Применение диацереина при остеоартрозе суставов кистей

Остеоартроз (ОА) является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, особенно у лиц старшей возрастной группы. В пожилом возрасте, наряду с поражениями коленных и тазобедренных суставов, значительное место занимает ОА дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей. Распространенность этой разновидности ОА в европейских странах увеличивается от 10% у пациентов в возрасте 40–49 лет до 92% у больных старше 70 лет.

Изучение патогенеза ОА способствовало разработке и внедрению в практику лекарственных средств, классифицируемых как симптоматические препараты медленного действия, которые оказывают не только симптоматический эффект, но, возможно, обладают структурно-модифицирующим действием [1]. К таким препаратам относится диацереин, обладающий ингибирующим действием на выработку и активность интерлейкина-1 [2–7]. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность диацереина по сравнению с плацебо и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в отношении действия, оказываемого на боль и функциональное состояние тазобедренных и коленных суставов [8, 9], тогда как терапевтическая ценность диацереина у больных ОА суставов кистей практически не изучена [10].

Целью настоящего исследования было оценить клиническую эффективность и безопасность диацереина у больных ОА суставов кистей.

Материалы и методы исследования

В сравнительное контролируемое рандомизированное исследование было включено 60 женщин, соответствующих клиническим критериям диагностики ОА суставов кистей [11]. Исследование проводилось в соответствии с основными принципами Good Clinical Practice (GCP) и Хельсинкской декларацией. Все больные выразили добровольное информированное согласие в письменной форме, кроме того, было принято положительное решение локального этического комитета. Методом адаптивной рандомизации больные были распределены в две группы: 30 больных (1-я группа) принимали Артродарин (диацереин) в дозе 50 мг 2 раза в сутки в течение 4 месяцев и диклофенак натрия 100 мг/сутки, остальные 30 больных (2-я группа) — диклофенак натрия 100 мг/сутки. Группы больных до начала исследования были сопоставимы по основным клиническим и демографическим показателям (р > 0,05) (табл. 1). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 57,5 ± 5,3 года, 2-й группы — 58,9 ± 7,4 года. Длительность суставного синдрома менее 5 лет была отмечена у 46,7% пациентов 1-й группы и 53,3% больных 2-й, от 6 до 10 лет — у 36,7% и 23,3%, более 10 лет — у 16,6% и 23,3% пациентов соответственно. У 83,3% больных 1-й группы и у 66,7% пациентов 2-й группы были выявлены узлы Гебердена и/или Бушара. У 18 больных (60%) 1-й группы и 20 (66,6%) больных 2-й группы наблюдалась II рентгенологическая стадия заболевания, у 12 больных (40%) 1-й группы и 10 (33,3%) больных 1-й группы — I рентгенологическая стадия. Критериями включения являлись: достоверный диагноз ОА суставов кистей, боль, по крайней мере, в трех суставах, интенсивность боли в анализируемых суставах > 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), I или II рентгенологическая стадия, необходимость приема НПВП, отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек, подписанное информированное согласие. В исследование не включали пациентов с сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, обострением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также больных, получавших на момент включения в исследование или за 6 месяцев до этого симптоматические лекарственные средства медленного действия.

Из 60 пациентов, включенных в исследование, полный курс лечения завершил 51 больной (85%). 4 больных из 1-й группы и 5 пациентов из 2-й группы выбыли на первом месяце лечения из-за возникновения нежелательных явлений.

Для оценки эффективности терапии проводили исследование выраженности боли, скованности, нарушения функции в суставах по ВАШ, оценивали функциональные индексы Дрейзера [12] и Auscan [13], потребность в НПВП, качество жизни с использованием общего опросника SF-36.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием специализированного статистического пакета SPSS 17.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (σ), среднюю ошибку среднего арифметического (m), доверительный интервал. При сравнении показателей в группах пользовались t-критерием Стьюдента. Изучение динамики исследуемых показателей в процессе лечения проводили с помощью парного критерия Стьюдента. Во всех случаях нулевую гипотезу отвергали при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Применение Артродарина (диацереина) оказало положительное влияние на симптомы заболевания (табл. 2). Эффект наблюдался через 4–5 недель от начала приема Артродарина (диацереина) и нарастал на протяжении всего периода лечения. К 16-й неделе непрерывного приема Артродарина (диацереина) была отмечена положительная динамика всех клинических показателей: выраженности боли по ВАШ (р < 0,01), скованности (р < 0,01), функции суставов (р < 0,05), значений индекса Дрейзера (р < 0,01), Auscan (р < 0,01). В группе больных, получавших только НПВП, также была отмечена положительная динамика изучаемых показателей. Однако статистически значимые изменения во 2-й группе наблюдались только в отношении боли (р < 0,05) и значения индекса Дрейзера (р < 0,05). Кроме того, к концу 16-й недели значения всех изучаемых клинических показателей в группе Артродарина (диацереина) были ниже, чем в группе больных, получавших только НПВП. Так, например, применение Артродарина (диацереина) привело к снижению боли по ВАШ на 38,6%, в то время как прием только НПВП привел к снижению боли на 11,2%. Значение индекса Дрейзера в 1-й группе снизилось на 40,6%, во 2-й группе — на 21,7%. Суммарное значение индекса Auscan в группе Артродарина (диацереина) уменьшилось на 39,9%, в группе НПВП — на 21,7%.

На фоне лечения Артродарином (диацереином) значительно снизилась потребность пациентов в НПВП. К концу 16-й недели лечения полностью отказаться от приема НПВП смогли 53,8% больных 1-й группы и 12% 2-й (χ² = 8,24; р = 0,004). Уменьшили дозу принимаемых НПВП на 50% и более 26,9% 1-й группы и 12% 2-й, а 19,2% больных 1-й группы и 76% пациентов 2-й группы (χ² =14,28; р = 0,000) продолжали принимать НПВП в прежней дозе.

Достигнутый клинический эффект, как показало дальнейшее наблюдение в сроке до 9 месяцев за пациентами, получавшими Артродарин (диацереин), сохранялся у 15 из 26 больных (57,7%) еще в течение 2–3 месяцев. Пациенты, принимавшие только диклофенак, отмечали возвращение симптоматики в течение нескольких дней после прекращения лечения. На фоне терапии Артродарином (диацереином) и НПВП показатели качества жизни больных имели тенденцию к улучшению в обеих группах (табл. 3). Однако статистически значимое (p < 0,05) улучшение отмечалось только у больных 1-й группы по шкале боли, значение которого улучшилось на 28,9%.

Переносимость Артродарина (диацереина) была удовлетворительной и сопоставимой с НПВП. В 1-й группе побочные действия, повлекшие отмену препарата на первом месяце лечения, были выявлены у 4 больных (13,3%): у 3 наблюдалась выраженная диарея, у 1 — повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в 2 раза. При отмене Артродарина (диацереина) побочные действия самостоятельно купировались. Побочные действия во 2-й группы регистрировались у 5 больных (16,6%): у 2 (6,6%) наблюдались боли в животе, у 3 (10%) было отмечено повышение АЛТ и АСТ в 2 раза.

Заключение

Разница в анатомическом строении и функции суставов, разно­образие факторов риска и исходов предполагают различную эффективность одних и тех же терапевтических подходов при ОА разных локализаций. Так, например, корреляция между симптомами и рентгенологическими изменениями при ОА суставов кисти еще менее выражена, чем при гонартрозе и коксартрозе. Тем не менее, доказательства эффективности большинства симптоматических средств медленного действия, применяемых в настоящее время для лечения ОА суставов кистей, в основном, экстраполированы из результатов рандомизированных контролируемых исследований при ОА коленных и тазобедренных суставов [14], ввиду малочисленности и ограниченности спектра клинических наблюдений при ОА суставов кисти [15]. Результаты, полученные в нашем исследовании, показали, что Артродарин (диацереин) обладает анальгетическим, противовоспалительным действием у больных ОА суставов кистей и сохраняет эффект в течение 2–3 месяцев после прекращения лечения. Применение препарата позволяет снизить дозу применяемых НПВП, а в некоторых случаях полностью отказаться от них. Данные литературы о переносимости Артродарина (диацереина) противоречивы. В метаанализе 19 контролируемых, рандомизированных исследований, проведенном B. Rintelen и соавт. в 2006 г. [16], показано, что Артродарин (диацереин) обладает сходной переносимостью с НПВП, не вызывая тяжелых побочных эффектов. В то же время в Кокрановском обзоре, включавшем 7 рандомизированных клинических исследований, проведенном T. S. Fidelix и соавт. в 2006 г. [17], отмечена низкая приверженность лечению из-за побочных эффектов в виде диареи (42%). В нашем исследовании переносимость Артродарин (диацереина) была удовлетворительной. Побочные действия регистрировались у 13,3% больных, в том числе у 10% из них наблюдалась диарея, потребовавшая отмены лечения.

Таким образом, данные проведенного исследования демонстрируют наличие симптоматического эффекта Артродарина (диацереина) при ОА суставов кистей. Препарат Артродарин (диацереин) оказывает положительное действие на основные клинические проявления ОА мелких суставов кистей: уменьшает боль, скованность, улучшает функцию суставов, обладая удовлетворительной переносимостью. Для подтверждения полученных данных необходимо проведение дальнейших более длительных исследований.

Литература

1. Boileau C., Kwan Tat S., Pelletier J. P. et al. Diacerhein ingibits the synthesis of resorptive enzymes and reduces osteoclastic differentiation survival in osteoarthritic subchondral bone: a possible mechanism for a protective affect against subchondral bone remodeling // Arthr. Res Ther. 2008. № 10. Р. 71.
2. Felisaz N., Boumediene K., Ghayor C. et al. Stimulating effect of Diacerhein on TGF-β1 and b2 expression in articular chondrocytes cultured with and without IL-1 // Osteoarthr. Cart. 1999. № 7. Р. 255–264.
3. Burkhard F. Leeb. Clinical Efficacy and Safety of Diacerein in Osteoarthritis — A Review // European Musculoskeletal Review. 2010; 5 (1): 23–29.
4. Mengshol L. A., Vincenti M. P., Coon C. et al. Interleukin-1 induction of collagenase 3 (matrix metallproteinase 13) gene expressions in chondrocytes requires p38, c-Jun N-terminal kinase, and nuclear factor-kappaB: Differential regulation of collagenase 1 and collagenase 3 // Arthritis. Rheum. 2000. № 43. Р. 801–11.
5. Yaron M., Shirazi I., Yaron I. Anti-interleukin-1 effects of diacerhein and Rhein in human osteoarthritis synovial tissue and cartilage cultures // Osteoarthr. Cart. 1999. V. 7. № 3. Р. 272–280.
6. Балабанова Р. М., Каптаева А. К. Артродарин — новый препарат для патогенетической терапии остеоартроза // Научно-практическая ревматология. 2009. № 2. С. 49–53.
7. Балабанова Р. М. Роль интерлейкина 1 при остеоартрозе и возможности его блокировани // Современная ревматология. 2011. № 1. С. 58–62.
8. Pavelka K., Trc T., Karpas K., Vitek P. et al. The efficacy and safety of diacerhein in the treatment of painful osteoarthritis of the knee: a randomized, multicenter, double-blind, placebo- controlled study with primary and points at two months after the end of a three-month treatment period // Arthritis. Rheum. 2007. V. 56. № 12. Р. 4055–4064.
9. Bartels E. M., Bliddal H., Schondorff P. K. et al. Symptomatic efficacy and safety of diacerhein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo- controlled trials // Osteoarthritis Cartilage. 2010. V. 18. № 3. Р. 289–296.
10. Shin K. et al. Efficacy and Tolerability of Diacerein in Hand Osteoarthritis // Ann Rheum Dis, 2011; 70 (supp. l3): 389.
11. Altman R. D. The classification of osteoarthritis//J Rheumatol Suppl. 1995. № 43. Р. 42–43.
12. Dreiser R. L., Maheu E., Guillou G. B. et al. Validarion of an algofunctional index for osteoarthritis of the hand // Rev. Rhum. (Engle еd.). 1995. V. 62 (6, suppl. 1). Р. 43–53.
13. Allen K. D., Jordan J. M., Renner V. B. Validity, factor structure, and clinical relevance of the AUSCAN Osteoarthritis Hand Index // Arthritis Rheum. 2006. V. 54. № 2. Р. 551–556.
14. Brahmachari B., Chatterijee S., Ghosh A. Efficacy and safety of diacerhein in early knee osteoarthritis: a randomized placebo- controlled trial // Clin Rheumatol. 2009. V. 28. № 10. Р. 1193–1198.
15. Алексеева Л. И., Чичасова Н. В. Применение пиаскледина при остеоартрозе кистей // Фарматека. 2010. № 10. С. 48–55.
16. Rintelen B., Neumann K., Leeb B. F. A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerhein in the treatment of osteoarthritis // Arch. Intern. Med. 2006. V. 166. № 17. Р. 1899–1906.
17. Fidelix T. S. A., Trevisani V. F. V. Diacerhein for osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006.

Е. А. Леушина
О. В. Симонова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Кировская ГМА МЗ РФ, Киров