Влияние терапии омепразолом на качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Таблица 1. Наиболее распространенные опросники для анализа качества жизни и симптомов ГЭРБ

Исследования с применением опросников убедительно показали, что качество жизни страдает и при эрозивном эзофагите, и при неэрозивной рефлюксной болезни, и при пищеводе Барретта, и при наличии ночной изжоги [8]. Установлена прямая зависимость ухудшения качества жизни от выраженности симптомов рефлюкса [17]. Качество жизни страдает не только при его сравнении в общей популяции [8, 12, 14], негативное влияние нелеченной ГЭРБ на качество жизни превосходит отрицательное воздействие, наблюдаемое при целом ряде других заболеваний (стенокардии, недостаточности кровообращения, артериальной гипертензии, сахарном диабете, дуоденальной язве) [6, 15]. ГЭРБ сказывается на продуктивности работы пациентов, причем снижение трудоспособности зависит от выраженности симптомов и наличия ночной симптоматики [3].

Обычная оценка качества лечения ГЭРБ, основывающаяся, как правило, на сроках заживления эрозий слизистой оболочки пищевода, не может считаться достаточной, так как не учитывает индивидуальные запросы пациентов, для которых решающее значение имеет улучшение качества жизни.

В настоящей статье представлены результаты анализа качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при лечении ультопом® (омепразол производства компании КРКА, Словения) в рамках открытого несравнительного исследования, выполненного в следующих центрах:

• клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерлогии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
• кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета;
• кафедра терапии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Цель исследования: оценить качество жизни больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – эрозивным эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью – до и на фоне лечения ультопом®, а также сопоставить динамику симптоматики и эндоскопической картины с показателями качества жизни.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в соответствии с протоколом, разработанным компанией КРКА.

При включении в исследование серьезное внимание уделялось анализу симптоматики. Применялась оценка симптома в баллах: отсутствует – 0; слабо выраженный – 1; умеренный – 2; тяжелый – 3.

Качество жизни оценивали на основании анализа результатов по опроснику SF-36 [16], который относится к общим (неспецифическим) опросникам и широко используется в исследованиях. Пункты опросника (36) позволяют оценить различные стороны качества жизни, так как сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование (PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP); боль (BP); общее состояние здоровья (GH); жизнеспособность, которая подразумевает субъективное ощущение полноты сил и энергии, или, наоборот, отсутствие сил (VT); социальное функционирование (SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE); психическое здоровье (MH). Получаемые при обработке данных баллы для каждой шкалы варьируют в пределах от 100 (максимальный результат – полное благополучие) до 0. Шкалы объединяются в две группы, которые определяют физический компонент здоровья, или физическое благополучие (PH – physical health), и психологический компонент здоровья, или душевное благополучие (MH – mental health) – табл. 2. Перевод SF-36 на русский язык, обработка данных индивидуальных опросников и статистический анализ осуществлены специалистами компании КРКА (Словения).

Для дополнительного анализа качества жизни, обусловленного симптоматикой заболевания, врач давал оценку в баллах по шкале Ликерта (табл. 3).

Заполнение опросника SF-36 и оценку по шкале Ликерта проводили при первом обращении больного до начала терапии, а затем анализировали на 28-й и 56-й день приема омепразола. Нежелательные явления и комплаентность также оценивали на 28-й и 56-й день лечения.

Таблица 2. Шкалы, составляющие физический (PH) и психологический (MH) компоненты здоровья при анализе SF-36

Таблица 3. Балльная оценка качества жизни, обусловленного симптоматикой заболевания, по шкале Ликерта

При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) определяли состояние слизистой оболочки пищевода в соответствии с классификацией Савари–Миллера в модификации Кариссона (1996). При отсутствии эрозий для верификации диагноза эндоскопически негативной рефлюксной болезни осуществляли суточное мониторирование рН с помощью рН-метра "Гастроскан-24" (ЗАО НПП "Исток-Система", Фрязино).

Больным со степенью эзофагита 0–I (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь или линейные эрозии, захватывающие менее 10% поверхности слизистой оболочки пищевода) назначали ультоп® в суточной дозе 20 мг утром натощак на 8 нед, при II, III и IV степенях – 40 мг утром натощак также на 8 нед. После этого пациентам с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью проводили повторно суточную рН-метрию, а с эрозивным эзофагитом – контрольную ЭГДС.

Результаты исследования обрабатывали с помощью стандартного пакета статистических программ.

Характеристика больных

В исследование были включены мужчины и женщины старше 18 лет, страдающие как эндоскопически негативной ГЭРБ, так и эрозивным эзофагитом, давшие согласие на участие в нем. Критериями исключения были: терминальная фаза любого заболевания, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологическое заболевание пищевода и желудка, операции на желудке или другие хирургические вмешательства, которые могут привести к развитию желчного эзофагита. Не могли быть включены в исследование больные, получавшие препараты из группы ингибиторов протонной помпы в течение предшествующего месяца, с повышенной чувствительностью к омепразолу, а также принимающие препараты с перекрестным к омепразолу метаболизмом (фенитоин, варфарин, диазепам, кетоконазол). Исключались женщины без адекватной контрацепции, беременные и кормящие.

Всего участвовало 120 пациентов в возрасте 18–78 лет (большинство относилось к возрастной группе от 40 до 60 лет; в среднем 46,91±14,33 года). Мужчин было 67 (55,8%), женщин – 53 (44,2%).

У 100 больных выявлены эрозии пищевода: согласно классификации Савари–Миллера у 64 определена I степень эзофаги-та, у 28 – II степень, наиболее тяжелые III и IV степени – у 7 и 1 соответственно; у 20 на основании жалоб, данных эндоскопического исследования и 24-часовой рН-метрии констатирована эндоскопически негативная рефлюксная болезнь.

Результаты исследования

Завершили исследование согласно протоколу 113 (94,7%) человек. В 3 (2,5%) случаях оно не завершено из-за нарушения комплаенса, в 2 (1,7%) – из-за нежелательных явлений, в 2 (1,7%) – по желанию пациента.

Ведущим симптомом ГЭРБ является изжога, типичным проявлением заболевания – регургитация (кислая отрыжка). Именно эти симптомы наиболее часто отмечали пациенты при обращении к врачу до начала лечения (95,00% и 89,17% соответственно), при этом изжога получила максимально высокую балльную оценку (2,31). В табл. 4 представлена динамика этих симптомов (по частоте и выраженности). Омепразол оказывал заметное влияние на симптомы кислого рефлюкса. Хотя к концу курса лечения изжога сохранилась у 11,30% больных, а кислая отрыжка – у 6,96%, их выраженность по среднему баллу составила 0,11 и 0,09 соответственно.

Таблица 4. Частота и выраженность изжоги и регургитации в динамике на фоне лечения омепразолом

Пациенты с ГЭРБ до начала терапии испытывали различные болевые ощущения. Это были боли при глотании, одинофагия, загрудинные (не коронарогенные), боли в эпигастральной области, которые многие оценивали как сильные (важно при этом напомнить, что больных с обострением язвенной болезни не включали в исследование). Влияние омепразола на болевые ощущения было даже более успешным, чем на изжогу: эти симптомы практически не встречались уже при первом контрольном обследовании (табл. 5).

Таблица 5. Частота и выраженность боли у пациентов с ГЭРБ на фоне лечения омепразолом

Болевой синдром можно было охарактеризовать и с помощью опросника SF-36: при ответе на вопрос «Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?» Пациент сам оценивал боль как очень сильную, сильную, умеренную, слабую, очень слабую или совсем не испытывал.

Заживление эрозий пищевода было констатировано при контрольном эндоскопическом исследовании у 81 из 100 больных с эрозивным эзофагитом. Таким образом, стандартный по продолжительности курс лечения омепразолом (8 нед) привел к заживлению эрозивного эзофагита у 81% пациентов по критерию «intention to treat» (доверительный интервал для вероятности 95%: 77,3–84,7%) и у 84,38% больных «per protocol» (доверительный интервал для вероятности 95%: 76,7–91,3%). Следует отметить, что даже в случаях сохраняющихся эрозий пищевода их число часто уменьшалось.

По шкале Ликерта выраженность симптомов тем больше, а качество жизни тем хуже, чем выше балл (максимальный 4).

Таблица 6. Данные по шкалам опросника SF-36 в динамике на фоне лечения омепразолом

Проводившаяся терапия привела к снижению балла по шкале Ликерта (т. е. к улучшению качества жизни), причем разница среднего значения балла до начала лечения по сравнению со значением на 28-й день и 56-й день, а также разница среднего балла на 28-й день по сравнению со значением в 56-й день были достоверны (р<0,001).

В табл. 6 приведены данные по шкалам опросника SF-36 в динамике. По всем шкалам динамика статистически достоверна: максимальный положительный эффект на фоне лечения омепразолом получен по шкалам: ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), боль (BP), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, (RE).

Динамика значений физического и психологического компонентов здоровья до начала терапии и в динамике лечения омепразолом показана на рис. 3 и 4. Разница в показателях PH и MH между началом терапии и 28-м днем лечения, а также между 28-м и 56-м днем лечения достоверна (p<0,001).

Обсуждение результатов исследования

В ходе специальных исследований установлено, что врачи недооценивают негативное влияние на больного симптоматики заболевания. Так, при ГЭРБ тяжесть изжоги по оценке врача не соответствовала ее тяжести по оценке пациента в 34% случаев, в 55% недооценивалась эпигастральная боль, в 46% – регургитация [5, 9]. Врачи, как правило, анализируют лишь частоту и выраженность симптоматики, для пациента решающее значение могут иметь те ограничения, которые на него накладывает болезнь [15]. В настоящей работе была сделана попытка комплексно оценить качество терапии ГЭРБ при использовании стандартной схемы лечения омепразолом. Критериями эффективности лечения были выбраны не только процент заживления эрозий пищевода, динамика частоты и выраженности симптомов, но и показатели качества жизни по оценке больным (SF-36) и по оценке врачом (шкала Ликерта).

Публикации по данному вопросу, имеющие обзорный характер, рекомендуют использовать для оценки качества жизни пациентов гастроэнтерологического профиля и конкретно больных ГЭРБ специальные опросники или комбинировать общие и специальные опросники [1, 7]. Мы применили в качестве инструмента для оценки качества жизни общий опросник SF-36, так как его, во-первых, использовали на разных языках во многих странах мира с высокими показателями воспроизводимости и валидности, во-вторых, его продолжают широко использовать при ГЭРБ [10, 11].

Применение при ГЭРБ омепразола и других ингибиторов протонной помпы достоверно приводит к улучшению качества жизни [10, 11, 13, 15], что может расцениваться как один из основных лечебных показателей. При использовании стандартной терапии омепразолом достигнуты высокие результаты в заживлении эрозивного эзофагита (у 81% «intention to treat») и купировании разнообразной симптоматики. Эффективный контроль устранения симптомов ГЭРБ с помощью омепразола приводит к значимому улучшению качества жизни пациентов, причем это касается сферы как физического, так и психологического здоровья. Наиболее значимая положительная динамика на фоне применения омепразола отмечена при анализе не только шкалы боли (BP), но и шкал жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE). Таким образом, удалось продемонстрировать, что качество жизни при ГЭРБ снижается как из-за частоты и выраженности симптомов, так и из-за негативной эмоциональной окраски, которую они вызывают. Закономерным улучшением показателей данных шкал в процессе лечения стало выраженное статистически значимое улучшение суммарного показателя психологического компонента здоровья.

В отличие от работы О.В. Решетникова и соавт. [2] мы не сравнивали качество жизни больных ГЭРБ с общей популяцией. Нам удалось достоверно показать положительное влияние адекватной терапии омепразолом на качество жизни лиц, страдающих этим широко распространенным заболеванием.

Список литературы

1. Григорьева И.Н., Романова Т.И. Методологические аспекты исследования качества жизни в современной медицине // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. – Красноярск, 2005. – С. 364–371.
2. Решетников О.В., Пыленкова Е.Д., Курилович С.А. и др. Качество жизни у лиц с диспепсией с гастроэзофагеальным рефлюксом среди взрослого населения Новосибирска: популяционное исследование // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. – Красноярск, 2005. – С. 165–171.
3. Dean B.B., Crawley J.A., Schmitt C.M. et al. The burden of illness of gastroesophageal reflux disease: impact on work productivity // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol.-17. – P. 1309–1317.
4. Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut. – 1999. – Vol.-44 (suppl. 2). – P. 1–16.
5. Fallone C.A., Guyatt G.H., Armstrong D. et al. Do physicians correctly assess patient symptom severity in gastroesophageal reflux disease? // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 20. – P.-1161– 1169.
6. Fendric A.M., Berardi R.R. Therapeutic options for GERD. What’s the correct approach? // J. Amer. Pharm. Assoc. – 2000. – Vol. 40. – P.-52–53.
7. Irvine E.J. Quality of life assessment in gastroesophageal reflux disease // Gut. – 2004. – Vol. 53 (suppl. 4). – P.
8. Kulig M., Leodolter A., Vieth M. et al. Quality of life in relation to symptoms in patients with gas-troesophageal reflux disease – an analysis based on the ProGERD initiative // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003 – Vol.-18. – P. 767–776.
9. McColl E. Best practice in symptom assessment: a review // Gut. – 2004. – Vol. 53 (suppl. 1). – P.-49–54.
10. Pare P., Armstrong D., Pericak D., Pyzyk M. Panto-przole rapidly improves health-related quality of life in patients with heartburn: a prospective randomized, double-blind comparative study with niza-tidine // J. Clin. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 37. – P. 132–138.
11. Ponce J., Arguello L., Bastida G. et al. On-demand therapy with rabeprazole in nonerosive gastro-esophageal reflux disease in clinical practice: effectiveness, health-related quality of life and patient satisfaction // Dig. Dis. Sci. – 2004. – Vol.-49. – P. 931–936.
12. Revicki D., Wood M., Maton P., Sorensen S. The impact of gastro-esophageal reflux disease on quality of life // Amer. J. Med. – 1998. – Vol.-104. – P. 252–258.
13. Revicki D.A., Zodet M.W., Joshua-Gotlib S. et al. Health-related quality of life improves with treatment-related GERD symptom resolution after adjusting for baseline severity // Health Qual. Life Outcomes. – 2003. – Vol. 1. – P.-73.
14. Stanghellini V., Arm-strong D., Monnikes H., Bardhan K.D. Systematic review: do we need a new gastroesophageal reflux disease questionnaire? // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 19. – P.-463– 479.
15. Vakil N. Treatment of gastro-esophageal reflux disease: defining endpoints that are important to patients // Rev. Gastroenterol. Disord. – 2004. – Vol. 4 (suppl.-4). – P. 3–7.
16. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey: Manual and interpretation guide // The Health Institute, New England Medical Center. – Boston, 1993.
17. Wiklund I.K., Junghard O., Grace E. et al. Quality of life in the reflux and dyspepsia patients. Psychometric documentation of a new disease-specific questionnaire (QOLRAD) // Europ. J. Surg. – 1998. – Vol. 583. – P. 41–49.