ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Cодержание

• Определение
• Историческая справка
• МКБ10
• Эпидемиология
• Факторы риска
• Этиология
• Патогенез
• Классификация
• Клиника
• Качество жизни
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз

Определение
(American College of Gastroenterology)

Определение
(Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)

Историческая справка

• ический эзофагит
• рефлюкс-эзофагит
• рефлюксная болезнь
• гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ в МКБ 10

Эпидемиология*

•         Более 61 млн. американцев отмечают появление у себя изжоги не менее 1 раза в месяц
•         18 млн. взрослых американцев указывают, что у них как минимум два раза в неделю возникали проблемы с усвоением пищи, в том числе и изжога
•         Среди 1000 взрослых, у которых изжога наблюдалась не менее 1 раза в неделю, больше половины (65%) указывают на то,  что этот синдром возникает у них в дневное и ночное время   (Gallup Organization. HB Across America, 2000)
•         В Украине официальные данные по распространенности ГЭРБ отсутствуют (Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 2001-2002 роки, Київ, 2003)  

Факторы риска
(модифицируемые)

•         Курение
•         Избыточная масса тела
•         Регулярное переедание (растяжение желудка)
•         Беременность
•         Злоупотребление горячей, острой, жирной, жареной пищей, сладостями, газированными напитками, в том числе алкогольными, крепким кофе, чаем
•         Прием лекарственных препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер, например, нитратов, блокаторов кальциевых каналов

Факторы риска
(немодифицируемые)

  Наследственная предрасположенность*
•        15,3% близнецов (моно- и дизиготных) имеют проявления ГЭРБ
•        Монозиготные чаще, чем дизиготные
•        Учтенная наследуемость ГЭРБ среди близнецов 23 -  39% (a=31%)

Этиология

Гастроэзофагеальный рефлюкс*

Патогенез ГЭРБ

Классификация ГЭРБ

•        Неэрозивная рефлюксная болезнь – обусловленное частыми эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса заболевание,  при котором эндоскопически не выявляются изменения слизистой оболочки дистальной части пищевода, тогда как изжога/дискомфорт за грудиной или другие ассоциированные с патологическим процессом клинические синдромі и симптомі беспокоят пациента не менее 3 месяцев (Dr. Ronnie Fass, 2002, с дополнениями)
•        Эрозивный эзофагит – обусловленное частыми эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса заболевание,  при котором эндоскопически выявляется эрозивное повреждение слизистой оболочки дистальной части пищевода, что сопровождается наличием у пациента изжоги и других, ассоциированных с патологическим процессом, клинических синдромов и симптомов

Классификация эрозивного эзофагита


Стадия А: одно или несколько повреждений* слизистой оболочки пищевода (1), не превышающие 5 мм и захватывающие не более чем одну ее складку
Стадия В: одно или несколько повреждений* слизистой оболочки пищевода (2), превышающие 5 мм и захватывающие не более чем одну ее складку
Стадия С: одно или несколько повреждений* слизистой оболочки пищевода (3), захватывающие более чем одну складку, но не более чем 75% окружности органа
Стадия D: повреждения* слизистой оболочки пищевода (4), захватывающие более чем 75% окружности органа

(по данным эндоскопии, Лос-Анджелес, 1994, с дополнениями  1999)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ

Анамнез заболевания

Анамнез жизни

Клинические проявления

Пищеводные
•         Изжога
•         Регургитация
•         Боль в груди
•         Дисфагия
•         Одинофагия
Внепищеводные
•         Кашель
•         Удушье
•         Осиплость голоса
•         Неприятное ощущение в горле
•         Эпизоды апноэ во время сна
•         Боль в ухе
•         Дурной запах изо рта (halitosis)
•         Повреждение зубной эмали
•         Извращение вкуса (dysgeusia)

Тяжесть изжоги у пациентов
с НЭРБ и эрозивным эзофагитом

Психологический индекс
хорошего общего самочувствия:
ГЭРБ и другие заболевания и состояния

Осложнения*

•       Пептические язвы
•       Стриктура (сужение) пищевода
•       Пищевод Барретта
•       Аденокарцинома

Осложнения
Стриктура пищевода

Осложнения
Пищевод Барретта

Дисплазия* эпителия пищевода - диагностика

Осложнения
Аденокарцинома

Диагноз предварительный

Методы диагностики ГЭРБ

Омепразольный тест – диагностическая значимость

Эндоскопическое исследование

Рентгенконтрастное исследование пищевода (метод диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, как причины ГЭРБ)

Диагностический алгоритм ГЭРБ*

План обследования пациентки

Результат омепразольного теста

Диагноз (на уровни симптомов и синдромов)

Диагноз клинический

Многоканальный внутриполостной импеданс (суть методики)

Многоканальный внутриполостной импеданс(варианты записи)

Дифференциальный диагноз

•       Стенокардия напряжения
•       Кардиалгия
•       Заболевания средостения

Подходы к терапии

•         Модификация стиля жизни, коррекция режима и рациона питания (уровень доказательности самый высокий)
–     отказ от курения и алкоголя
–     не переедать и не растягивать желудок жидкостью
–     не ложиться, не наклоняться, не поднимать тяжести в течение 2 часов после еды
–     ограничить жирную, жареную, сладкую пищу, чеснок, газированные напитки, томаты, свежевыпеченный хлеб, сдобу, крепкий (в первую очередь растворимый) кофе, чай
–     спать с высоким изголовьем (до 20-30 см в самой высокой части)

•         Лекарственная терапия

Группы лекарственных препаратов в лечении ГЭРБ

•         Ингибиторы протонной помпы (блокаторы водородного насоса)
•         Антагонисты Н₂ (гистаминовых) рецепторов
•         Антациды
•         Сукральфат
•         Прокинетики
•         Комбинированные препараты

Ингибиторы протонной помпы

•         Назначают за 30 минут до первого приема пищи 1 раз в сутки
•         При необходимости (изжога или другие проявления ГЭРБ преимущественно в ночное время) – однократно перед вечерним приемом пищи
•         Двукратный прием (перед завтраком и ужином, но не перед сном):
O  дифференциальная диагностика боли в груди
O  Эмпирическая терапия внепищеводных проявлений ГЭРБ
O  Частичный ответ на стандартную терапию
O  Рецидив симптомов при хорошем ответе на стандартную терапию
O  При выраженном нарушении моторики пищевода
O  Пациентам с пищеводом Барретта

Основные принципы лекарственной терапии ГЭРБ

•          Шаг-вниз (Step-down): начинают с ингибиторов протонной помпы, поддерживающая терапия антагонистами Н₂ (гистаминовых) рецепторов или антацидами
•          Шаг-внутри (Step-in): начальная и поддерживающая терапия проводится ингибиторами протонной помпы или антагонистами Н₂ (гистаминовых) рецепторов или антацидами
•          Шаг-вверх (Step-up): начинают с антацидов или антагонистов Н₂ (гистаминовых) рецепторов, при неэффективности переходят на ингибиторы протонной помпы
•          По требованию (Demand): при появлении признаков заболевания назначают антациды, антагонисты Н₂ (гистаминовых) рецепторов или ингибиторы протонной помпы, при достижении эффекта препараты отменяют, поддерживая ремиссию режимными и диетическими мероприятиями

•          Перемежающая (altered или «weekend»): прием ингибитора протонной помпы в дозе 10 мг через день или в 2-3 дня в неделю, чаще в период выходных дней (полная доза антагонистов Н₂ (гистаминовых) рецепторов менее эффективна)

Преимущества принципа Step-down
в лекарственной терапии ГЭРБ

• 34% - прием антагонистов Н2-рецепторов
• 7% - прием прокинетиков
• 1% - прием комбинации вышеназванных препаратов
• 15% - без лекарственной терапии

Рекомендации пациентке

• ОБРАЗА ЖИЗНИ (ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ, ИЗБЕГАТЬ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ ИЛИ ИЗМЕНИТЬ ОТНОШЕНИЕ К НИМ, В СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМОСТИ, КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА)
• РАЦИОНА И РЕЖИМ ПИТАНИЯ (ИСКЛЮЧИТЬ ОСТРЫЕ, ЖИРНЫЕ, ЖАРЕНЫЕ БЛЮДА, СДОБУ, РАСТВОРИМЫЙ КОФЕ, ТОМАТЫ, КЕТЧУПЫ, ГАЗИРОВАННЫЕ НАПИТКИ, НЕ ПЕРЕЕДАТЬ)
• ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ ЗА 30 МИНУТ ДО ПЕРВОГО ПРИЕМА ПИЩИ В ТЕЧЕНИЕ 1-2 НЕДЕЛЬ, ЗАТЕМ, В СЛУЧАЕ МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ, РЕЖИМА И РАЦИОНА ПИТАНИЯ, ОМЕПРАЗОЛ В ТОЖЕ ВРЕМЯ, НО СИТУАЦИОННО, ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ИЗЖОГИ, ДРУГИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• В СЛУЧАЕ УХУДШЕНИЯ САМОЧУВСТВИЯ И/ИЛИ ПОЯВЛЕНИЯ ТРЕВОЖНЫХ СИМПТОМОВ – ОБРАЩЕНИЕ К ВРАЧУ (ПЕРВОНАЧАЛЬНО МОЖНО ПО ТЕЛЕФОНУ)

Однодневная терапия ингибиторами протонной помпы и изжога

Критерии эффективности лекарственной терапии ГЭРБ

•       Снижение частоты возникновения или исчезновение симптомов (синдромов) заболевания*
•       Повышение качества жизни

Прогноз

•       Для жизни благоприятный (до возникновения аденокарциномы пищевода)
•        Для выздоровления – сомнительный

Профилактика

•        Первичная – борьба с факторами риска
•        Вторичная – адекватная лекарственная терапия и/или хирургическое лечение

Медико-социальная экспертиза

•        Большинство пациентов с ГЭРБ трудоспособны
•        Снижение и утрата трудоспособности обусловлены развитием аденокарциномы пищевода

Примеры формулировки диагноза

•        Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, с пищеводными и внепищеводными проявлениями, эрозивный рефлюксный эзофагит, стадия С, пищевод Барретта
•        Нэрозивная рефлюксная болезнь с пищеводными проявлениями

КОНТРОЛЬНЫЙ ТЕСТ
(пример 1)

     Какой из приведенных симптомов нельзя связать с наличием у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?
•             Изжогу
•             Дисфагию
•             Тошноту
•             Неприятный запах изо рта
•             Приступы удушья в ночное время
•             Осиплость голоса
•             Эпизоды ночного апноэ
•             Извращение вкуса

КОНТРОЛЬНЫЙ ТЕСТ
(пример 2)

      Рефлюксный эзофагит, как проявление гастроэзофагальной рефлюксной болезни в наименьшей степени является  причиной развития одного из следующих состояний:
•             Продольных разрывов слизистой пищевода
•             Аденокарциномы дистальной части пищевода
•             Пептической стриктуры пищевода
•             Пищевода Барретта
•             Нижнего пищеводного кольца

КОНТРОЛЬНЫЙ ТЕСТ
(пример 3)

• Метопролол
• Эналаприла малеат
• Изосорбида динитрат
• Метоклопрамид
• Триметазидин

КОНТРОЛЬНЫЙ ТЕСТ
(пример 4)

• Резекцию дистальной части пищевода
• Баллонную дилатацию пищевода
• Спать с приподнятым изголовьем, принимать антисекреторные препараты 2 раза сутки
• С + повторная эндоскопия с биопсией через 6 месяцев
• С + повторная эндоскопия с биопсией лишь при регулярном повторении дискомфорта за грудиной

Литература

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник.- 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. - 592с. Терапевтическая гастроентерология: Руководство для практических врачей /Хворостинка В.Н., Яблучанский Н.И., Панчук С.Н., Пасиешвили Л.М.//– Х.: Основа, 1999. – 368 с.
2. Пасечников В.Д. Функциональная изжога — проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? \ Сonsilium-medicum Том 05/N 6/2003
3. First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management, AstraZeneca Canada Inc. 1997, 1998, 1999, 2000
4. Peterson W. L. GERD Improving the Management of evidence-based therapeutic strategies. Consensus Opinion in Gastroenterology/ American Gastroenterological Association, 2002
5. Management of gastroesophageal reflux disease (GERD).  University of Michigan Health System - Academic Institution.  2002, update 2003
6. GUIDELINES FOR SURGICAL TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD), The Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), June 2001.
7. http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/gastro/segments/gerd_defined.htm, 2002
8. Gastroesophageal reflux disease in monozygotic and dizygotic twins /Cameron A.J., Lagergren J., Henriksson Ch.// Gastroenterology January 2002, V.122 , №1, p55-59
9. Step-down management of gastroesophageal reflux disease/ Inadomi J.M. , Jamal R. Murata G.H. at al// Gastroenterology November 2001, V. 121, №5, p1095 - p1100)
10. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease //Am J Gastroenterol, June 1999; Am J Gastroenterol, 100:190-200; 2005