Анализ профиля больных вирусным гепатитом С, поступавших в инфекционные стационары г. Москвы в 2010 году

Вирусный гепатит С (HCV-инфекция) относится к социально значимым инфекционным заболеваниям, поскольку может приводить к таким неблагоприятным исходам, как гепатоцеллюлярная карцинома и цирроз печени (ЦП), у лиц трудоспособного возраста. В 2012 г. впервые в РФ был выполнен поперечный анализ бремени гепатита С (ГС) в РФ за 2010 год с учетом прямых медицинских и непрямых (социальных) затрат. Полученная консервативная оценка бремени ГС (48,47 млрд руб.) продемонстрировала, что эта сумма только на 35,28% состоит из прямых медицинских затрат. Расходы из бюджета на выплаты по инвалидности составляют 46,25%, а потери внутреннего валового продукта (ВВП) — 53,75% от суммарного бремени ГС в РФ в 2010 году, что подчеркивает социальную значимость ГС. Наибольшие затраты и потери приходились на больных ХГС на стадии ЦП — 38 млрд руб. (78,34%), из которых 20,77 млрд руб. (42,85%) приходилось на ЦП класса B. Бремя в расчете на пациента возрастает с 29,4 тыс. руб. у пациентов со 2–3 стадией фиброза печени до 695,2 тыс. руб. у пациентов с ЦП класса С [1].

Современное состояние регистрации больных гепатитом С и отсутствие единой для РФ системы учета результата противовирусной терапии ХГС делают затруднительным понимание реальной ситуации по заболеваемости и распространенности ГС, а также его неблагоприятных исходов, что не позволяет оценить истинные масштабы социально-экономического бремени гепатита С. В частности, в настоящее время невозможно оценить заболеваемость ЦП вирусной этиологии. Это связано с тем, что отсутствует возможность кодирования в МКБ-10 ЦП в исходе хронических вирусных гепатитов В и С, ЦП кодируется в рубрике «болезни органов пищеварения» без уточнения этиологии процесса. В связи с этим представляется актуальным определение профиля больных ХГС с исходом в ЦП и оценка среди них доли лиц трудоспособного возраста. Данное исследование посвящено анализу профиля больных вирусным гепатитом С, проходивших стационарное лечение в двух инфекционных стационарах г. Москвы в 2010 г.

Проанализировано 647 историй болезни пациентов, госпитализированных в 2010 году в два стационара инфекционного профиля, с направительным диагнозом «вирусный гепатит С». В ГКУЗ ИКБ № 1 ДЗМ было госпитализировано 470 больных хроническим гепатитом С (ХГС) и 10 больных острым гепатитом (ОГС), в ГКУЗ ИКБ № 2 ДЗМ — 136 и 31 соответственно.

В целом среди госпитализированных больных вирусным гепатитом С в 93,7% (606/647) случаев регистрировались различные варианты хронической HCV-инфекции: доля больных ХГС составила 79,3% (n = 513), ХГС с исходом в ЦП — 14,4% (n = 93). Доля острого гепатита С составила 6,3% (n = 41).

Поводом для госпитализации больных ХГС были: повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) > 10 норм — 44,3% (n = 227), проведение диагностической пункционной биопсии печени — 33,3% (n = 171), обследование при впервые выявленном вирусном гепатите С — 22,4% (n = 115). В группе больных, которым проведена пункционная биопсия печени, было 56 (10,9%) пациентов с наличием анти-HCV в крови, госпитализированных по направлению военкомата для углубленного обследования с целью определения степени активности вирусного гепатита С; из них 7 больным (12,5%) проведена диагностическая пункционная биопсия печени. Среди больных ЦП в исходе ХГС в 80,6% (n = 75) случаев причиной госпитализации была декомпенсация заболевания, в 19,4% (n = 18) — повышение активности АЛТ > 10 норм. В 1,1% случаев выявлено очаговое поражение печени, в связи с чем для исключения гепатоцеллюлярной карциномы пациенту при выписке было рекомендовано дообследование у онколога. Распределение больных ЦП по Чайлд-Пью было следующим: класс А — 10,7% (10 человек), класс В — 26,9% (25 человек), класс С — 62,4% (58 человек). Течение хронической HCV-инфекции на фоне алкогольного поражения печени диагностировано у 10,5% (54/513) больных ХГС и у 52,7% (49/93) больных ЦП.

С целью проведения пункционной биопсии печени госпитализировано 160 больных ХГС в ГКУЗ ИКБ № 1 ДЗМ (в ГКУЗ ИКБ № 2 ДЗМ биопсия печени больным ХГС не проводилась). При морфологическом исследовании биоптата печени выявлены стадии фиброза печени F0 по шкале METAVIR в 6,8% (n = 11), F1 — в 50% (n = 80), F2 — в 32% (n = 51), F3 — в 8,1% (n = 13), F4 — в 3,1% (n = 5) случаев. У пациентов со стадией фиброза печени F4 отсутствовали признаки ЦП по клинико-лабораторным данным и результатам УЗИ органов брюшной полости. В целом по данным пункционной биопсии печени прогрессирующее течение ХГС (F2-F4) зарегистрировано у 43,2% пациентов. Среди всех больных с хронической HCV-инфекцией, госпитализированных в два инфекционных стационара г. Москвы, доля больных ЦП в исходе ХГС по клинико-лабораторным данным составила 15,3% (93/606). Суммарная доля больных с ЦП, с учетом данных биопсии печени, составила 16,2% (98/606), а в общей структуре больных вирусным гепатитом С — 15,2% (98/647).

С целью мониторинга фиброза печени и определения прогноза заболевания 13,1% (21/160) больных были госпитализированы в 2010 году для проведения повторной пункционной биопсии печени (интервал времени от первой биопсии печени составил 3–5 лет). При повторной биопсии печени диагностированы стадии фиброза по шкале METAVIR: F0 — у 19,1% (n = 4),), F1 — у 33,3% (n = 7), F2 — у 33,3% (n = 7), F3 — у 4,8% (n = 1), F4 — у 9,5% (n = 2).

По данным повторных биопсий печени зарегистрировано прогрессирование заболевания только в 14,3% случаев (3/21): у одного пациента через три года на одну стадию (с F1 на F2), у второго больного через 3 года на 2 стадии (с F2 на F4), у третьего больного на 3 стадии (с F0 на F3) через 5 лет после первой пункционной биопсии печени. Все пациенты были мужского пола, возраст на момент выявления HCV — более 40 лет, предполагаемая давность инфицирования составила 4–8 лет.

Средний возраст больных, госпитализированных с диагнозом ХГС, в т. ч. с исходом в ЦП (n = 606), составил 41,3 ± 11,2 года, и среди них в 68,6% случаев были лица мужского пола. В то же время средний возраст больных ХГС без ЦП (n = 513) составил 37 ± 10,4 года и сохранялось значимое превышение (71,9%) мужчин в данной группе. Средний возраст больных ХГС с исходом в ЦП (n = 93) составил 45,6 ± 12 лет, а соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковое (50,5% и 49,5% соответственно). Средний возраст женщин с ЦП — 52,4 ± 11,6 года (от 29 до 70 лет), мужчин — 45,7 ± 13,8 года (от 28 до 70 лет). Доля женщин с ЦП среди больных ХГС женского пола составила 24,2% (46/190), а доля мужчин с ЦП среди больных ХГС мужского пола — 11,3% (47/416).

Характеристика больных ХГС, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Распределение по возрасту больных ХГС, включая ЦП, было следующим: в возрасте 18–29 лет — 31,7% (n = 192), 30–39 лет — 31% (n = 188), 40–49 лет — 17,4% (n = 105), 50–59 лет — 12% (n = 73), 60–69 лет — 5,1% (n = 31), 70 и более лет — 2,8% (n = 17) соответственно. Большая часть (62,7%) больных ХГС, госпитализированных в инфекционные стационары, была в возрасте от 18 до 39 лет.

Больные ХГС без ЦП распределились по возрасту следующим образом: 18–29 лет — 35,9% (n = 184), 30–39 лет — 32,2% (n = 165), 40–49 лет — 16,4% (n = 84), 50–59 лет — 9,4% (n = 48), 60–69 лет — 3,7% (n = 19), 70 и более лет — 2,5% (n = 13).

Распределение по возрасту больных ХГС с исходом в ЦП: в возрасте 18–29 лет — 8,6% (n = 8), 30–39 лет — 24,7% (n = 23), 40–49 лет — 22,6% (n = 21), 50–59 лет — 26,9% (n = 25), 60–69 лет — 12,9% (n = 12), 70 и более лет — 4,3% (n = 4) соответственно. Большинство (74,2%) больных с ЦП, госпитализированных в инфекционные стационары, были в возрасте от 30 до 59 лет.

Доля пациентов с ЦП среди больных ХГС (n = 606) в возрастной группе от 18 до 29 лет составила 1,3% (n = 8), от 30 до 39 лет — 3,8% (n = 23), от 40 до 49 лет — 3,5% (n = 21), от 50 до 59 лет — 4,1% (n = 25), 60–69 лет — 2% (n = 12), 70 и более лет — 0,7% (n = 4).

Распределение госпитализированных пациентов по полу, возрасту и доля больных ЦП на фоне ХГС представлены на рис. 1 и 2.

Таким образом, в целом среди больных ХГС, в том числе с исходом в ЦП, доля лиц трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) составила 92% (558/606), при этом у 12,7% (77/606) больных уже сформировался ЦП. Из чего следует, что 82,8% (77/93) больных ЦП — люди трудоспособного возраста.

Предположить данность инфицирования можно было у 201 больного среди пациентов с различными вариантами хронической HCV-инфекции. Точная длительность заболевания известна только у 7% (14/201) пациентов, перенесших ОГС в анамнезе. Предположительная давность инфицирования у остальных больных ХГС определена в 57,2% (115/201) случаев от года начала внутривенного введения психоактивных веществ, в 13,4% (27/201) случаев — по дате гемотрансфузии и в 22,4% (45/201) — по дате проведения полостных операций. В среднем предположительная давность инфицирования у больных ХГС составила 9,9 ± 7,1 года, у больных ЦП — 15 ± 10 лет.

В 2010 г. среди госпитализированных пациентов с хронической HCV-инфекцией в 16,7% (101/606) случаев вирусный гепатит С был выявлен впервые, среди них у 5% (5/101) больных ХГС выявлен уже на стадии ЦП.

Возрастная структура больных с впервые выявленным вирусным гепатитом С представлена в табл. 2.

Как видно из таблицы, большинство (79,2%) больных с первые выявленным гепатитом С в 2010 г. были в возрасте 18–39 лет. Все больные с впервые выявленным ЦП в исходе ХГС были в возрастной группе 30–49 лет, в то время как доля больных ХГС в этом возрастном диапазоне составила 38,6%.

Средняя длительность пребывания (средний койко-день) в стационаре составила 10 ± 8,8 дня в группе больных ХГС и 24,5 ± 14,6 дня в группе больных ЦП (табл. 3). Пребывание одного пациента с ХГС (71 день) и другого больного ХГС (43 дня) было обусловлено высокой активностью цитолитического и холестатического синдромов. Средняя длительность пребывания в стационаре больных ХГС, госпитализированных для проведения пункционной биопсии печени и обследования по направлению военкомата, составила 3,8 ± 2,4 и 6,1 ± 2,3 дня соответственно.

В случае госпитализации с целью проведения пункционной биопсии печени (ПБП) у одного больного ХГС пребывание в стационаре составило 14 дней, что было обусловлено обострением хронического сопутствующего заболевания (хронического эрозивного гастродуоденита). Двум больным, госпитализированным по направлению военкомата, была произведена биопсия печени для определения степени активности ХГС, в связи с чем их длительность пребывания в стационаре была больше средней и составила 9 дней (при морфологическом исследовании биоптата печени в обоих случаях диагностирован фиброз печени 1-й стадии по шкале METAVIR) (табл. 3).

Доля больных ГС, неоднократно госпитализированных в течение 2010 года, составила 16,3% (99/606), из них двукратно — 84,9% (84/99), трехкратно — 10,1% (n = 10), более трех раз — 5,0% (n = 5).

Среди госпитализированных больных с хронической HCV-инфекцией 46 пациентам ранее проводилась противовирусная терапия без формирования устойчивого вирусологического ответа, из них у 13% (n = 6) сформировался ЦП.

Исходами госпитализации больных ГС в 99,2% (n = 601) случаях была выписка домой, в 0,7% (n = 4) — летальный исход, в 0,2% (n = 1) — перевод в другой стационар.

Обсуждение полученных результатов

Известно, что вирусный гепатит С широко распространен в мире, характеризуется высокой частотой хронизации (до 80%) и возможностью развития неблагоприятных исходов: ЦП у 10–25% больных и ГЦК у 4% через 20 лет после инфицирования [2]. По данным учетной статистической формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» с 2001 г. отмечена стойкая тенденция к снижению заболеваемости острым гепатитом С и сокращение в 12 раз этого показателя к 2011 г. (2000 г. — 22,2, 2001 г. — 16,7, 2011 г. — 1,8 на 100 тыс. населения). В то же время заболеваемость ХГС увеличилась с 12,9 в 1999 г. до 40,2 в 2010 г. на 100 тыс. населения (в 2011 г. этот показатель составил 39,9 на 100 тыс. населения). Однако, несмотря на предполагаемое увеличение доли больных с ЦП в связи с увеличением заболеваемости ХГС, в настоящее время оценить реальное количество больных с неблагоприятными исходами заболевания и их средний возраст не представляется возможным ввиду отсутствия регистрации данной категории больных в каких-либо статистических формах учета инфекционных заболеваний. Учитывая отсутствие регистрации заболеваемости ЦП вирусной этиологии, нами проведен анализ структуры больных вирусным гепатитом С, поступивших в инфекционные стационары г. Москвы в 2010 г., для оценки среди них доли ЦП в исходе ХГС и лиц трудоспособного возраста.

Проведенный анализ историй болезни показал, что подавляющее большинство (93,7%) пациентов в структуре больных вирусным гепатитом С, госпитализированных в два инфекционных стационара г. Москвы в 2010 году, составили лица с различными вариантами хронической HCV-инфекции, из них у 15,2% уже на стадии ЦП в исходе ХГС. В нашем исследовании у 16,7% больных гепатит С впервые был выявлен в 2010 г., и большинство из них (79,2%) были в возрасте 18–39 лет. При стационарном обследовании в 10,2% (10/98) случаев ЦП был выявлен впервые: в 50% случаев по данным клинико-лабораторного и инструментального обследований и в 50% — по данным морфологического исследования выявлена стадия F4 по METAVIR.

По данным Управлений Роспотребнадзора, в субъектах РФ в 2010 г. максимальные показатели заболеваемости ХГС зафиксированы в группе 30–39 лет (92,4 на 100 тыс. населения). Группа 20–29 лет находится на втором месте — 70,3 на 100 тыс. населения. В целом заболевшие ХГС в возрасте от 20 до 39 лет составляют 61% всех случаев заболеваний ХГС в 2010 г. [3].

В проведенном исследовании в группе больных ХГС без ЦП большинство (68%, 349/513) пациентов были в возрастной группе 18–39 лет, т. е. это те лица, у 25–30% которых через 20 лет следует ожидать развитие неблагоприятных исходов заболевания. В то же время частота развития неблагоприятных исходов ХГС будет нарастать и в возрастной группе 40–59 лет. В нашем исследовании доля ЦП у лиц в возрасте 40–59 лет составила 49,4% (46/93). В целом лица трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) среди больных с хронической HCV-инфекцией составили 92%, а среди больных ЦП — 82,7%. Кумулятивно количество больных с ЦП в ближайшие 10 лет будет прогрессивно увеличиваться. Ситуация может измениться в будущем только в случае своевременно начатой противовирусной терапии больным ХГС на ранних стадиях фиброза печени.

По данным российских исследователей, доля больных ХГС с умеренным и выраженным фиброзом печени (F2–4 по шкале METAVIR) составляет от 27% [4] до 30% [5] от общего числа больных ХГС. В нашем исследовании умеренный и выраженный фиброз печени зарегистрирован у 43,1% (69/160), а в 3,1% случаев была выявлена стадия фиброза печени F4 без клинико-лабораторных признаков ЦП.

По данным анализа региональных регистров по хроническим вирусным гепатитам общее число больных ХГС, у которых определена стадия фиброза печени, составило только 14% (n = 26 017), из них у 31,8% (n = 8 276) фиброз отсутствует, у 21,2% (n = 5521) имел место слабовыраженный фиброз, у 18,5% (n = 4817) — умеренный фиброз, у 11% (n = 2669) — выраженный фиброз и у 18,1% (n = 4707) — цирроз печени [6]. Т. е. как и в нашем исследовании, практически у половины больных ХГС была выявлена стадия фиброза печени ≥ 2, что является показанием для проведения противовирусной терапии.

В нашем исследовании показано, что в 2010 г. средняя длительность пребывания больного ХГС с исходом в ЦП была максимальной и составила в среднем 24,5 дня. Среди госпитализированных в два инфекционных стационара больных ГС кандидатами для проведения трансплантации печени являлись 62,4% больных с ЦП (класс С по Чайлд-Пью). По данным НИИ скорой медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского в 2010 г. в 43,2% (16/37) случаев трансплантация печени проводились в связи с HCV-ассоциированными заболеваниями [7]. Таким образом, за счет кумулятивно нарастающей доли больных с ЦП в случае отсутствия государственных программ по лечению больных ХГС с целью предотвращения развития неблагоприятных исходов заболевания будет возрастать социально-экономическое бремя ГС.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило сделать следующие выводы:

1. Анализ профиля больных вирусным гепатитом С, проходивших стационарное лечение в двух инфекционных стационарах г. Москвы в 2010 году, продемонстрировал доминирование различных вариантов хронической HCV-инфекции над ОГС.
2. Среди больных ХГС значительную долю (16,2%) составляли лица с ЦП в основном трудоспособного возраста (18–59 лет) — 82,8%, средний возраст которых 45 лет.
3. В группе риска по формированию ЦП в ближайшие 10 лет находятся 43,1% больных, имеющих стадии фиброза печени по METAVIR ≥ 2.

Литература

1. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Якушечкина Н. А. и др. Оценка социально-экономического бремени гепатита С в РФ // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013, № 2 (69), с. 18–33.
2. Thompson C. J., Rogers G., Hewson P., Wright D., Anderson R., Cramp M. et al. Surveillance of cirrhosis for hepatocellular carcinoma: systematic review and economic analysis // Health Technol Assess. 2007, 11, 1–206.
3. Пименов Н. Н., Чуланов В. П., Комарова С. В. и др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012, № 3, с. 4–10.
4. Пирогова И. Ю. Диагностика фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С и ее клиническое значение. Автореферат дисс. д.м.н. М., 2011.
5. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Дудина К. Р. и др. Социально-экономическое бремя гепатита С: методология оценки и трудности расчета в Российской Федерации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012, № 4, с. 46–51.
6. Письмо министра здравоохранения РФ № 24–0/10/2–4915 от 10 декабря 2012 года.
7. Готье С. В., Мойсюк Я. Г., Хомяков С. М., Ибрагимова О. С. Развитие органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006–2010 годах. III сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2011, т. XIII, № 2, с. 6–20.

Н. Д. Ющук*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. Х. Сафиуллина*, кандидат медицинских наук
А. Е. Юрьева*
О. О. Знойко*, доктор медицинских наук, профессор
К. Р. Дудина*^{, 1}, доктор медицинских наук
Д. О. Ленкова*
Н. А. Малышев**, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Мясников***
П. А. Белый*, кандидат медицинских наук
Е. И. Келли**

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГКУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва
*** ГКУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

¹ Контактная информация: dudinakr@mail.ru

Abstract. 647 case histories of patients went to Moscow infectious hospitals in 2010 with directional diagnosis «acute viral hepatitis C» were analyzed. The structure of viral hepatitis C patients is the following: acute viral hepatitis C — 6,3%, chronic hepatitis С — 78,5%, chronic hepatitis С resulting with cirrhosis — 15,2%. In 16,7% of cases chronic HCV-infection was examined for the first time. 92% of all patients with chronic HCV-infection were able to work persons (18–59 years old). Average age of chronic hepatitis С patients is 37, and 45 — of chronic hepatitis С resulting with cirrhosis. In 2010 cirrhosis was examined during hospital service for the first time for 10,2% (10/98) patients: for 50% patients according to results of examination in clinical-diagnostic laboratory and instrumental examination, for 50% according to the results of morphological examination of liver tissues. 43,2% of chronic hepatitis С patients are in risk group of the course of disease resulting in cirrhosis in 10 years. Needle biopsy of such patients showed moderate and clinically apparent hepatic fibrosis. Social and economic burden of hepatitis С will grow due to cumulatively growing share of cirrhosis patients in conditions of absence of state programs of chronic hepatitis С patients treatment to prevent development of negative results of disease.