Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков

Рекомендации разработаны экспертами всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России

Рецензенты

Глубокоуважаемые коллеги!

Широкая распространенность артериальной гипертензии во взрослой популяции, ее неблагоприятный прогноз определяют повышенный профессиональный интерес ко всем аспектам данного заболевания. Естественно, что педиатры не должны оставаться в стороне от этой серьезной медико-социальной проблемы, поскольку истоки артериальной гипертензии часто находятся в детском возрасте. В связи со сказанным, разработка единых подходов к диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков очень важна и своевременна. Представленные рекомендации являются результатом совместной работы экспертов ВНОК и ассоциации детских кардиологов России. Они базируются на международных и общероссийских стандартах, содержат конкретные предложения по классификации, формулировке диагноза, алгоритмах диагностики и принципах лечения артериальной гипертензии у детей и подростков. Детская секция ВНОК и Ассоциация детских кардиологов России надеются, что использование настоящих рекомендаций позволит значительно улучшить диагностику, лечение и профилактику этой патологии в детском и подростковом возрасте.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста претерпела существенные изменения, увеличился удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18%. Отсутствие стандартизованной методики измерения артериального давления (АД), подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков, затрудняет ее выявление, контроль за эффективностью проводимой профилактики и лечения. Недостаток доказательных данных, касающихся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности гипотензивных препаратов, а также возможных сроков их применения, препятствует проведению адекватной профилактики и лечения АГ.

Назрела необходимость выпуска рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей (1-12 лет) и подростков (с 13 до 18 лет). Настоящие рекомендации разработаны на основе результатов исследований отечественных и зарубежных ученых последних лет, предложений американской рабочей группы 1987 года с дополнением от 1996 года, рекомендаций ВОЗ/МОГ 1999 года и рекомендаций экспертов ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2001 года. Они предназначены для практических врачей, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой АГ у детей и подростков*.

Терминология и определение понятий

Нормальное АД - систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД - САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 94-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

Первичная или эссенциальная АГ - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной АГ.

Лабильная АГ*** - нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении).

Вторичная или симптоматическая АГ - повышение АД, обусловленное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах.

Методы измерения артериального давления

Аускультативный метод измерения АД (метод Короткова)

Непрямое измерение АД (аускультативный метод), если оно правильно выполняется, является безопасной, относительно безболезненной процедурой и предоставляет достоверную информацию. Диагноз АГ у детей и подростков основывается исключительно на точности измерения АД этим методом.

АД обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (ртутного или анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена деления шкалы сфигмоманометра (ртутного или анероидного) должна составлять 2 мм рт. ст. Показания ртутного манометра оцениваются по верхнему краю (мениску) ртутного столбика. Ртутный манометр рассматривается в качестве "золотого стандарта" среди всех устройств, используемых для измерения АД, поскольку является наиболее точным и надежным инструментом. Ртутные манометры должны проверяться 1 раз в год. Анероидный манометр состоит из металлических мехов, которые расширяются при повышении давления воздуха в манжете, а величина давления оценивается по отметке на шкале, на которую указывает стрелка манометра. Показания анероидного сфигмоманометра необходимо сверять с показаниями ртутного манометра каждые 6 месяцев с помощью "Y" коннектора. Если показания анероидного сфигмоманометра отличаются от ртутного манометра на 3 мм и более, то проводится его калибровка.

Фонендоскоп (стетоскоп) должен иметь насадку с раструбом или мембраной для выслушивания звуков низкой частоты. Наушники фонендоскопа (стетоскопа) должны соответствовать размерам наружного слухового прохода исследователя и блокировать внешние шумы.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Для соблюдения этих условий могут использоваться подручные средства (например: подушка, чтобы увеличить высоту стула, или книга, чтобы поддержать руку пациента на должном уровне). При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки пациента. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжеты, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может изменить уровень АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см отклонения манжеты: завысить АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занизить АД при положении манжеты выше уровня сердца. Опора спины пациента на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут. Измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту процедуру измерения, чтобы избежать отрицательной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

Необходимо правильно подобрать манжету, соответствующую окружности плеча пациента (ребенка, подростка или взрослого) (приложение 1). Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять, по крайней мере, 40% окружности плеча. Длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80% до 100% окружности плеча. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростком лопатки. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента. Резиновые трубки, соединяющие манжету с манометром, должны располагаться медиально (по внутренней поверхности плеча).

При измерении АД на нижних конечностях манжета соответствующего размера (приложение 1) накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки.

Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету (пальпаторный метод оценки уровня САД)

Эта процедура необходима для установления уровня САД, чтобы обеспечить адекватное нагнетание воздуха в манжету с минимальным дискомфортом для пациента при аускультативном методе определения АД. Пальпаторный метод позволяет также исключить "звуковой пробел", определить САД у детей младшего возраста и при очень низком АД (шок). Уровень САД при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже по сравнению с показаниями аускультативного метода измерения.

Для оценки уровня САД пальпаторным методом необходимо:

• определить пульсацию плечевой артерии в локтевом сгибе (типичное положение артерии - медиальнее сухожилия двуглавой мышцы), характер и ритм пульса;
• пальпируя лучевую артерию (или плечевую артерию), быстро накачать воздух в манжету до 60-70 мм рт. ст., далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно (со скоростью 10 мм рт. ст. в секунду) нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой или плечевой артерии;
• медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду) отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометра в момент исчезновения пульсации при нагнетании воздуха в манжету и её возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД;
• полностью выпустить воздух из манжеты.

При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно.

Насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается с легким надавливанием над областью максимальной пульсации плечевой артерии в локтевом сгибе так, чтобы не касаться нижнего края манжеты или трубок. Соприкосновение с ними нарушает восприятие тонов Короткова.

При измерении АД на нижних конечностях насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается в подколенной ямке, над областью максимальной пульсации подколенной артерии.

Накачивание и сдувание манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и "смазыванию звука". Воздух из манжеты выпускают со скоростью снижения ртутного столбика 2 мм рт. ст. в секунду, а с появлением тонов Короткова - 2 мм рт. ст. на каждый удар пульса. Если мениск ртутного столбика в момент появления или исчезновения тонов Короткова находится между двумя делениями шкалы манометра, то показания САД или ДАД оцениваются по ближайшему верхнему значению. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру спустя 2-3 минуты. Знание отличительных особенностей различных фаз тонов Короткова (табл.1) позволяет наиболее точно определить уровень САД и ДАД. Точность определения АД также зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

Уровень САД определяют по началу I фазы тонов Короткова - по первому из серии следующих друг за другом тонов, т.е. за первым тоном обязательно должен следовать второй тон. Одиночный тон в начале фазы (когда за первым тоном следует тишина - звуковой пробел) игнорируется.

Значение ДАД определяют по началу V фазы тонов Короткова - по тишине, следующей за последним тоном IV фазы. Последний тон в конце фазы, даже если он одиночный (когда последнему тону предшествует аускультативный провал) всегда учитывается. Аускультацию нужно продолжать на протяжении 20 мм после исчезновения последнего тона, а при ДАД выше 90 мм рт. ст. - на протяжении 40 мм, поскольку после звукового пробела тоны могут возобновиться. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного ДАД.

Умение правильно оценить начало и окончание I - IV фаз тонов Короткова имеет большое клиническое значение, особенно, при измерении АД у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Отсутствие V фазы, т.е. когда тоны Короткова выслушиваются до конца снижения ртутного столбика ("феномен бесконечного тона") может наблюдаться при высоком сердечном выбросе (у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, во время беременности). В этих случаях уровень ДАД оценивается по началу IV фазы -по первому из серии следующих друг за другом тонов Короткова.

В карте развития ребенка, истории болезни или анкете рекомендуется записать на какой руке проводилось измерение, в каком положении (лежа, стоя или сидя), размер манжеты. Результаты измерения записываются в виде KI/KV (см. таблицу 1) (например: 120/70); если определялась IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/70); при "феномене бесконечного тона", когда V фаза тонов Короткова равна 0-в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/00).

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты. Если показатели САД или ДАД различаются более чем на 5 мм рт. ст., то проводится дополнительное измерение. Учитывается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.

Измерение АД в других положениях

Измерение АД в положении сидя и стоя можно проводить с 2-летнего возраста ребенка. До 2-х летнего возраста измерение АД проводится в положении лежа.

Факторы, обуславливающие появление ошибок при измерении АД

Факторы, обуславливающие появление ошибок при измерении АД, могут быть связаны с оснащением, исследователем, проводящим измерение АД, и пациентом (табл. 2). Из-за этих ограничений в надёжности результатов проводятся повторные измерения АД.

Таблица 2. Причины появления возможных ошибок при измерении АД

Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

Показания к проведению СМАД:

• значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
• подозрение на «гипертензию белого халата» (white coat Hypertension);
• симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
• АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;
• оценка эффективности медикаментозной терапии.

Противопоказания к проведению СМАД:

Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД у детей и подростков нет.

Возможные осложнения:

• отек предплечья и кисти;
• петехиальные кровоизлияния;
• контактный дерматит.

Программирование мониторов (план измерений).

План измерений предусматривает установление дневного (06.00—24.00) и ночного (00.00—06.00) периодов. Кратность измерений в дневной период - 1 раз в 15 минут, в ночной период - 1 раз в 30 минут.

Периоды сна и бодрствования фиксируются пациентом нажатием кнопки "событие" на мониторе. Начало ночного периода (для расчетов) - примерно через 1 час после "событие", а дневного - за 1 час до "событие". При статистической обработке данных, смещение дневного периода на ± 1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после переноса данных из монитора в компьютер.

При программировании мониторов, необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, - для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений АД.

Методика установки монитора.

Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка (приложение 1). Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (локальная потливость, механическое раздражение кожи и т.п.), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка “arteria” находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент, при необходимости, смог надеть поверх манжеты другую одежду.

После установки монитора необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. Во время проведения СМАД ритм жизни ребенка должен быть обычным, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке, ребенок или его родители должны сделать соответствующую запись в дневнике (приложение 2). О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент, если пациент шел или бежал, необходимо остановиться, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если пациент сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась на момент включения прибора. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Мониторы оснащены кнопкой “внеочередное измерение”, которую пациент может нажать при возникновении приступа головной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС.

Оценка данных мониторирования.

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров:

• средние значения АД (систолического, диастолического, пульсового и среднего гемодинамического) за сутки, день и ночь;
• максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток;
• показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день и ночь;
• вариабельность АД;
• суточный индекс (степень ночного снижения АД);
• утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД);
• длительность гипотонических эпизодов (индекс времени и индекс площади гипотензии) в различные периоды суток.

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста представлены в приложении 3.

Индекс времени (ИВ) гипертензии или “доля повышенного артериального давления” позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и роста (приложение 11), а в ночной период - величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 25%. При лабильной АГ ИВ гипертензии составляет от 25 до 50%. Стабильная АГ диагностируется при индексе времени гипертензии не менее 50% в дневное и ночное время.

Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления.

Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.

Суточный индекс (СИ - степень ночного снижения АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.

По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

• нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - "dippers") - СИ 10-20%;
• недостаточная степень ночного снижения АД ("non-dippers") – 0 < СИ <10%;
• повышенная степень ночного снижения АД ("over-dippers")- СИ < 20%;
• устойчивое повышение ночного АД ("night-peakers") - СИ < 0.

Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Величина утреннего подъема АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость утреннего подъема АД оценивается по соотношению величины и времени подъема АД.

Этапы диагностики и дифференциальной диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков.

Алгоритм оценки уровня АД

В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории пациентов неприемлема.

Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов (приложение 12):

• определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (приложение 4);
• вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты;
• сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (приложения 5 и 6);
• сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (приложения 5 и 6).

В случае, если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.

Критерии нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии

Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики первичной и вторичной АГ.

Цель: получить сведения из анамнеза жизни и анамнеза заболевания, которые могут помочь установлению правильного диагноза.

Пояснения:

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

• жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
• уровень АД и продолжительность АГ;
• патология беременности и родов (преждевременные роды);
• патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, бронхолегочная дисплазия и др.);
• черепно-мозговая травма и травма живота;
• преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков - до 10 лет);
• пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
• проводимая ранее гипотензивная терапия;
• избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;
• употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхожения (пищевые добавки);
• отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет);
• психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).

Клиническое обследование.

Цель: выявить симптомы, которые могут помочь установлению правильного диагноза.

Пояснения:

Клиническое обследование проводится для выявления АГ и поражения органов-мишеней, а также для исключения вторичной АГ.

Целенаправленное объективное исследование должно включать:

1. антропометрические измерения (масса и длина тела, толщина кожных складок) -вычисление индекса массы тела - индекса Кетле (отношение массы тела в кг к квадрату длины тела в м²) с оценкой его клинической значимости (приложение 7);
2. измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях - АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);
3. осмотр кожных покровов:
   • пятна цвета "кофе с молоком" (нейрофиброматоз);
   • livedo reticularis (узелковый периартериит);
   • стрии (гиперкортизолизм);
   • нейрофиброматозные узлы (нейрофиброматоз);
   • повышенная влажность кожи (тиреотоксикоз, феохромоцитома);
4. исследование глазного дна:
   • спазм и сужение артерий;
   • геморрагии;
   • экссудация;
   • отёк соска зрительного нерва;
5. исследование области шеи:
   • шум над сонной артерией при аускультации;
   • набухание яремных вен;
   • увеличение щитовидной железы;
6. исследование сердечно-сосудистой системы:
   • оценка пульса на обеих руках (отсутствие пульса при болезни Такаясу);
   • частота и ритм сердечных сокращений;
   • верхушечный толчок;
   • сердечный толчок;
   • щелчки, шумы, III и IV тоны;
7. исследование бронхолегочной системы:
   • одышка;
   • хрипы;
8. исследование органов брюшной полости:
   • объемные образования, патологическая пульсация;
   • шум над брюшной аортой;
9. исследование конечностей:
   • пульс на периферических артериях;
   • шум на бедренной артерии;
   • отёки;
10. исследование неврологического статуса:
    • симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;
11. оценка полового развития по шкале Таннера (приложение 8.)

Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в табл. 3.

Таблица 3. Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различных возрастных периодах

Проведение лабораторных и других диагностических процедур

Цель: оценить исходный статус здоровья, определить причины АГ и выявить факторы риска, которые вносят вклад в развитие АГ.

Пояснения:

Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых факторов риска. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более содержательная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ

Таблица 5. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ

Классификация артериальной гипертензии

Определение степени АГ

У детей и подростков целесообразно выделять 2 степени АГ:

I степень - средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равные или превышающие (менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы.

II степень (тяжелая) - средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений превышающие на 10 мм рт. ст. и более значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы.

Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.

Степень АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии.

Определение группы риска

У подростков 16 лет и старше может быть использовано установление группы риска по адаптированным нами критериям для подросткового возраста, опубликованным в Рекомендациях экспертов ВНОК по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии 2001 года (приложение 9).

Группы риска АГ I степени:

Низкий риск - нет факторов риска и нет поражения органов - мишеней.

Средний риск - 1-2 фактора риска без поражения органов-мишеней.

Высокий риск - 3 и более факторов риска и/или поражения органов - мишеней.

Пациенты с АГ II степени относятся к группе высокого риска.

Установление диагноза и стадии гипертонической болезни.

Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с синдромом вегетативной дисфункции, часто лабильный характер АГ), диагноз гипертонической болезни следует ставить только у подростков 16 лет и старше в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение 1 года и более или ранее (в возрасте до 16 лет) - при наличии поражений органов-мишеней.

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.

Примеры формулирования диагноза:

Артериальная гипертензия, I степень, средний риск. Артериальная гипертензия, II степень, высокий риск. Гипертоническая болезнь, I стадия, средний риск. Гипертоническая болезнь, II стадия, высокий риск.

Если у пациента повышенный уровень АД при динамическом наблюдении регистрируется непостоянно, ставится диагноз: лабильная артериальная гипертензия.

Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: лабильная артериальная гипертензия, нейроциркуляторная астения (НЦА).

Лечение и профилактика артериальной гипертензии

Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.

Задачи лечения АГ:

• достижение целевого уровня ад, которое должно быть менее 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;
• улучшение качества жизни пациента;
• профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
• профилактика гипертонических кризов.

Общие принципы ведения детей и подростков с АГ.

• при выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию "высокое нормальное АД", медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение;
• при выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию "артериальная гипертензия I степени", медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6-12 месяцев немедикаментозного лечения;
• при выявлении у ребенка или подростка артериальной гипертензии II степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией;
• если подросток 16 лет и старше относится к группе высокого риска, медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной независимо от степени АГ;
• перед началом медикаментозного лечения желательно проведение суточного мониторирования АД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию;
• выбор препарата осуществляется с учётом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.);
• лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства;
• при отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства проводится замена на препарат другого класса;
• желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме;
• при неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах;
• оценка эффективности гипотензивного лечения проводится через 8-12 недель от начала лечения;
• оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 месяца, предпочтительнее-6 -12 месяцев;
• при адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

Контроль за эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.

Немедикаментозное лечение

Показанием к немедикаментозному лечению детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.

Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение включает в себя следующие компоненты:

Снижение избыточной массы тела (МТ)

Для оценки МТ необходимо использовать индекс Кетле (приложение 7). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию физической активности и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона).

Оптимизация физической активности

Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать МТ, снизить АД, повысить уровень холестерина ЛВП.

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в неделю - интенсивным физическим нагрузкам (табл. 6 и 7).

Таблица 6. Расход энергии при различных видах деятельности*

Таблица 7. Характеристика видов спорта в зависимости от выраженности динамического компонента

Примеры умеренной физической активности:

• Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут).
• Езда на велосипеде (8 км за 30 минут).
• Танцы в быстром темпе (продолжительность 30 минут).
• Игра в баскетбол (в течение 15-20 минут).
• Игра в волейбол (в течение 45 минут).

АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечнососудистых заболеваний не может быть препятствием для занятий спортом. Необходимо каждые два месяца измерять АД для оценки влияния физических упражнений на уровень АД.

Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II степени. При АГ II степени ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом. Если АГ сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.

Отказ от курения

Отказ от потребления алкоголя

Рационализация питания

Диетотерапия АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию артериального давления (АД) с помощью понижения возбудимости центральной нервной системы, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализации водно-солевого баланса и тонуса сосудов (приложение 10).

При этом основными принципами лечебного питания должны служить:

1. физиологическая полноценность рациона, который должен содержать все необходимые факторы питания в количествах, соответствующих физиологической потребности детей и подростков в основных пищевых веществах и энергии;
2. ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния;
3. оптимальный жирно-кислотный состав с содержанием растительных жиров в диете не менее 30% от общего содержания жиров.

Для модификации пищевого поведения у детей старше 10 лет и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуальном порядке могут быть назначены ингибиторы активности липазы и анорексики.

Лечение вегетативных нарушений

• Физиотерапевтические процедуры:
  • гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц;.
• Массаж.
• Иглорефлексотерапия.
• Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).
• Психофизиологический тренинг.
• Медикаментозное лечение:
  • препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин);
  • ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут).

Препараты могут назначаться в виде монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 месяца, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.

• Фитотерапия:
  • седативные травы (сбор из 6 трав: шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкомии и шлемника; настой сушеницы болотной);
  • мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые почки). Фитотерапия проводится курсами продолжительностью 1 месяц 3-4 раза в год.

Медикаментозное лечение первичной и вторичной АГ

Использование гипотензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Тем не менее, в настоящее время для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться гипотензивные препараты 5 основных групп:

• диуретики;
• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
• блокаторы кальциевых каналов;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия с 24-часовым контролем АД.

Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие родителей и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет, на применение медикаментозных препаратов.

Диуретики

Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени.

В качестве гипотензивных средств могут применяться тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах, которые считаются эффективными и наиболее дешевыми гипотензивными препаратами и могут быть использованы как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.

Петлевые диуретики применяются только при лечении гипертонических кризов и при сопутствующей почечной недостаточности.

Основные побочные эффекты:

• гипокалиемия,
• гиперурикемия,
• гиперлипидемия,
• гипергликемия,
• нарушение потенции у юношей,
• ортостатическая гипотония.

Особые показания:

• ожирение,
• сахарный диабет,
• гипертрофия миокарда левого желудочка,
• систолическая АГ.

Используемые препараты: Гидрохлортиазид (таблетки по 25 мг)

Режим дозирования: дети: 1-3 мг/кг/сутки перорально за 2 приема; подростки: 12,5 -25 мг в сутки (перорально).

Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения. Низкие дозы препарата (6,25 мг 1 раз в сутки) повышают эффективность других гипотензивных препаратов без нежелательных метаболических эффектов.

Индапамид ретард (таблетки по 1,5 мг) Режим дозирования: подростки: 1,5 мг перорально 1 раз в сутки.

Увеличение дозы не проводится.

Особые замечания: контроль уровня калия в крови, контроль ЭКГ каждые 8 недель лечения.

бета-адреноблокаторы

Ранее считалось, что бета-блокаторы наряду с диуретиками являются основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков.

В настоящее время в связи с уточнением многих побочных эффектов этих препаратов их применение у детей и подростков ограничено.

Основные побочные эффекты:

• брадикардия, атриовентрикулярная блокада,
• депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость,
• бронхоспастические реакции,
• гипергликемия,
• гиперлипидемия,
• мышечная слабость,
• нарушение потенции у юношей.

Противопоказания:

• обструктивные заболевания легких,
• нарушения проводимости,
• депрессия,
• гиперлипидемия,
• сахарный диабет,
• АГ у спортсменов,
• АГ у физически активных пациентов,
• АГ у сексуально активных юношей.

Особые показания:

• гиперкинетический тип кровообращения,
• тахиаритмии,
• гиперсимпатикотония.

Используемые препараты: Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг) Режим дозирования: новорожденные: 0,25 мг/кг перорально 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сутки); дети и подростки: 0,5-1 мг/кг/сутки перорально за 2-3 приема (максимально 8 мг/кг/сутки).

Метопролол (таблетки по 50 мг) Режим дозирования: подростки: 50-100 мг/сутки за 1-2 приема.

Атенолол (таблетки по 50 мг) Режим дозирования: дети: 0,8-1 мг/кг/сутки перорально за 1-2 приема; подростки: 25-50 мг в сутки за 1-2 приема.

Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ являются высокоэффективными, безопасными препаратами с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. Имеются данные о том, что наибольшая эффективность ингибиторов АПФ наблюдается при лечении детей младшего возраста. Из-за тератогенного эффекта ингибиторы АПФ следует применять с большой осторожностью у сексуально активных девочек-подростков.

Основные побочные эффекты:

• "гипотензия первой дозы";
• гиперкалиемия;
• сухой кашель;
• азотемия (редко);
• отек Квинке (редко).

Противопоказания:

• беременность;
• гиперкалиемия;
• стеноз почечных артерий.

Особые показания:

• систолодиастолическая гипертензия;
• сахарный диабет.

Используемые препараты: Каптоприл (таблетки по 25 мг) Режим дозирования: новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 раза в сутки (максимально 2 мг/кг/сутки); дети: 0,1-0,5 мг/кг 2-3 раза в сутки (максимально 6 мг/кг/сутки); подростки: 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки.

Эналаприл (таблетки по 5, 10 и 20 мг) Режим дозирования: новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг перорально 1 -3 раза в сутки (максимально 0,3 мг/кг/сутки); дети: 0,1-0,2 мг/кг/сутки за 1-2 приема (максимально 0,5 мг/кг/сутки); подростки: 5-40 мг в сутки перорально за 1-2 приема.

Фозиноприл (таблетки по 10 и 20 мг) Режим дозирования: подростки: 5-20 мг в сутки за 1 прием.

Особые замечания: контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения.

Блокаторы кальциевых каналов

В настоящее время при лечении АГ у детей и подростков могут использоваться пролонгированные препараты, производные дигидроперидина.

Основные побочные эффекты:

• головокружение,
• гиперемия лица,
• периферические отеки,
• желудочно-кишечные расстройства.

Противопоказания:

• беременность, выраженный стеноз устья аорты.

Особые показания:

• систолическая АГ,
• необходимость сочетания с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Используемые препараты: Амлодипин (таблетки по 5 и 10 мг) Режим дозирования: дети: 0,3 мг/кг/сутки за 1 прием; подростки: 5-10 мг 1 раз в сутки.

Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса. Возможно возникновение отеков нижних конечностей.

Нифедипин ретард (таблетки по 20 мг) Режим дозирования: подростки: 20 мг перорально 1 раз в сутки.

Увеличение дозы не проводится.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Антагонисты рецепторов ангиотензина II представляют собой новый класс гипотензивных препаратов, место которых в лечении АГ еще до конца не определено. Они могут служить альтернативой для пациентов, у которых было прекращено лечение ингибиторами АПФ из-за кашля.

Основные побочные эффекты:

• головокружение,
• головная боль,
• слабость,
• периферические отеки.

Противопоказания:

• гиперчувствительность,
• гиперкалиемия,
• дегидратация,
• беременность,
• кормление грудью.

Используемые препараты: Лозартан (таблетки по 50 и 100 мг) Режим дозирования: подростки: 25-50 мг/сутки за 1 прием.

Возможно увеличение дозы до 100 мг в сутки.

Особые замечания: больным с патологией печени следует назначать меньшие дозы. С осторожностью применяют при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки (повышен риск нарушения функции почек), при умеренном и тяжелом нарушении функции почек, застойной сердечной недостаточности.

Медикаментозная гипотензивная терапия симптоматических АГ зависит от природы АГ, степени повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений:

• при первичном и вторичном альдостеронизме (повышение индекса Na/K) -калийсберегающие диуретики (верошпирон);
• при ренальных и сосудистых симптоматических АГ - ингибиторы АПФ;
• при феохромоцитоме - селективные a-адреноблокаторы;
• при АКТГ - зависимом первичном гиперальдостеронизме - дексаметазон;
• при хроническом пиелонефрите гипотензивный эффект может быть достигнут применением антибактериальной терапии.

Многие симптоматические АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.

Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)

Гипертонический криз - это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов:

• первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки);
• второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.

Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом систолического АД (более 150 мм рт. ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт ст.), резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.

Основная цель купирования гипертонического криза - контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

Для купирования гипертонического криза необходимо:

• создание максимально спокойной обстановки;
• применение гипотензивных препаратов;
• седативная терапия.

Для купирования гипертонического криза у детей могут быть использованы следующие группы гипотензивных препаратов:

• прямые вазодилататоры;
• a-адреноблокаторы;
• b-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• диуретики

Вазодилататоры

Гидралазин - вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при внутривенном введении, при этом достигается немедленный эффект, при внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 минут. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотензии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/ кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 часов, до максимальной 1,5 мг/кг.

Нитропруссид натрия - артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс, контролирует АД при внутривенном введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5 -1 мкг/кг/минуту с последовательным повышением дозы до 8 мкг/кг/минуту. При длительном применении (> 24 часов) возможно возникновение метаболического ацидоза.

альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы

Празозин - селективный альфа1-адреноблокатор. Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспада 2-4 часа). При приеме первой дозы препарата отмечается наиболее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостатическая дизрегуляция. В связи с чем, после приема препарата больной должен находиться в горизонтальном положении. Начальная доза 0,5 мг.

Фентоламин - неселективный альфа-адреноблокатор, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постсинаптических альфа1-адренорецепторов, так и альфа2-адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременным действием. Препарат применяется для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой альфа2-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др.). Фентоламин вводится внутривенно капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД.

Атенолол и эсмолол - бета-адреноблокаторы. Целью применения бета-адреноблокаторов при гипертоническом кризе является устранение избыточных симпатикотонических влияний. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным бета1-адреноблокаторам.

Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг массы тела. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, применяются внутривенные инфузии эсмолола.

Эсмолол является селективным бета1-адреноблокатором ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Гипотензивный эффект препарата обусловлен отрицательным хроно- и инотропным действием, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления (ОПСС). При внутривенном введении эффект наступает через 5 минут. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500-600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/минуту каждые 5-10 минут, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 минутам, в течение 20 минут эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24 - 48 часов. Побочное действие: гипотензия. брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких.

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин является эффективным препаратом для купирования гипертонических кризов. Препарат применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/ кг. Эффект развивается на 6 минуте, достигая максимума к 60-90 минуте.

Верапамил способствует снижению давления за счет снижения ОПСС, артериолярной дилятации, диуретического и натрийуретического эффекта. Возможно пероральное применение препарата в дозе 40 мг, при неэффективности - внутривенное медленное введение из расчета 0,1-0,2 мг/кг.

Диуретики

Фуросемид вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг.

Седативная терапия (вспомогательный компонент лечения гипертонического криза).

Седуксен (реланиум) применяется внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл.

Принципы диспансерного наблюдения

Диспансеризация - это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в том числе детей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД, АГ и ГБ.

Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия:

1. постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД, АГ и ГБ;
2. периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ;
3. проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;
4. проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ и ГБ с учетом их пола и возраста.

Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 месяцев (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД). Указанный контингент должен быть включен во II группу здоровья.

При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) или ГБ ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3-4 месяца. Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с факторами риска ГБ ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом (при АГ - 1 раз в 6 месяцев, при ГБ - 1 раз в 3 месяца). По показаниям ребенок или подросток может быть проконсультирован нефрологом, окулистом и невропатологом. Обязательные исследования (см. раздел "Этапы диагностики и дифференциальной диагностики артериальных гипертензий") проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные - по показаниям (см. табл. 4 и 5).

Дети и подростки с АГ должны быть включены в III группу здоровья, а с ГБ - в IV.

Все данные вносятся в историю болезни ребенка (ф. 112/у) и медицинскую карту ребенка (ф. 026/у-2000).

Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, неясность генеза АГ.

Первичная профилактика АГ

Первичная профилактика начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков факторов риска АГ, таких как отягощенная наследственность (наличие АГ, других сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у родителей в возрасте до 55 лет), избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность (физическая активность ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы). В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ от 03.07.2000 №241 АД должно измеряться трёхкратно в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5-6 лет), непосредственно перед школой (6-7 лет), после окончания 1-го класса (7-8 лет), в возрасте 10, 12, 14-15, 16 и 17 лет.

Первичная профилактика АГ проводится:

• на популяционном уровне (воздействие на все население);
• группах риска (дети с отягощенной наследственностью, высоким нормальным уровнем АД, избыточной массой тела или ожирением, низкой физической активностью).

Профилактическое воздействие должно быть направлено на:

• поддержание нормальной или снижение избыточной массы тела (см. рекомендации по немедикаментозному лечению);
• оптимизацию физической активности (см. рекомендации по немедикаментозному лечению);
• рационализацию питания (см. рекомендации по немедикаментозному лечению);

Список использованных сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АД - артериальное давление АГ - артериальная гипертензия ГБ - гипертоническая болезнь ДАД - диастолическое артериальное давление ИВ - индекс времени ИМТ - избыточная масса тела КТ - компьютерная томография ЛВП - липопротеины высокой плотности ЛНП - липопротеины низкой плотности МРТ - магнитнорезонансная томография МТ - масса тела НЦА - нейроциркуляторная астения ОПСС - общее периферическое сопротивление САД - систолическое артериальное давление СИ - суточный индекс СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТТГ - тиреотропный гормон Т₃ - трийодтиронин Т₄ - тироксин УЗИ - ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография