень, що входили до нього, була сума випадків смерті від серцево-судинних причин і госпіталізацій внаслідок ХСН. Середня тривалість спостереження становила 37,7 місяця.
У дослідженні CHARM-Added брали участь 2548 пацієнтів із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду 40%), які отримували базисне лікування, в тому числі інгібіторами АПФ. Рандомізовано призначали кандесартан або плацебо. Імовірність досягнення первинної кінцевої точки достовірно зменшилася на 15% (співвідношення
ризику 0,85; 95% ДІ 0,75-0,96, Р=0.011). У дослідження CHARM-Alternative включили 2028 пацієнтів з фракцією викиду лівого шлуночка 40%, в яких спостерігали непереносимість інгібіторів АПФ. Застосування кандесартану дозволило зменшити імовірність первинної кінцевої точки на 23% (співвідношення ризику 0,77; 95% ДІ 0,67-0,89, Р=0.0004).
У дослідження CHARM-Preserved були включені 3023 пацієнти з клінічними ознаками ХСН на фоні збереженої систолічної функції лівого шлуночка, з фракцією викиду понад 40%. Їх рандомізували для лікування
кандесартаном або плацебо в доповнення до стандартної терапії, яка за наявності інших клінічних показань включала інгібітори АПФ. Застосування кандесартану асоціювалось з тенденцією до зменшення кількості випадків
смерті від серцево-судинних причин або госпіталізацій внаслідок ХСН. У групі кандесартану меншою була кількість пацієнтів, які були госпіталізовані (402 проти 566). З огляду на результати досліджень CHARM, доцільність застосування кандесартану можна розглядати у всіх пацієнтів з ХСН незалежно від фракції викиду, віку і статі.
Кандесартан є засобом вибору в пацієнтів з ХСН на фоні систолічної дисфункції лівого шлуночка, які не переносять інгібіторів АПФ. Препарат можна також призначати на фоні інгібіторів АПФ для забезпечення більш повної блокади ренін-ангіотензинової системи, особливо у тих пацієнтів, в яких неможливо
застосувати інші нейрогуморальні модулятори, зокрема, бета-блокатори і/або спіронолактон. Питання щодо застосування БРА в пацієнтів з ХСН на фоні збереженої систолічної функції серця вирішується індивідуалізовано і потребує подальшої перевірки у відповідних контрольованих дослідженнях.
Medicus Amicus 2003, #6
|
|
Новости 
