Лечение диабета стволовыми клетками
Стволовые клетки могут восстановить практически любые ткани и органы, пострадавшие от болезни или травмы. Сейчас благодаря мезенхимальным стволовым клеткам проводят успешное лечени..
| Грипп: лечение и профилактика зимой
С наступлением холодного времени года увеличивается риск заражения ОРВИ. Грипп, лечение которого должно быть направлено на устранение причины заболевания, часто вызывает тяжелые ос..
| Успешное лечение остеохондроза – совместная работа врача и пациента
Среди различных патологий позвоночника остеохондроз занимает одно из первых мест. При данном заболевании нарушается структура и функциональность позвонков, а также межпозвоночных д..
| Новое направление в лечении глиобластомы мозга
Глиома мозга развивается из нейроэктодермальных клеток. Заболевание имеет четыре степени злокачественности. Относительно доброкачественные опухоли называются астроцитомами. Самый о..
| Новый способ борьбы со старением создаст рынок препаратов объемом $20 млрд
Новый тип препаратов против связанных со старением болезней, которые сейчас разрабатывают четыре крупных биотехнологических компании, может вытеснить менее эффективные аналоги..
| Биологи создали из клеток человека искусственные тромбоциты, которые не отторгает организм
Биологи из Университета Киото создали из клеток крови пациента искусственные тромбоциты, которые не вызывают отторжения у организма. Открытие поможет лечить бол..
| Медики представили метод, который может навсегда усыпить раковые клетки
Мельбурнские ученые открыли новый тип противоракового препарата, который может поместить раковые клетки в постоянный сон. Причем этот метод не грозит вредными п..
|
| Лечение инфекции Helicobacter pylori в России: с какими трудностями сталкивается практикующий врач?
Лечение инфекции Helicobacter pylori в России: с какими трудностями сталкивается практикующий врач?
Лечение инфекции Helicobacter pylori в России: с какими трудностями сталкивается практикующий врач?
Введение. Открытие инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) в качестве этиологического фактора хронического гастрита и язвенной болезни (ЯБ) привело к тому, что данные заболевания стали излечимыми путем применения антихеликобактерной (так называемой эрадикационной) терапии. Помимо хронического гастрита и ЯБ, значимость инфекции H. pylori на сегодняшний день доказана в патогенезе лекарственной гастропатии (ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП), MALT-лимфомы и некардиального рака желудка [8].
Широкое распространение инфекции во всем мире (инфицированность превышает 50% человеческой популяции) и связь с заболеваниями, опасными своими исходами (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация и др.) ввели H. pylori-ассоциированную патологию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в ранг социально значимой. Действительно, в ряде стран Запада, Японии, Австралии методика тестирования инфекции H. pylori, а также проведения антихеликобактерной терапии широко внедрена в практическое здравоохранение. Тактика выявления и тестирования инфекции H. pylori для лечения ЯБ и функциональной диспепсии, а также для профилактики лекарственной гастропатии и рака желудка в некоторых странах поддерживается государственными медицинскими программами и/или является страховым случаем с полным погашением затрат больного на диагностику и лечение. В некоторых странах, несмотря на отсутствие убедительной научной базы, проведение внутрисемейной профилактики инфекции H. pylori, тактика test-and-treat является легитимной, а издержки также покрываются страховыми компаниями.
Сложившаяся ситуация привела к тому, что инфицированность населения в западных странах, Австралии и Японии значимо снизилась за последние годы, в то время как по развивающимся странам адекватной информации до сих пор нет [28]. При этом наблюдается четкая зависимость между снижением распространенности хеликобактерной инфекции, распространенностью и заболеваемостью H. pylori-ассоциированными заболеваниями [27, 36, 37].
На сегодняшний день деятельность Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и ее лидеров путем проведения региональных и федеральных научных конференций, ряда важных клинических и эпидемиологических исследований способствовала широкому внедрению методики эрадикационной терапии в клиническую практику в России. Наиболее знаковым документом, опубликованным в последние годы в России, стали рекомендации РГА для практикующих врачей России [2], увидевшие свет в 2012 г. и составленные с учетом данных Европейского консенсуса Маастрихт IV [23] и реалий российской действительности при участии наиболее опытных гастроэнтерологов и научных работников со всей страны. При этом, несмотря на доступность и адекватность европейских и российских рекомендаций, в практическом здравоохранении часто наблюдаются существенные отклонения от стандарта, что объясняется «несогласием» врача. Ввиду объективных трудностей с изучением дефектов в работе практикующих врачей мы до сих пор имеем, пожалуй, единственное крупное исследование при поддержке РГА [6], показавшее доминирующую частоту ошибок в назначении эрадикационных схем:
- диагностика H. pylori до лечения – 22,5%;
- контроль эрадикации – 6,7%;
- нерациональная терапия (неправильные схемы, неадекватные дозы, препараты с недоказанной эффективностью) – 81%.
Таким образом, можно признать, что мировой опыт лечения инфекции H. pylori на сегодняшний день частично перенят российскими врачами, несмотря на работу РГА, большое количество научных публикаций, конференций, симпозиумов и т.п. Каковы же причины такого несоответствия? Ввиду отсутствия на сегодняшний специально спланированных отечественных эпидемиологических исследований, способных ответить на этот вопрос, попробуем на основе эмпирического опыта сформулировать положения, определяющие нежелание или невозможность практикующих врачей реализовывать стандарт лечения инфекции H. pylori.
Низкая эффективность эрадикационных схем. Два с лишним десятилетия практического применения эрадикационной терапии и сотни проведенных клинических исследований однозначно говорят нам об отсутствии гарантированного успеха вне зависимости от выбранной схемы терапии. Другими словами, лечение инфекции H. pylori – относительно сложная задача ввиду отсутствия стопроцентных схем. Интерес ученых к проблеме недостаточной эффективности эрадикационных схем подчеркивается колоссальным числом публикаций, включающим на сегодняшний день более 100 метаанализов контролируемых исследований, посвященных разным аспектам антихеликобактерной терапии. Наибольшее число метаанализов (более 25) посвящено оценке эффективности схем 1-й линии, традиционно включающих ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин (или метронидазол) [9]. Этот интерес сегодня абсолютно понятен, так как за последние годы эффективность тройной терапии 1-й линии в силу разных причин прогрессивно снижается [19], уже давно «недотягивая» до рекомендованного известным Маастрихтским соглашением (Маастрихт III, 2005) 80% уровня [22]. Наиболее значимым фактором снижения эффективности, по всей видимости, является растущая резистентность H. pylori к кларитромицину [15]. Известный ранее путь по увеличению эффективности тройной терапии путем увеличения длительности курса до 10–14 дней уже не работает, так как, по данным недавнего метаанализа, этот шаг обеспечивает всего 3–5% преимущества при потенциально неблагоприятных фармакоэкономических показателях [16].
В связи со сказанным у практикующего врача логично может возникнуть желание отказаться использовать тройную терапию 1-й линии, выбирая неизученные или заведомо неэффективные режимы, ее модифицировать или вообще не назначать никакого антихеликобактерного лечения. Недопущение подобного должны обеспечить стандарты, однако ввиду отсутствия жесткого контроля над их исполнением в России мы реально сталкиваемся с широкой вариативностью назначений, последствия которых мы еще не можем оценить. Так, возможной причиной высокой резистентности H. pylori к метронидазолу в России [3] с конца прошлого века и, вероятно, по сей день, явилось широкое применение этого препарата в тот период времени в схемах лечения ЯБ, заведомо обреченных на неудачную эрадикацию (один антибактериальный препарат в схеме, низкие дозы метронидазола, сочетание с блокаторами гистаминовых рецепторов, а не ИПП и др.).
Изучая зарубежные стандарты, мы обнаруживаем на протяжении многих лет тройную терапию 1-й линии в качестве дееспособной. Так, в рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов, опубликованных вскоре после проведения конференции Маастрихт III, допускается применение тройной терапии 1-й линии в США [12]. В проекте Рекомендаций «H. pylori-ассоциированная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у взрослых: разработка схем лечения» Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, США (Foodand Drug Administation – FDA) [21] также отмечена необходимость применения стандартной терапии 1-й линии. Результаты последнего европейского консенсуса по проблемам инфекции H. pylori, известного как Маастрихт IV, также свидетельствуют о возможности применения тройной терапии 1-й линии с кларитромицином в регионах, где резистентность H. pylori к кларитромицину не выше 15–20% [23]. РГА в 2012 г. также рекомендует тройную терапию 1-й линии с кларитромицином в качестве конкурентоспособной схемы [2], вероятно, опираясь на отдельные небольшие российские исследования, показывающие невысокую резистентность H. pylori к кларитромицину [1].
Понятно, что практикующему врачу нелегко найти правильный ответ в ситуации, когда даже ведущие мировые эксперты разошлись во мнениях, говоря, что, с одной стороны, «имеются очевидные доказательства неприемлемо низкой эффективности схем антихеликобактерной терапии 1-й линии» [19], комментируя при этом, с другой, что «стандартная тройная терапия 1-й линии остается терапией выбора во всем мире» [24]. Закономерно возникает вопрос: почему этот парадокс имеет место? Безусловно, эксперты Маастрихт IV рекомендовали не применять кларитромицин, если порог резистентности H. pylori к этому антибиотику в конкретном регионе изучен и достигает 15–20%. К сожалению, такой тезис является практически малопригодным не только для врачей России, но и для большинства практикующих врачей ряда западных стран в связи с отсутствием общедоступной информации по частоте антибактериальной резистентности в конкретных регионах [22]. Причины оставить тройную терапию 1-й линии с кларитромицином в качестве конкурентоспособной могут быть следующими:
1. В отдельных странах стандартная тройная терапия является единственной официально разрешенной к применению в качестве лечения 1-й линии, не во всех странах разрешены к применению препараты висмута в качестве компонентов эрадикационных схем.
2. Стандартизация подхода к лечению инфекции H. pylori облегчает работу практикующих врачей (не нужно «держать в голове» разные комбинации).
3. Применение 3-, а не 4-компонентных схем с унифицированным приемом лекарств 2 раза в день упрощает режим лечения для пациента, что потенциально может влиять на комплаентность, а следовательно, и на эффективность терапии.
4. Важность кларитромицина в схемах эрадикационной терапии:
• специфическое действие на биопленки;
• преимущества над всеми макролидами по минимальной ингибирующей концентрации в отношении H. pylori, способности проникать и накапливаться в слизистой желудка, эффективности в эрадикационных схемах в отсутствие целесообразности применения других макролидов из-за перекрестной резистентности [33];
• позитивное межлекарственное взаимодействие с ИПП – за счет метаболизма общим путем через CYP3A4 отмечается двукратное (!) повышение площади под кривой «концентрация–время» для омепразола, но не для пантопразола [10], – что может приводить к усилению антисекреторного эффекта омепразола и эзомепразола и как следствие – к повышению эффекта антихеликобактерной терапии.
5. Способность H. pylori приобретать резистентность к разным антибактериальным препаратам, не только к кларитромицину и метронидазолу, но и к новым препаратам схем резерва (левофлоксацин, моксифлоксацин); с другой стороны, у нас в резерве должны оставаться антибактериальные препараты в случае неудачи схем 1 и 2-й линии либо в случае невозможности их применения.
Список используемой литературы
1. Дехнич Н.Н., Костякова Е.А., Пунин А.А. и др. Антибиотикорезистентность H. pylori: результаты микробиологического регионального исследования. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2011; 2: 37–42.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по лечению инфекции H. pylori у взрослых. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2012; 1: 87–9.
3. Кудрявцева Л.В., Несвижский Ю.В. Устойчивость Helicobacter pylori к метронидазолу, амоксициллину, кларитромицину: опыт изучения российских штаммов. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori: Мат. 1-го международного симпозиума Российской группы по изучению Helicobacter pylori. М., 1998; с. 11–4.
4. Кучерявый Ю.А., Баркалова Е.В. Двойные дозы ингибиторов протонной помпы – путь повышения эффективности тройной антихеликобактерной терапии первой линии. Лечебное дело. 2012; 1: 36–42.
5. Маев И.В. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori. Тер. арх. 2006; 2: 10–5.
6. Страчунский Л.С., Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др. Ведение больных язвенной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях: результаты многоцентрового российского фармакоэпидемиологического исследования. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005; 6: 16–21.
7. Anagnostopoulos GK, Tsiakos S, Margantinis G et al. Esomeprazole versus omeprazole for the eradication of Helicobacter pylori infection: results of a randomized controlled study. J Clin Gastroenterol 2004; 38 (6): 503–6.
8. Basso D, Plebani M, Kusters JG. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2010; 15 (Suppl. 1): 14–20.
9. Buz?s GM. First-line eradication of Helicobacter pylori: are the standard triple therapies obsolete? A different perspective. World J Gastroenterol 2010; 16 (31): 3865–70.
10. Calabresi L, Pazzucconi F, Ferrara S et al. Pharmacokinetic interactions between omeprazole/pantoprazole and clarithromycin in health volunteers. Pharmacol Res 2004; 49 (5): 493–9.
11. Chang CS, Yang CY, Wong FN et al. The effect of intragastric acidity on Helicobacter pylori eradication with bismuth-metronidazole-amoxicillin. Hepatogastroenterology 1999; 46 (28): 2713–7.
12. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1808–25.
13. Choi HS, Park DI, Hwang SJ et al. Double-dose, new-generation proton pump inhibitors do not improve Helicobacter pylori eradication rate. Helicobacter 2007; 12: 638–42.
14. Erah PO, Goddard AF, Barrett DA et al. The stability of amoxycillin, clarithromycin and metronidazole in gastric juice: relevance to the treatment of Helicobacter pylori infection. J Antimicrob Chemother 1997; 39 (1): 5–12.
15. Fischbach LA, Goodman KJ, Feldman M et al. Sources of variation of Helicobacter pylori treatment success in adults worldwide: a meta-analysis. Int J Epidemiol 2002; 31: 128–39.
16. Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM et al. Meta-analysis: duration of first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med 2007; 147 (8): 553–62.
17. Gisbert JP, Dominguez-Munoz A, Dominguez-Martin A et al. Esomeprazole-based therapy in Helicobacter pylori eradication: any effect by increasing the dose of esomeprazole or prolonging the treatment? Am J Gastroenterol 2005; 100: 1935–40.
18. Graham DY, Shiotani A. New concepts of resistance in the treatment of Helicobacter pylori infections. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5 (6): 321–31.
19. Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010; 59 (8): 1143–53.
20. Hsu PI, Lai KH, Wu CJ et al. High-dose versus low-dose esomeprazole-based triple therapy for Helicobacter pylori infection. Eur J Clin Invest 2007; 37: 724–30.
21. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM184500.pdf
22. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report Gut 2007; 56 (6): 772–81.
23. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA et al. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV. Florence Consensus Report. Gut 2012; 61 (5): 646–64.
24. Malfertheiner P, Selgrad M. Helicobacter pylori infection and current clinical areas of contention. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26 (6): 618–23.
25. Manes G, Pieramico O, Perri F et al. Twice daily standard dose of
con-med.ru
|
|
Новости 
