Заметки на полях американо-европейского консенсуса 2008г. по лечению сахарного диабета 2-го типа: от целевых уровней гликемии до антигипергликемических препаратов
Яблучанский Н.И., Мартимьянова Л.А., Бычкова О.Ю., Лысенко Н.В., Макиенко Н.В.
Медицинский факультет Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина
Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) является не просто одной из наиболее распространенных неинфекционных эпидемий нашего века, но реально тяжелым физическим, психическим, экономическим и социальным бременем для пациента, его окружения, общества в целом.
Именно потому он в поле зрения первоочередных задач медицинской науки и практики, и обсуждаемый консенсус ? подтверждение этому.
Целью консенсуса стал пересмотр существующих подходов в оказании помощи пациенту СД 2 с акцентами на эффективности и безопасности различных режимов терапии.
Целевые уровни гликемии и выбор антигипергликемических препаратов
Контроль гликемии считается эффективным методом понижения риска микроциркуляторных и невротических осложнений при СД 2.
Консенсус принял за меру качественного контроля гликемии уровень гликилированного гемоглобина менее 7%. Этот уровень, однако, является желаемым, но не жестко требуемым, и в ведении пациента рекомендуется учитывать риски как развития гипогликемии, так и осложнений имеющихся у него соматических нарушений и заболеваний, в первую очередь артериальной гипертензии и дислипидемий.
Данное предложение консенсуса взвешенное и более всего отвечает интересам пациента. Оно находит подтверждение в последних публикациях по лечению СД 2, показавших, что стремление жесткого контроля уровня гликемии оборачивается против здоровья пациента.
В выборе антигипергликемических препаратов консенсус рекомендует учитывать, прежде всего, их эффективность в отношении контроля гликемии, снижения риска развития поздних осложнений СД 2, безопасности для пациента, переносимости, простоты употребления и подходящей цены. Последнее замечание во время разразившегося мирового экономического кризиса особенно актуально.
В выборе антигипергликемических препаратов важной также считается их способность понижать уровень артериального давления (АД) и массу тела, положительно влиять на липидный профиль.
Консенсус обращает внимание, что препараты сульфонилмочевины, метформин и инсулин не имеют каких-либо преимуществ в отношении профилактики осложнений СД 2, но отличаются по влиянию на уровень гликемии.
Врачебные вмешательства
Залогом успеха является как можно более раннее выявление СД 2, до развития серьезных метаболических нарушений.
Прежде всего, даются рекомендации по образу жизни (касаются правильно организованного питания и достаточной физической активности). Изменения образа жизни должны строиться на долгосрочной основе, так как краткосрочные вмешательства имеют результатом возвращение к исходному состоянию и даже его утяжеление.
Эффективность антигипергликемических препаратов и их комбинаций определяется не только их свойствами, но и продолжительностью и особенностями течения СД 2, базовым уровнем гликемии, ранее проводившимся лечением, коморбидными состояниями и, прежде всего, индивидуальными особенностями организма пациента.
У пациентов на ранней стадии впервые выявленного СД 2 вмешательства в уровень гликемии должны быть разумными, но не агрессивными. При уровне гликилированного гемоглобина более 8,5% предпочтение отдается препаратам, позволяющим эффективно понижать уровень гликемии. При его приближении к целевому уровню (до 7,5%) осуществляется переход на препараты с более медленным началом действия и меньшей антигипергликемической активностью либо же уменьшается их доза.
Выбор антигипергликемического препарата должен быть строго индивидуализированным и учитывать все множество перечисленных факторов, обеспечивая стабильный клинический эффект не только в отношении контроля гликемии, но и в повышении качества и продолжительности жизни пациента с максимальной безопасностью, лучшей переносимостью, минимумом побочных эффектов.
На результаты лечения влияет приверженность пациента рекомендованной терапии.
Метформин является доступным бигуанидом, снижающим синтез глюкозы печенью и уровень глюкозы крови натощак. Монотерапия метформином позволяет снизить уровень гликилированного гемоглобина в среднем на 1,5%. Препарат хорошо переносится, отличается высоким профилем безопасности и низким риском развития гипогликемии, может назначаться пациентам с нарушенной толерантностью к глюкозе. Его назначение способствует поддержанию или умеренному снижению стабильной массы тела, а также улучшает прогноз у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При том что он конкурирует с витамином В12 за всасывание, анемия при его назначении возникает редко. Не назначается при почечной недостаточности, если уровень клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.
Препараты сульфонилмочевины снижают гликемию за счет увеличения секреции инсулина и по эффективности сравнимы с инсулином. Как и метформин, позволяют снизить уровень гликилированного гемоглобина на 1,5%. Целевой уровень гликемии по сравнению с метформином достигается более длительно. К побочным явлениям относится гипогликемия, которая может быть длительной и даже угрожать жизни пациента, особенно в пожилом возрасте. С использованием этих препаратов связывают возможность увеличения массы тела и более высокий возможный сердечнососудистый риск.
Глиниды подобно препаратам сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина при другом механизме связывания с рецепторами. К неудобствам назначения относят необходимость частого назначения в силу небольшого полупериода циркуляции. Позволяют снизить уровень гликилированного гемоглобина на 1,5%. Риск увеличения массы тела и гипогликемий подобный таковому у препаратов сульфонилмочевины.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы через понижение всасывания полисахаридов в проксимальном отделе тонкого кишечника уменьшают уровень постпрандиальной глюкозы. Менее эффективны по сравнению с метформином и препаратами сульфонилмочевины - понижают уровень гликилированного гемоглобина на 0,5-0,8%. Побочным эффектом использования может быть метеоризм из-за дистального смещения уровня всасывания углеводов.
Тиазолидиндионы повышают чувствительность тканей к инсулину и снижают уровень гликилированного гемоглобина на 0,5-1,4%. Действие более длительное, чем у препаратов сульфонилмочевины. Возможные побочные эффекты - увеличение веса, задержка жидкости, вплоть до периферических отеков с риском развития хронической сердечной недостаточности, повышение ломкости костей. Обладают положительным (пиоглитазон) или нейтральным (розиглитазон) влиянием на липидный профиль. Данные в отношении влияния на риск острых коронарных событий и их последствий противоречивы. Используются в комбинации с метформином, препаратами сульфонилмочевины, глинидами и инсулином.
Инсулин (все формы) в лечении пациентов с СД 2-го типа позволяет не только контролировать уровень гликемии, но и положительно влияет на липидный профиль. Во избежание гипогликемических реакций (1-3% пациентов) требуется постоянный контроль уровня гликемии. Может вызывать увеличение массы тела на 2-4 кг.
Глюкагоноподобные агонисты пептида 1 являются гомологом человеческого глюкагоноподобного агониста пептида с более длительным полупериодом циркуляции, в физиологических условиях синтезируемого в тонком кишечнике. Вызывают глюкозостимулированную секрецию инсулина после связывания с соответствующими рецепторами бета-клеток поджелудочной железы. Снижают уровень гликилированного гемоглобина на 0,5-1% преимущественно за счет снижения уровня постпрандиальной глюкозы. Снижают секрецию глюкагона и перистальтику кишечника, не вызывают гипогликемию, способствуют снижению массы тела. Побочные эффекты - тошнота, рвота, диарея, повышенный риск развития панкреатита. Используются в комбинации с метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами.
Агонисты амилина являются синтетическими аналогами гормона бета-клеток поджелудочной железы амилина, снижают синтез глюкагона и уровень постпрандиальной глюкозы, замедляют перистальтику кишечника, снижают массу тела. Снижают уровень гликилированного гемоглобина на 0,5-0,7%. Вводятся подкожно перед приемом пищи. Используются в комбинации с инсулином или его аналогами.
Ингибиторы дипептидил-пептидазы 4 относятся к протеинам клеточной мембраны многих клеток, в том числе иммунных. Повышают глюкозостимулированную секрецию инсулина и снижают секрецию глюкагона. Снижают уровень гликилированного гемоглобина на 0,6-0,9%. Не влияют на массу тела, хорошо переносятся, не вызывают гипогликемию. Используются в виде монотерапии или в комбинации с метформином. Необходимо контролировать иммунный статус, так как при приеме существует риск развития респираторных заболеваний.
Принципы и алгоритм терапии
Лечение амбулаторное, за исключением случаев манифестации СД 2 кетоацидозом или гиперосмолярной комой.
Значение придается обучению пациента, в особенности это касается ежедневного самоконтроля капиллярныго базового уровня глюкозы, уровня глюкозы натощак и уровня препрандиальной глюкозы, а также правильного приема антигипергликемических препаратов для достижения целевых уровней гликемии без риска гипогликемии.
Таковыми по уровню гликилированного гемоглобина являются колебания капиллярной глюкозы в пределах 3,9-7,2 ммоль/л. Если уровень гликилированного гемоглобина выше норматива при уровне препрандиальной глюкозы в пределах нормы, следует проверить ее постпрандиальный уровень спустя 90-120 мин. после приема пищи. Рекомендуется, чтобы он был меньше, чем 10 ммоль/л.
Консенсус при отмеченных ограничениях нацеливает на достижение и поддержание уровня гликилированного гемоглобина менее 7%.
Лечение начинается с модификации образа жизни и назначения метформина с присоединением дополнительных препаратов при его недостаточной эффективности. Раннее назначение инсулина рекомендуется пациентам с недостигнутым при этих вмешательствах уровнем гликилированного гемоглобина.
Консенсус предлагает алгоритм лекарственной терапии СД 2, учитывающий индивидуальные особенности лекарственных препаратов и их доступность. Агонисты амилина, ингибиторы альфа-глюкозидазы, глиниды и ингибиторы дипептидил-пептидазы не включены в ее первые 2 ступени в связи с недостаточной антигипергликемической активностью, недостаточной доказательной базой и высокой стоимостью.
Ступень 1 представляет наиболее оптимальное сочетание качества и цены в достижении целевого уровня гликемии, состоит из трех шагов.
Шаг 1 включает вмешательство в образ жизни и одновременное назначение метформина при отсутствии противопоказаний. Начальная доза метформина - 500 мг 1 или 2 раза в день во время приема пищи (завтрак или ужин) или 850 мг препарата раз в день. Спустя 5-7 дней при отсутствии побочных эффектов доза увеличивается до 850 мг раз в день или по 500 мг 2 раза в день. При появлении побочных эффектов доза снижается до предыдущей, и попытка ее увеличения откладывается. Максимальная эффективная доза составляет до 1000 мг 2 раза в день, часто приходится прибегать к дозе 850 мг 2 раза в день. При увеличении дозы до 2500 мг в день эффект возрастает незначительно. При финансовой недоступности метформина назначаются генерики.
Шаг 2 подразумевает назначение дополнительного антигипергликемического препарата спустя 2-3 месяца он начальной терапии при ее неэффективности. Используются инсулин или препараты сульфонилмочевины.
Шаг 3 означает неэффективность предыдущих шагов и осуществление интенсивной инсулинотерапии с добавлением инсулина короткого или ультракороткого действия перед едой для снижения постпрандиального уровня глюкозы. Препараты сульфонилмочевины и глиниды отменяются. Назначение третьего перорального антигипергликемического препарата нежелательно даже при достижении уровня гликилированного гемоглобина, близкого к целевому.
Ступень 2 представляет менее эффективную терапию и используется в клинических ситуациях, когда не допускается возможность развития гипогликемии. В таких случаях возможно назначение эксенатида или глитазона, а при неэффективности - дополнительное назначение препаратов сульфонилмочевины или переход с пероральных сахароснижающих препаратов на инсулинотерапию.
Обращается внимание на исключительную эффективность комбинации инсулина и метформина в снижении уровня гликемии и ограничении набора веса.
Отдельные группы пациентов
У пациентов СД 2 с уровнем капиллярной глюкозы натощак более 13,9 ммоль/л или случайно определенном уровне капиллярной глюкозы более 16 ммоль/л, уровне гликилированного гемоглобина более 10% и кетонурии требуется инсулинотерапия. Только после достижения контроля гликемии и улучшении состояния здоровья пациента допустимо добавление пероральных антигипергликемических препаратов и в возможных случаях замена ими инсулина.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
