Принципы диетотерапии при пищевой аллергии у детей раннего возраста

Научно обоснованная и правильно составленная диета существенно повышает эффективность лечения пищевой аллергии у детей, позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм ребенка, способствует более быстрому достижению ремиссии и обеспечивает профилактику рецидивов [1].

Наряду с элиминационными мероприятиями чрезвычайно важным является адекватная замена элиминированных продуктов натуральными или специализированными продуктами, поскольку независимо от периода болезни диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в энергии, основных пищевых веществах и микронутриентах [2–4]. При необходимости использования лечебной смеси требуется очень точный ее индивидуальный подбор.

Целью данного исследования явилась клинико-иммунологическая оценка эффективности применения различных диетических продуктов у детей с атопическим дерматитом, в основе которого лежит пищевая аллергия.

Пациенты и методы исследования

Под наблюдением находилось 54 ребенка обоего пола в возрасте от 1,5 месяцев до 3 лет с атопическим дерматитом, причиной развития которого служила пищевая аллергия. 31 ребенок был в возрасте до года, а 23 — от 1 года до трех лет. Что касается тяжести заболевания, в исследуемой группе преобладали дети со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита.

Дети получали различные диетические продукты (гидролизаты белка коровьего молока, смесь Нэнни классика), оценка эффективности применения которых проводилась на основании динамики клинических проявлений, аллергологических и иммунологических показателей. Диетотерапия проводилась в составе комплексного лечения, в которое были включены антигистаминные препараты в возрастной дозировке, наружная терапия. Все препараты назначались в зависимости от возраста, периода, фазы, стадии и распространенности кожных проявлений заболевания.

Все исследуемые диетические продукты вводились в рацион ребенка постепенно: введение смесей начиналось с объема 10 мл 2–3 раза в сутки, с постепенным увеличением объема смеси до необходимого количества (400–900 мл в сутки). Смеси вводили в течение 7–8 дней.

Из рациона детей исключались продукты, наиболее вероятные в отношении причинной значимости в развитии аллергии. В частности, при наличии явных клинических реакций на молочные продукты, они исключались из питания ребенка (или матери). В тех случаях, когда ребенок находился на грудном или смешанном вскармливании, кормящей матери назначалась гипоаллергенная диета.

Нэнни классика — адаптированная сухая молочная смесь на основе козьего молока, предназначенная для питания детей с рождения, обеспечивающая полноценное питание для здоровых детей и эффективную профилактику пищевой аллергии. Данная смесь используется в питании детей с непереносимостью белков коровьего молока и сои. Состав смеси: сухое козье молоко (46%), лактоза, растительные масла (каноловое, подсолнечное), таурин, хлорид холина; минералы: цитрат калия, гидрооксид кальция, лимонная кислота, цитрат натрия, сульфат железа, сульфат цинка, сульфат меди, сульфат марганца, калия йодид, селенит натрия; витамины: аскорбиновая кислота, α-токоферола ацетат, ретинола ацетат, витамин К₁ (фитонадион), холекальциферол, ниацинамид, d-пантотенат кальция, тиамина гидрохлорид, пиридоксина гидрохлорид, рибо­флавин, фолиевая кислота, биотин, цианокобаламин. Производится в Новой Зеландии из свежего козьего молока по технологии, сохраняющей его биологическую ценность. Имеет нежный сливочный вкус. Расфасовывается в среде инертных газов в герметичные жестяные банки по 400 г. Легко восстанавливается и позволяет получить 3,2 л жидкого продукта. Может использоваться для приготовления различных молочных блюд: каш, супов, коктейлей, молочно-фруктовых десертов, кисломолочных продуктов и творога.

На момент осмотра и в динамике оценивали индекс SCORAD (шкала атопического дерматита, англ. scoring atopic dermatitis, предложенная Европейской группой экспертов).

Повторное обследование проводилось через 3 месяца от начала лечения, оценивалась эффективность проводимой диетотерапии по клиническим проявлениям и результатам аллергологического и иммунологического исследования.

Аллергологическое обследование включало определение общего уровня IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем «ДИА-плюс» НПО «Биотехнология» и коммерческих тест-систем Beckman Coulter, на автоматическом анализаторе Access (Beckman Coulter, США). Количественное определение уровней специфических IgE- и IgG-антител в сыворотке крови к пищевым аллергенам (белок коровьего молока, α-лактоальбумину (α-ЛА), β-лактоглобулину (β-ЛГ), казеину, соевому белку, белку козьего молока) проведено с помощью специальных тест-систем фирмы Allergopharma (Германия), на полуавтоматическом анализаторе Coda (Bio-Rad Laboratories, США).

Концентрация специфических IgE-антител (МЕ/мл) к пищевым аллергенам учитывалась следующим образом: от < 0,35 до 1,0 — (+); 1,0 — до 3,5 — (2+); 3,5 — до 10,0 — (3+); 10,0–50,0 — (4+). Концентрация специфических IgG-антител (мкг/мл) к аллергенам учитывалась следующим образом: от < 1,0 до 3,0 — (+); 3,0 — до 10,0 — (2+); 10,0 — до 30,0 — (3+); > 30,0 — (4+).

Определение цитокинов (интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10) в сыворотке крови проводили с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью коммерческих наборов фирмы Biosource (США).

Статическая обработка данных полученных результатов проведена с использованием программы Statistica 7.

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленной цели больных (54 человека) распределили по группам в зависимости от выявленных в сыворотке крови специфических IgE- и IgG-антител к пищевым аллергенам и назначенных диетических продуктов. Возраст детей во всех группах был сопоставим. В первую группу вошли 15 детей с выраженной сенсибилизацией к белкам коровьего молока (БКМ) и его фракциям (α-ЛА, β-ЛГ, казеину), а также к белку козьего молока. Они получали безмолочную гипоаллергенную (ГА) диету. Недостаточное количество белка, макро- и микронутриентов компенсировалось за счет дополнительного введения в рацион питания мяса, овощей, круп, масел.

Вторую группу составили 18 детей, имеющих выраженную сенсибилизацию к БКМ и его фракциям, но хорошо переносивших белок козьего молока (как клинически, так и по результатам аллергологического обследования). Они получали смесь Нэнни классика на основе козьего молока.

В третью группу вошел 21 ребенок, получавший смеси на основе высокогидролизованных белков. Дети из этой группы имели умеренную аллергию на белок коровьего молока и его казеиновую фракцию (++).

Переносимость смеси на основе козьего молока Нэнни классика или на основе гидролизатов сывороточных белков у детей с атопическим дерматитом была удовлетворительной, побочных реакций, в том числе аллергических, не отмечалось.

У всех пациентов с атопическим дерматитом через 10–14 дней от начала диетотерапии отмечалась положительная динамика со стороны кожных покровов в виде уменьшения эритемы, экссудации и зуда, высыпания постепенно регрессировали. Через 3 месяца от начала терапии полная клиническая ремиссия была достигнута у 10 детей (66,7%) 1-й группы, у 14 детей (77,8%) 2-й группы и у 15 детей (71,4%) из 3-й группы.

На фоне проводимой диетотерапии отмечалось достоверное снижение индекса SCORAD (p < 0,05) (рис.).

При оценке в динамике уровней специфических IgЕ-антител к пищевым аллергенам у детей первой группы на фоне гипоаллергенной безмолочной диеты не наблюдалось достоверного снижения их концентрации. Выявлена лишь тенденция к снижению сенсибилизации к белку козьего молока. В то же время отмечалось достоверное снижение (p < 0,05) уровня специфических IgG-антител к пищевым аллергенам у этих детей на фоне гипоаллергенной безмолочной диеты). При этом установлено достоверное снижение (p < 0,05) уровня IgG-антител к α-ЛА (в 8 раз), к БКМ (в 5 раз), козьему молоку и сое (в 3,5 раза).

При оценке эффективности диетотерапии смесью на основе козьего молока Нэнни классика у детей второй группы наблюдалось достоверное снижение (p < 0,05) уровня специфических IgE-антител к БКМ (в 2 раза) и выявлялась тенденция к снижению специфических IgE-антител к казеину. На фоне применения данной смеси у больных отмечалось достоверное снижение (p < 0,05) уровня специфических IgG-антител к казеину (в 7 раз), β-ЛГ (в 6 раз), α-ЛА (в 4,5 раза), БКМ (в 3,4 раза). Аллергических реакций на введение данной смеси не отмечалось.

Оценивая динамику уровня специфических IgЕ-антител на фоне применения смесей на основе гидролизованных белков у детей третьей группы, следует отметить, что достоверного его снижения не наблюдалось. У детей на фоне питания смесями на основе гидролизованных белков выявлено выраженное снижение уровня специфических IgG-антител к α-ЛА (в 11 раз), козьему молоку (в 7 раз), казеину (в 6 раз), БКМ (в 5 раз).

Таким образом, проведенное исследование показало, что диетотерапия с использованием различных специализированных продуктов является эффективным методом лечения атопического дерматита, ассоциированного с пищевой аллергией. Установлено, что на гипоаллергенной безмолочной диете у детей с аллергией к белку коровьего молока происходит достоверное снижение уровня специфических IgG-антител к этому белку и его фракциям как показателей пищевой непереносимости, по сравнению с специфическими IgE-антителами, то есть истинной атопией. Аналогичная ситуация наблюдалась у больных, получающих гидролизованные (сывороточные) смеси.

У детей, получающих смесь на основе козьего молока, наблюдалось значимое уменьшение уровня как специфических IgE-антител, так и специфических IgG-антител к изучаемым пищевым аллергенам.

Таким образом, алгоритм выбора эффективной диетотерапии у детей с атопическим дерматитом, связанного с пищевой аллергией, зависит от результатов аллергологической диагностики и конкретной клинической ситуации.

Литература

1. Ревякина В. А. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей и организация педиатрической аллергологической службы в России // Педиатрия. 2003. № 4. С. 47–51.
2. Балаболкин И. И., Юхтина Н. В., Денисова С. Н. Пищевая аллергия у детей. М., 2006, с. 44.
3. Лечебное питание детей с пищевой аллергией. Пособие для врачей / Под ред. В. А. Ревякиной, Т. Э. Боровик. М.: Династия, 2005. 38 с.
4. Ревякина В. А., Гамалеева А. В. Профилактика пищевой аллергии у детей с риском развития атопии // Лечащий Врач. 2006. № 1. С. 8–11.

С. Н. Денисова*^{, 1}, доктор медицинских наук
Т. Б. Сенцова**, доктор медицинских наук, профессор
О. Ю. Моносова**
М. Ю. Белицкая***, кандидат медицинских наук
С. Н. Вахрамеева****, доктор медицинских наук

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ,
** ФГБУ НИИ питания РАМН,
*** МБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, 
****НЦЗД РАМН, Москва

¹ Контактная информация: sndenisova@yandex.ru