Стандарты диагностики и лечения колоректальных карцином. Профилактика и группы риска
Ананко А., хирург
Клиника общей, висцеральной и торакальной хирургии
г. Вайссенбург, Бавария, Германия
Гастроэнтерологическая онкология переживает в последние десятилетия свое второе рождение.
Благодаря внедрению принципиально новых хирургических методик и лапароскопии, стремительному развитию фармакологии и радиологии у пациентов с еще недавно малоутешительным диагнозом колоректальной карциномы (КРК) сегодня появилось намного больше шансов не только на продление жизни, но и на полное излечение. Это касается не только ее ранних стадий, но и многих случаев отдаленного метастазирования: солитарные печеночные или легочные метастазы уже давно перестали быть противопоказанием к радикальному вмешательству, а их удаление позволяет значительно продлить жизнь пациента.
Широкое внедрение в практику профилактических колоноскопий позволило значительно увеличить удельный вес выявленных на ранней стадии новообразований, а такая методика, как ПЭТ (позитронная эмиссионная томография), дает возможность своевременно обнаруживать рецидивы заболевания.
Основная проблема лежит, однако, в несколько иной плоскости, а именно возможностях «среднестатистического» врача адекватно оценивать все обрушивающиеся на его голову новинки онкологии и, что самое важное, применять их с наибольшей пользой для пациента.
В отличие от принятого у нас разделения труда, когда онкопациент в подавляющем большинстве случаев после постановки диагноза полностью поступает в распоряжение онкологов, в Германии в эту «цепочку» включены все звенья системы здравоохранения.
Домашний врач отвечает за первичную диагностику и дальнейшее амбулаторное наблюдение, а получивший от него пациента гастроэнтеролог занимается специальными диагностическими мероприятиями, объединенными под емким понятием „Staging“ (цель мероприятий – как можно точнее определить стадию заболевания по классификациям TNM и UICC). На их основании хирурги совместно с онкологами, патологами и радиологами (как правило, такой междисциплинарный консилиум под громким названием Tumorboard проводится минимум раз в неделю в каждой занимающейся такими проблемами клинике) делают выводы о сроках и объемах вмешательства и необходимости проведения неоадъювантной или адъювантной терапии.
Этот междисциплинарный подход делает возможным многоступенчатый контроль качества и позволяет выбрать индивидуальный (максимально щадящий и наиболее радикальный) подход к лечению каждого отдельно взятого онкологического пациента.
Благодаря наличию множества рандомизированных проспективных клинических исследований немецким коллегам удалось в значительной мере стандартизировать подход и выработать относительно профилактики и лечения большинства онкологических заболеваний четкие концепции, приложимые и к КРК.
Профилактические мероприятия
Хорошо всем известные истины – не курить и заниматься спортом – как раз в отношении КРК являются весьма действенными формами профилактики, также эксперты рекомендуют минимум пятикратное (в день) употребление в пищу овощей и фруктов, минимум 30 грамм в сутки балластных веществ, ограничение суточной дозы алкоголя и отказ от ежедневного употребления мяса.
Еще одним важным фактором профилактики считается употребление пищи, богатой фолиевой кислоту и кальцием.
Некоторые авторы указывают на возможный протективный эффект ацетилсалициловой кислоты, хотя однозначных рекомендаций по ее применению в контексте профилактический мероприятий (в равной мере это касается и других медикаментов) пока не имеется.
Профилактические исследования
В отношении профилактических исследований выработан четкий консенсус с основными постулатами.
- Скрининг КРК рекомендован всем лицам, достигшим 50-летнего возраста, при условии, что они имеют неотягощенный семейный анамнез в отношении рака или полипоза толстого кишечника.
- «Золотым стандартом» является тотальная колоноскопия, начиная с 50-летнего возраста, с последующим десятилетним интервалом. Ее польза заключается в раннем выявлении непосредственно злокачественных новообразований и в профилактической полипэктомии, благодаря которой удается снизить риск развития КРК почти на 90%.
- Анализ кала на скрытую кровь и сигмоскопия как альтернативные исследования, позволяющие включить в скрининг пациентов, категорически отказывающихся от колоноскопии.
- Положительный результат гуаяк-теста (международное название анализа кала на скрытую кровь) является однозначным показанием к тотальной колоноскопии. Анализ рекомендуется проводить раз в год. По профилактической эффективности он значительно уступает первичной колоноскопии, но позволяет достоверно (примерно на 20-30%) снизить летальность от рака толстого кишечника. Основные недостатки – относительно высокий процент ложноположительных результатов и крайне низкая чувствительность в отношении аденом кишечника. Известно, что повышенная кровоточивость характерна в первую очередь для опухолевых поражений слизистой. Попытки замены теста более чувствительным и не зависящим от пищевых пристрастий пациента (иммунологическим исследованием стула на гаптоглобин или гемоглобин) пока не нашли широкого распространения из-за намного более высокой стоимости и сложности проведения.
- Альтернатива тотальной колоноскопии – сигмоскопия – должна проводиться минимум раз в пять лет и, по возможности, дополняться исследованием стула на скрытую кровь, что позволяет снизить на 60-80% летальность от КРК дистальной локализации, не оказывая, однако, достоверно положительного влияния на ситуацию с диагностикой проксимальных КРК.
- Широко рекламируемая в последнее время радиологами «виртуальная колоноскопия» в форме трехдименсиональной рентгенконтрастной компьютерной или магнитно-резонансной томографии пока не нашла распространения среди методик скрининга КРК. Кроме недостаточной чувствительности (позволяет выявить полипы диаметром только более 10 мм) ее применение ограничивает еще и неинвазивность – любая подозрительная находка должна быть впоследствии прояснена с помощью биопсии, которая делает обычную колоноскопию у пациентов с высоким риском абсолютно незаменимой. Единственным показанием к этому «чуду компьютерной техники» можно рассматривать технические проблемы во время колоноскопии, когда тотальная инспекция толстого кишечника оказывается невозможной.
Группы риска КРК
Пациентов с повышенным риском развития КРК относят к трем большим группам.
Группа 1 - родственники с раком толстого кишечника. Для прямых родственников риск повышается в два-три раза, «во втором колене» - «всего» в полтора раза. Даже диагностированные полипы (в возрасте до 50 лет) повышают риск для прямых родственников заболеть раком кишечника почти в два раза. Во всех этих группах пациентов колоноскопию рекомендуется начинать на десять лет раньше возраста, в котором был установлен диагноз у родственника, но не позднее 50 лет.
Группа 2 – пациенты с генетической предрасположенностью. Группа достаточно мала (менее 5% всех КРК), но выделение таких больных жизненно важно. Риск заболеть КРК у некоторых представителей группы достигает 100%. Это же касается ближайших родственников, подлежащих незамедлительной генетической консультации. Вероятность приобретения наследуемых по аутосомно-доминантному типу дефектных генов составляет 50%.
К счастью, наиболее злокачественное из этих заболеваний – семейный наследственный полипоз (FAP) - обладает достаточно характерным фенотипом и не вызывает у опытного гастроэнтеролога проблем с диагностикой. Основной признак этого практически облигатного (вероятность малигнизации близится к 100%) предрака – тотальный полипоз (диагностическим критерием являются более 100 полипов) толстого кишечника. Достаточно часто дают о себе знать и «внекишечные» полипы – как правило, в области фатерова сосочка или в желудке.
У пациентов с выявленным дефектным геном показаны ежегодные колоноскопии с 10-го года жизни, а единственным радикальным профилактическим мероприятием считается тотальная проктоколэктомия. Ее рекомендовано проводить после завершения полового созревания, но не позднее 20 лет.
Абсолютно неотличимым по фенотипу от обычной КРК является другой генетически обусловленный синдром – наследственный рак толстого кишечника без полипоза (HNPCC). Для облегчения его диагностики и выявления групп риска предложены несколько весьма громоздких симптомокомплексов, наиболее принятыми и относительно легкими в использовании из которых являются так называемые Amsterdam-I и Bethesda-критерии. Их наличие позволяет заподозрить HNPCC, а для окончательного диагноза проводится, как и в случае с FAP, тщательный генетический скрининг у ближайших родственников пациента. Вероятность развития рака на почве HNPCC составляет 70-80%, а средний возраст первой манифестации заболевания – около 45 лет. К этой же группе следует отнести и малочисленную группу пациентов (в общей сложности, около 0,1%) с синдромами Peutz-Jegers, Cowden и семейным ювенильным полипозом.
Первым шагом профилактики у этих пациентов является генетическая консультация (по возможности, уже в 18-летнем возрасте). Выявление дефектного гена является показанием к ежегодным колоноскопиям и ультразвуковым исследованиям брюшной полости в возрасте от 25 лет. В отличие от FAP, пациенты с HNPCC не подлежат обязательной профилактической проктоколэктомии, а решение относительно необходимости и объема онкологической резекции следует, как правило, из результатов профилактической колоноскопии.
Группа 3 – лица с повышенным риском КРК – больные, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Риск этот для язвенного колита существенно выше (2% через десять лет, 9% через двадцать и 18% через тридцать лет), чем для болезни Крона.
Основная проблема здесь – отсутствие четкого субстрата для биопсии, что несколько снижает точность и чувствительность диагностики.
Тем не менее пациенты, страдающие язвенным панколитом более десяти лет, подлежат ежегодным колоноскопиям с обязательными ступенчатыми биопсиями (около 50 проб на расстоянии каждых 10 см), что позволяет повысить чувствительность диагностики до 90%.
В отношении болезни Крона четкого консенсуса не существует, профилактические исследования у таких пациентов базируются скорее на клинической картине заболевания.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
