Существует ли эффективная терапия гестоза?

Гестоз до сегодняшнего дня остается «болезнью загадок и предположений» [1]. Благодаря многочисленным исследованиям, важная роль в патогенезе придается сочетанию торможения инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки, эндотелиальной дисфункции, оксидантному стрессу, гиперкоагуляции, нарушению микроциркуляции [2–4]. Пусковой механизм этих процессов окончательно не установлен. Изменения в формирующейся плаценте в конечном итоге приводят к ее гипоксии и способствуют развитию плацентарной недостаточности, а распространяясь на жизненно важные органы беременной, формируют специфические клинические проявления гестоза [5].

Гестоз рассматривают как «болезнь эндотелия», с нарушением как в тромбоцитарно-сосудистом, так и прокоагулянтном и фибринолитическом звеньях гемостаза и развитием хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При этом, как при любой альтерации эндотелия, его поверхность из антитромботической превращается в протромботическую, активируя тромбоцитарно-сосудистое звено свертывающей системы, повышается синтез тромбоксана. Гиперкоагуляция, активное потребление тромбоцитов приводят, в свою очередь, к тромбоцитопении, появлению большого количества «истощенных» или молодых форм тромбоцитов. Система фибринолиза также претерпевает значительные изменения при гестозе. Поэтому беременным и роженицам с тяжелым гестозом свойственно состояние гипокоагуляции, что обусловливает увеличение объема кровопотери при родоразрешении и высокую (до 40%) частоту послеродовых кровотечений [6].

Формированию эндотелиальной дисфункции способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение активности фосфолипаз, циркулирующих нейромедиаторов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз альфа-2-макроглобулина, наличие врожденных дефектов гемостаза, гипергомоцистеинемия и др. [7]. Установлена прямая связь между повышением уровней маркеров активации эндотелия и уровнями нейроспецифических белков: нейроспецифической енолазы и глиофибриллярного кислого протеина в сыворотке крови матери при гестозе, что свидетельствует о наличии прямых причинно-следственных связей иммунного повреждения эндотелиоцитов матери в период интенсивного развития центральной нервной системы плода [8, 9]. И все-таки, несмотря на то, что в настоящее время патогенез гестоза изучен хорошо, этиология его остается неизвестной. Следует отметить, что без этих знаний никакие новые сведения о патогенезе и использование любых терапевтических средств не привели и не приведут к успеху в лечении этой патологии. Мы вынуждены констатировать отсутствие радикальной терапии гестоза и полностью поддерживаем мировое воззрение на терминацию беременности как единственный метод лечения этого осложнения гестации.

На сегодняшний день одной из основных мер профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является только адекватная и своевременная оценка степени тяжести гестоза, эффективная симптоматическая терапия, выбор оптимального времени и способа родоразрешения беременных [10].

По данным клинических баз кафедры акушерства и гинекологии РУДН, в течение последних 10 лет происходит снижение частоты развития гестоза. Эти изменения обусловлены снижением доли водянки беременных в структуре гестоза, что связано с оптимизацией подхода к диагностике различных его форм, а также более строгим отбором пациенток для госпитализации.

На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии РУДН применяют ряд организационно-методических и лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию тактики ведения и родоразрешения беременных с гестозом.

Одним из основных принципов терапии, особенно важным ввиду полиорганной недостаточности при гестозе, является отсутствие полипрагмазии [11].

Основные компоненты терапии при гестозе это онкоосмотерапия с использованием, прежде всего, раствора сернокислого магния, гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), противосудорожная терапия (бензодиазепины), гипотензивная терапия (монотерапия).

Лечение проводят обязательно под контролем диуреза (не менее 30 мл/ч). В применяемом алгоритме средством первой линии терапии при лечении гестоза любой степени тяжести является сульфат магния [12]. При этом стратификация гестоза по степени тяжести (легкий, средней степени, тяжелый) помогает стандартизировать потребную дозу сернокислого магния в базовой терапии гестоза (табл.).

Незаменимость магнезии при лечении гестоза и, как следствие, широкое применение во всем мире связаны с ee противосудорожным эффектом.

Преимущество сернокислого магния в лечении гестоза обусловлено способностью ионов магния блокировать кальциевые каналы мембран гладкомышечных клеток, в частности, стенок сосудов и кардиомиоцитов. Механизм действия через блокаду кальциевых каналов компенсирует достаточно слабый самостоятельный гипотензивный эффект сульфата магния за счет потенцирования действия других гипотензивных препаратов. Действие осуществляется по аденилатциклазному механизму, при этом уменьшается воздействие катехоламинов на гладкие мышцы сосудов. Сернокислый магний обладает и другими важными эффектами: повышает уровень простациклина, оказывает противосудорожный эффект, имеет седативное и диуретическое действие [2].

Увеличение потребности в ионах магния при увеличении степени тяжести гестоза связано не только с необходимостью более сильного терапевтического воздействия, но и со снижением способности почек к реабсорбции ионов магния при тяжелой степени гестоза.

Использование ГЭК в составе комплексной терапии у пациенток с тяжелым и средней тяжести гестозом обусловлено необходимостью ликвидировать сложные и разнообразные гемодинамические нарушения: интерстициальный отек, особенно если имеется легочная гипергидратация (следовательно, и высокая преднагрузка на сердце), ликвидировать гиповолемию, сочетающуюся с высокой постнагрузкой. При этом именно фракции ГЭК 200 000–450 000 Д «тампонируют» поры капиллярной стенки (Рефортан ГЭК 6%, Рефортан ГЭК 10% или Стабизол ГЭК 6% внутривенно капельно в дозе 5–10 мл/кг веса). Исключительность препаратов определяется содержанием не только линейных цепей амилозы, но и разветвленного амилопектина, который и определяет в большей степени преимущество ГЭК перед другими инфузионными средами. Разветвленная структура молекул позволяет такому препарату лучше удерживаться в кровеносном русле. При этом в целом ГЭК и даже отдельные звенья его цепи обладают большей гидрофильностью, чем другие препараты с линейной структурой. Эти качества препарата обусловливают высокую эффективность ГЭК у пациенток с гестозом при нарушенной функции эндотелия в сочетании с гиповолемией.

В то время как низкий молекулярный вес альбуминов, низко- и среднемолекулярных декстранов позволяет этим веществам легко проникать через порозную сосудистую стенку и увеличивать и так высокое онкотическое давление в интерстиции, а следовательно, усиливать отечность и внутрисосудистую гиповолемию.

Гипотензивные средства — необходимое звено в терапии гестоза, они в два раза снижают риск тяжелой гипертензии, но не уменьшают риск развития преэклампсии. Отсутствуют доказательства влияния гипотензивных средств на перинатальную смертность, преждевременные роды и частоту задержки развития плода [13, 14]. Решение о назначении антигипертензивной терапии принимается в индивидуальном порядке. В настоящее время нет убедительных доказательств преимуществ какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой гипертензии при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении и отсутствии отрицательного влияния на плод [15].

Вопрос о продолжительности лечения гестоза тяжелой степени и сроках родоразрешения является одним из наиболее спорных. Тяжелый гестоз, как угрожающее жизни состояние, не может быть вылечен, а следовательно, требует терминации беременности. Однако контраргументом в клинической практике является состояние новорожденного, которое определяется не только и не столько тяжестью течения гестоза, сколько сроком гестации, при котором было произведено родоразрешение.

В нашей практике при наличии эффекта от лечения (онкоосмотерапия) тяжелого гестоза и даже преэклампсии (оценка дается начиная с первых 3–12 ч лечения) в ряде случаев (78,8%) удалось пролонгировать недоношенную беременность, в среднем на 2–16 дней (средний койко-день составил 9,6 ± 2,1 ч), провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами и подготовку к родоразрешению.

В случае частичной эффективности лечения (отсутствие нарастания протеинурии, стабильные значения артериального давления, диурез не менее 30 мл/ч и отсутствие признаков усугубления полиорганной недостаточности, ухудшения функционального состояния плода) указанный выше комплекс терапии проводится в течение двух суток при беременности менее 32–34 недель.

Частота кесарева сечения у пациенток с гестозом составила 24,6%. В структуре показаний к абдоминальному родоразрешению в «первую тройку» входили показания, соответствующие плановому, запланированному кесареву сечению либо кесареву сечению, производимому в родах в связи с интранатальной переоценкой степени риска («сумма относительных показаний», «аномалии родовой деятельности у роженицы с высоким перинатальным риском», «задержкой роста плода у пациентки с гестозом и недонашиванием беременности»).

Нет необходимости отмечать, что одной из основных мер профилактики кровотечений в акушерстве является эффективное лечение и правильная тактика родоразрешения пациенток с гестозом. Иными словами, между «борьбой с гестозом» и «борьбой с акушерскими кровотечениями» можно поставить знак равенства. На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии РУДН (за последние 10 лет применения осмоонкотерапии) в структуре акушерских кровотечений (на фоне общего снижения их частоты) произошли серьезные изменения: частота гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде уменьшилась в 3,5 раза, частота кровотечения, связанного с задержкой частей плаценты, уменьшилась вдвое, частота преждевременной отслойки плаценты уменьшилась в полтора раза.

В родовспомогательных стационарах (клинических базах кафедры акушерства и гинекологии РУДН) пациенток с эклампсией не было.

Результаты наших наблюдений совпадают с данными работы учреждений департамента здравоохранения г. Москвы: в 2003–2008 гг. частота эклампсии составляла 1:7000 родов, а в 2010–2011 гг. — 1:13000 родов, что соотносимо с показателями мировой статистики, где за последние 15 лет смерть от эклампсии снизилась со 110 000 в 1999 г. до 60 000 (почти в 2 раза) в 2010 г. за счет унификации терапевтического подхода [16, 17].

Рациональное лечение, основанное на онкоосмотерапии, стратификация дозы сернокислого магния согласно степени тяжести гестоза и своевременное родоразрешение позволяют профилактировать утяжеление гестоза и являются резервом для улучшения материнских и перинатальных исходов.

Литература

1. Бакшеев Н. С. Клинические лекции по акушерству. М.: Медицина, 1972. 512 с.
2. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997. 397 с.
3. Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству: учебное пособие. М.: Медицина, 2006. 848 с.
4. Redman C. W. G., Sargent I. L. Placental debris, oxidative stress and preeclampsia // Placenta. 2000. Vol. 21. P. 597–602.
5. Милованов А. П. Патология системы мать–плацента–плод: руководство для врачей. М.: Медицина, 1999. 448 с.
6. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, Hellp-синдром: монография. М.: ИнтелТек, 2003. 432 с.
7. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 764 с.
8. Радзинский В. Е., Галина Т. В. Проблемы гестоза и подходы к их решению // Казанский медицинский журнал. 2007, т. 88, № 2, с. 114–117.
9. Баев О. Р., Игнатко И. В., Проценко Д. Н. и др. Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия: монография / Под общ. ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, З. М., Мусаева Л. И. М.: Инфомед, 2007. 79 с.
10. Коновалова О. В. Тяжелые формы гестоза: автореф. дис. … канд. мед. наук М.: 2012. 23 с.
11. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Изд-во журнала Status praesens. 2011. 688 с.
12. Duley L., Gulmezoglu A. M., Henderson-Smart D. J. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia // Cochrane Database Syst Rev. 2003; CD000025.
13. Abalos E., Duley L., Steyn D. W., Henderson-Smart D. J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 1. Art. № CD002252. DOI: 10. 1002/14651858. CD002252. pub2.
14. Duley L., Meher S., Abalos A. Management of Preeclampsia // BMJ. 2006, № 332, p. 463–468.
15. Гпертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия: клинический протокол. Проект «Мать и Дитя», 2012.
16. Справочные данные Минздравсоцразвития РФ, НЦ АГиП им. акад. Кулакова, М., 2012.
17. Савельева Г. М. и соавт. Эклампсия в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. М.: 2010, № 6, с. 4–9.

Т. В. Галина*, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Златовратская*, **, доктор медицинских наук
А. С. Гондаренко*

* ГБОУ ВПО РУДН, ** ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана ДЗМ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: tatiana.galina1@mail.ru