Кларитромицин в лечении атипичных инфекций дыхательных путей
Лысенко Н.В., к. м. н., доцент
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
В наблюдающейся последние годы изменчивости этиологической причины заболеваний дыхательной системы важная роль отводится атипичным патогенным микроорганизмам. Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых доминируют М.pneumoniae – 13-37% случаев, C.pneumoniae – 17%, L.pneumophila, как возбудитель тяжелой пневмонии, – 0,7-13%. М.pneumoniae и C.pneumoniae наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%), процент встречаемости их в старших возрастных группах более низкий (1-3%). L.pneumophila – достаточно редкий возбудитель ВП, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов.
C. pneumoniae является причиной 4-16% случаев обострений хронического бронхита у стационарных и амбулаторных пациентов, а также у курильщиков (34% случаев) и лиц, принимающих кортикостероиды.
Полученные в последнее время новые данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи хламидийной инфекции и возникновения тяжелых приступов бронхиальной астмы (БА). C. pneumoniae серологически связана с возникновением БА у взрослых, а также с обострениями БА и реактивными заболеваниями дыхательных путей у детей. Так, при обследовании детей с БА в анамнезе у 11% из них во время приступа удушья были обнаружены антитела к этому внутриклеточному возбудителю. У 75% детей после эрадикации хламидий эритромицином или кларитромицином отмечалось улучшение состояния по данным клинического и лабораторного исследований. Авторы предложили включить макролиды в курс терапии детей с приступом бронхиальной астмы, инфицированных C. pneumoniae.
Хламидийная инфекция в большинстве случаев, при исключении подозрения на туберкулез легких, является причиной хронического кашля у пациентов молодого и детского возраста. Проблема персистирующего кашля (в течение более двух недель) достаточно хорошо изучена японскими специалистами, которые считают, что если туберкулез легких исключается, то, скорее всего, у пациента имеют место хламидийная инфекция (до 38%) или коклюш (до 26%).
С недавнего времени у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) наряду с традиционными возбудителями (H.influenzae, Str. pneumoniae и M. Сatarrhalis) стала выявляться C. рneumoniae.
Средствами выбора для лечения заболеваний органов дыхания, вызванных микоплазменной, хламидийной и легионеллезной инфекциями, являются макролиды, механизм антибактериального действия которых обусловлен торможением синтеза белка в микробной клетке за счет связывания с 50S-субъединицей рибосомы.
Макролидные антибиотики нового поколения обладают рядом свойств, способствующих воздействию их на атипичных возбудителей.
Во-первых, степень внутриклеточного проникновения антибиотиков является основной характеристикой, определяющей применение препарата при инфекциях, вызываемых внутриклеточными (М.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) возбудителями. Среди известных антибиотиков только макролиды и фторхинолоны создают в клетках наиболее высокие концентрации. Однако фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам, т.е. той целевой группе, в которой, в связи с изменением этиологической структуры возбудителей, наиболее часто встречаются заболевания дыхательных путей, вызванные атипичными микроорганизмами.
Во-вторых, особенностью фармакокинетики макролидных антибиотиков является способность накапливаться в паренхиме легкого, слизистой оболочке бронхов и трахеобронхиальном секрете. При этом создаются их высокие концентрации в альвеолярных макрофагах и нейтрофильных гранулоцитах. Это их свойство особенно важно, так как атипичные возбудители, в первую очередь C. Рneumoniae, обладают тропизмом к клеткам столбчатого цилиндрического эпителия бронхов и бронхиол, альвеолярным макрофагам, моноцитам, эндотелиальным клеткам сосудов и характеризуются двухфазным циклом развития (72 часа), состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм – элементарных и ретикулярных телец.
В-третьих, многие современные макролиды обладают постантибиотическим эффектом, проявляющимся персистирующим ингибированием жизнедеятельности бактерий после их кратковременного контакта с антибактериальным препаратом. В основе этого эффекта лежат необратимые изменения в рибосомах микроорганизма. Вследствие чего общее антибактериальное действие препаратов усиливается и пролонгируется.
Высказывается мнение, что макролиды не только оказывают терапевтический эффект, но и позволяют предотвратить носительство атипичных возбудителей, что может приводить к уменьшению частоты повторных случаев заболеваний дыхательной системы и снижению заболеваемости. Так, в исследовании, оценивавшем результаты терапии 1706 детей с часто рецидивирующими респираторными инфекциями, показано достоверное уменьшение числа рецидивов после терапии макролидами по сравнению с симптоматическим лечением или терапией бета-лактамными антибиотиками, что, по-видимому, объясняется персистенцией в двух последних случаях атипичных возбудителей. Ранее теми же авторами было показано, что адекватная терапия атипичной инфекции способствует сокращению сроков выздоровления и более быстрому разрешению респираторной симптоматики.
Всеми описанными свойствами в достаточной мере обладает современный макролидный антибиотик кларитромицин, являющийся одним из наиболее востребованных препаратов этой группы в связи с изменившейся этиологической структуры возбудителей заболеваний дыхательных путей в разных возрастных группах.
Кларитромицин имеет одни из лучших среди макролидов фармакокинетические и микробиологические показатели. Активность препарата in vivo обусловлена образованием активного метаболита – 14-гидроксикларитромицина.
Биодоступность клариторомицина составляет 68% и не зависит от приема пищи. Так, концентрация препарата в макрофагах и жидкости выстилающей альвеолы после приема стандартной дозы 500 мг внутрь через 2 часа достигает 1000 мкг/мл – гораздо больше, чем необходимо для подавления таких атипичных возбудителей, как хламидии и легионеллы.
Неантибактериальное противовоспалительное свойство кларитромицина проявляется даже при субтерапевтических его концентрациях и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств.
Особый интерес вызывает способность кларитромицина ингибировать образование и освобождение NO альвеолярными макрофагами, что уменьшает воспаление дыхательных путей. NO имеет большое повреждающее влияние на различные участки клеточных структур организма, поэтому препарат, ингибирующий эти процессы, суммирует те эффекты, которые позволяют человеку быстрее выздороветь.
Существование у кларитромицина вышеприведенных неантибактериальных эффектов позволило ряду специалистов сделать вывод, что именно по этим причинам основные симптомы заболеваний дыхательных путей в случае его использования исчезают значительно быстрее, чем при лечении другими препаратами – фторхинолонами, пенициллинами, амоксициллином и цефалоспоринами.
Этот факт имеет фармакоэкономическое значение, т.к. в случае использования кларитромицина уменьшаются затраты на симптоматическую терапию заболеваний дыхательной системы, вызванных атипичными патогенами.
Резистентность атипичных возбудителей заболеваний дыхательных путей к кларитромицину колеблется от 1,7 до 4,3%, что является одной из самых низких среди современных макролидов. Объясняется это тем, что кларитромицин, так же как и другие 14-членные макролиды, не эффективен против бактерий, природно устойчивых к эритромицину. Последние вырабатывают фермент метилазу, которая видоизменяет само строение молекул препаратов. Резистентность вырабатывается быстро, но резистентные штаммы после удаления антибиотика из среды спустя некоторое время утрачивают способность вырабатывать метилазу и вновь становятся чувствительными.
Кларитромицин относится к числу препаратов с минимальным количеством и выраженностью побочных эффектов, которые чаще всего проявляются в виде тошноты, рвоты, диареи, не требующих в большинстве случаев прекращения лечения. Редко возникают кожные аллергические высыпания.
Во всех мировых и отечественных руководствах по лечению заболеваний дыхательных путей кларитромицин занимает достойное место и имеет неоспоримые преимущества, если существует подозрение на наличие атипичного возбудителя.
Литература
1. Дзюблик А.Я. Инновационны ли новые макролиды на самом деле? Здоров’я України, 2006, №4, с.14.
2. Дзюблик А.Я., Козлов Р.С., Симонов С.С. Применение макролидов при инфекциях органов дыхания с точки зрения доказательной медицины. Здоров’я України, 2006, №6, С.22–24.
3. Лукьянов С. В. Макролиды в терапии инфекций дыхательных системы. Клиническая фармакология макролидов. Consilium Medicum, т. 6, №10, 2004.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под ред. Чучалина А.Г. - Москва: Литера, 2004.1
5. Синопальников А.И. Атипичная пневмония. Русский медицинский журнал 2002, №10, С.1080–1085.
6. Синопальников А.И. Новые горизонты применения макролидов при инфекции дыхательных путей. Российские медицинские вести, 2004, №2, том 9, С. 16–22.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике http://www.antibiotic.ru/books/macrolid/, 2000-2005.
8. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Диагностика и лечение инфекционных обострении хронического обструктивного бронхита. Укр. химиотерапевт. журн., 2000, №1, С. 3-8.
9. British Thoracic Society Guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 Suppl. 4: 164.
10. File T.M. Jr., Tan S. International guidelines for the treatment of community–acquired pneumonia in adults: the role of macrolides. Drugs 2003; 63: 181–205.
11. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with communityacquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.
12. Yamaguchi H., Friedman H., Yamamoto M., et al. Chlamydia pneumoniae resists antibiotics in lymphocytes. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47(6): 1972–1975.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
