Хирургическое лечение туберкулеза легких
Захарченко А.В., торакальный фтизиохирург
Сумской областной противотуберкулезный диспансер
Туберкулез легких за последнее время претерпел значительный метаморфоз. Часто выявляются запущенные и распространенные процессы, распад легочной ткани, индивидуальная непереносимость, аллергическое и токсическое действие противотуберкулезных препаратов.
Достижения в грудной хирургии позволили значительно расширить возможности эфективного хирургического лечения. Наблюдается закономерность, что чем больше лечится больной АБ (антибактериальными) препаратами, тем объем оперативного вмешательства будет больше. Оптимальный срок для операции, на наш взгляд, 3-8 месяцев АБ-терапии. Индивидуальный подход к больному, оценка функционального состояния систем и органов, всего организма в целом, а также точная диагностика характера и распространения процесса – это обязательное условие при решении вопроса о хирургическом вмешательстве.
По нашему убеждению, именно “ нестандартный “ подход к хирургии туберкулеза является залогом высокой хирургической активности в стационаре в условиях распространения эпидемии.
В зависимости от некоторых факторов определяют общие показания к оперативному лечению больных туберкулезов легких и плевры.
Патоморфологические изменения в легочной паренхиме определяют объем оперативного вмешательства.
| Вид оперативного вмешательства |
Патоморфологические изменения в легочной паренхиме |
| экономная атипическая резекци |
при локализации туберкулом, очагов туберкулеза на верхушке легкого |
| бисегментарная резекция |
в случае развития инфильтративного туберкулеза С 11 и частично С 1 |
| верхняя лобэктомия |
на фоне лечения на протяжении 6-7 месяцев, вторичной устойчивости к АБ препаратам может наступить обострение процесса с переходом на С 111 сегмент |
| пневмонэктомия |
рентгенологически - неравномерно затемненная деформация рисунка верхней доли, в С11 деформированная полость распада, в С 1V-V, C V1 и базальных сегментах разных размеров очаговые образования неправильной формы, установлено фиброзно - кавернозный туберкулез верхней доли с бронхогенными отсевами; пациент лечится нерегулярно, микобактерии туберкулеза (МБТ) выявляются микроскопически 10-12 в п/з |
| лобэктомия с корригирующей торакопластикой либо паллиативная торакопластика |
большие и множественные каверны |
Клиническое течение процесса определяется рядом факторов, основным из которых является фаза процесса. В современной классификации туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, рассасывания, рубцевания и обызвествления.
Первые две – фазы активного туберкулезного воспаления, другие три – затихания, заживления, стабилизации. Не переведя фазу инфильтрации в одну из фаз стабилизации, можно предвидеть уже в раннем послеоперационном периоде активизацию обострения. В некоторых случаях оно проявится в зоне операции, что объясняется нерадикальным удалением патологического очага, так как границу инфильтрации легочной ткани не всегда можно четко определить.
Социальное обоснование показаний к оперативному лечению способствует возвращению человека к социально полезной работе и общению с родными и близкими.
К профессиональным показаниям относят такие группы риска: работники детсадов, учителя, работники пищевой промышленности и общественного питания, продавцы продтоваров, работники молочно-товарных ферм, прачечных и бытовых комбинатов, медработники.
Сроки лечения больных: если пациент не излечивается за 3-8 месяцев АБ-препаратами, то есть все основания для оперативного вмешательства.
Жизненные показания: легочное кровотечение, перманентно-рецидиви-рующее кровохарканье, спонтанный пневмоторакс или пиопневмоторакс.
Неотложные показания: казеозная пневмония, обострение очагового, инфильтративного ограниченного или распространенного туберкулеза на фоне лечения или при выявлении устойчивости МБТ к АБ-препаратам.
Плановые показания: прямые (стабилизация туберкулезного процесса после окончания основного курса АБ-терапии); относительные (рентген- картина и течение туберкулеза не имеют стабильной динамики, а процесс – только относительную склонность к ограничению) ; расширенные (бронхо-гематогенные диссеминации, кровохарканье, плевриты, эмпиемы, пневмо- и пиопневмотораксы.
Противопоказания к хирургическому лечению
- Общее тяжелое состояние больного.
- Выраженные стойкие нарушения функции печени и почек.
- Сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозному лечению.
- Послеинфарктное состояние с декомпенсацией сердечной деятельности.
- Расстройство мозгового кровообращения с парезами и параличами.
- Гипертоническая болезнь 111 степени.
- Острые инфекционные болезни.
- Амилоидоз внутренних органов в терминальных стадиях.
- Вторая половина беременности.
- Снижение функции внешнего дыхания до 35-40 % и ниже от “надлежа-щих” величин, т.е. дыхательная недостаточность 111 степени.
- Двухсторонее распространенное поражение легких.
- Диффузный гнойный трахеобронхит 111 степени.
- Выраженная эмфизема легких.
- Неуклонное прогрессирование и двухсторонняя генерализация туберкуле - за и НЗЛ.
По последним данным, экономные резекции легких по поводу ограниченных форм туберкулеза составляют 40-60 % всех хирургических вмешательств во фтизиохирургии.
Показаниями для экономных резекций являются конгломераты казеозных очагов, туберкулом и изолированные каверны.
Главным условием должно быть ограничение процесса одним – двумя сегментами и обязательно раздельная обработка корня легкого. Выполнение резекции легких в “ полсегмента “ у больных с туберкулезом патоморфоло-гически не оправдан, т.к. даже при ограниченных формах туберкулеза последний имеет сегментарное распространение. Центрально от очага, расположенного на периферии, могут поражаться сегментарные бронхи, периферические лимфоузлы, которые способствуют распространению процесса. Так, при туберкуломе в окружающих тканях у 70 % наблюдается наличие лимфангитов и рубцов, старых гематогенных и лимфогематогенных очагов, свежих и старых очагов бронхогенной диссеминации. В 60 % случаев наблюдается туберкулез-ное поражение бронхов, которые дренируют туберкулому. При классической сегментэктомии проводится отдельная анатомическая перевязка сосудов, ушивание сегментарного бронха, который удаляется, и последующее тупое выделение легочной ткани, пограничной с соседними сегментами.
При сегментэктомии, как и при любом другом объеме резекций, должен соблюдаться принцип анатомической радикальности, согласно которому оставление при моно- и бисегментарных резекциях даже небольшого очагового поражения в смежных с удаляемым сегментом (даже в пределах доли) нежелательно. Использование этой методики несложное, хотя в 20?30 % случаев наблюдается осложнения в раннем послеоперационном периоде с летальностью 1?4 %. Общими причинами таких малоудовлетворительных результатов является, по нашему мнению, оперативно-технические ошибки при выполнении экономных резекций.
Пневмонэктомия стала применяться для лечения больных с различной легочной патологией. В настоящее время пневмонэктомия выполняется при распространенном туберкулезе и нагноительных заболеваниях легких. Грудная клетка может быть вскрыта любым из общепринятых доступов:
- переднебокового в положении больного на спине;
- бокового в положении на здоровом боку;
- заднее-бокового в положении больного на животе.
Факторы, определяющие хирургический доступ к легким
- удобство подхода к корню легкого у конкретного больного, с учетом предполагаемых изменений в этой области;
- возможной необходимостью трансперикардиальной обработки сосудов корня легкого
- количеством гнойной мокроты в пораженном легком и возможностью затекания ее в бронхиальное дерево и контралатеральное легкое.
Выделение легкого из сращений, как правило, выполняется в экстраплевраль- ном слое. Образование мощных рубцов, пенетрация каверны в грудную стенку побуждали к внеплевральному пневмолизу, при этом с рубцово-перерожденной плеврой отделяется и внутригрудная фасция. К обработке элементов корня легкого следует приступать после завершения полного пневмолиза и выделения корня. В случае,
если выделение легкого сопровож- дается значительными кровотечениями, возможна ретроградная схема пневмонэктомии, когда в первую очередь обрабатываются элементы корня и затем удаляется легкое. Особые трудности при пневмолизе возникают в процессе разделения сращений в куполе плевральной полости и с диафрагмой (особенно ее сухожильный центр). В этих случаях целесообразно выделить верхушку легкого, обработать и пересечь все элементы корня и лишь только после этого, как завершающий этап операции, выполнить отделение легкого от диафрагмы под контролем зрения.
Основные интраоперационные осложнения пневмонэктомии
- вскрытие перикарда;
- повреждение позвоночной артерии;
- надрывы легочной ткани.
Как правило, в ходе пневмонэктомии магистральные сосуды корня легкого и главный бронх должны быть выделены, обработаны и пересечены раздельно.
В некоторых случаях первичных плановых пневмонэктомий у больных туберкулезом выполнить раздельную обработку не представляется возможным, и корень обрабатывается “en masse”, что связано с наличием непреодолимых сращений главного бронха с легочной артерией и другими элементами корня легкого. Иногда определенные преимущества дает предварительное (до сосудов) обработка главного бронха. После пересечения главного бронха и небольшой тракции за легкое сосудистая ножка удлиняется, что позволяет наложить на блок сосудов танталовый шов аппаратом УО – 60.
Однако следует помнить о возникновении осложнений механического шва (кровотечение), что требует наложения дополнительных швов на культю сосудов. За линией скобок для полной безопасности целесообразно накладывать дополнительную круговую лигатуру. Тем более что классическим приемом обработки сосудов корня легкого является наложение центральной круговой лигатуры, не проникающей в сосуд.
Для предупреждения соскальзывания лигатуры с культи сосуда корня легкого необходимо не только рассечь медиастинальную плевру, покрывающую корень легкого, но и соединительнотканный околососудистый футляр. Образовавшиеся лоскуты подтягивают, выделяют сосуды со всех сторон и обходят его диссектором, не забывая “золотое“ правило Оверхольта: начинать выделение сосуда с наиболее доступной передней стенки, затем продолжать выделение боковых сторон и заканчивается отделением задней стенки (либо диссектором, либо пальцевым действием). Рекомендуется наложение на сосуд 4 лигатур, две из которых (внутренние) являются проникающими, между ними производят пересечения сосуда.
Правило Оверхольта, устанавливающее последовательность приемов при выделении сосудов, следует дополнить положением – всегда обнажать достаточно длинный отрезок обрабатываемого сосуда.
При трансперикардиальном варианте сосуд выделяют после рассечения задней стенки перикарда, а при интраперикардиальном – заднюю стенку перикарда рассекают вдоль краев сосуда, который перевязывают вместе с мостиком из задней стенки перикарда. Герметичность культи бронха проверяют после заполнения плевральной полости раствором антисептика путем повышения давления в системе наркозного аппарата. Наложение дополнительных укрепляющих швов нецелесообразно, если нет специальных показаний: негерметичность шва, прорезывание скобок.
Среди различных способов обработки культи главного бронха наибольшее распространение получил метод Суита (1945 год), при котором пересечение бронха малыми порциями сочетается с наложением узловатых швов на пересеченные участки бронхов; метод Оверхольта (1952 год), согласно которому мембранозная часть бронха выворачивается погруженными швами, закрывая культю бронха изнутри. Сокращенная таким способом наполовину культя бронха закрывается следующими рядами узловатых швов.
Обязательным элементом плановой пневмонэктомии является закрытие ран средостения с культями сосудов и бронхов путем наложения одиночных швов на ткани средостения, с медиастинальной плевры или специально выкроенным плевральным лоскутом.
За последние 20 лет частота применения торакопластик в Украине возросла до 10 % относительно всех торакальных операций при туберкулезе легких. Современная классификация торакопластик может быть представлена таким образом
Торакопластика не является радикальной операцией. По своему действию торакопластика, как опосредованная операция, напоминает искусственный пневмоторакс. В этом случае в легком резко изменяется лимфо- и кровообращение, развивается лимфостаз, уменьшается масса крови, которая течет через больное легкое. Создаются благоприятные условия для развития соединительной ткани вокруг очагов. Уменьшается объем и возникает коллапс легкого с одновременным усилением в нем репаративных процессов. В условиях покоя легкого ограничивается поступление в круг кровообращения туберкулезных токсинов.
Торакопластика в оперированном легком вызывает значительное снижение функции дыхания, изменение кровенаполнения и развитие лимфостаза. Эти факторы способствуют резкому снижению опасности бронхогенного и гематогенного обсеменения, облегчают ограничение процесса и изоляцию очагов путем развития соединительной ткани вокруг них.
Модифицированный вариант интраплевральной корригирующей торако-пластики, предложенный проф. И.Д.Дужим (1985 год), состоит в удалении задних отрезков первых 5 ребер от позвоночника до задней или средней аксиллярной линии. Принципиальное значение имеет обязательное удаление 5-го ребра и пересечение М. serratus posterior superior.
Невыполнение этого условия создает своеобразный навес, при котором мягкие ткани паравертебрального отдела гемиторакса удерживаются задней верхней зубчатой мышцей и не провисают в гемиторакс. Данный вариант 5-реберной интраплевральной торакопластики применяют с целью уменьше-ния объема гемиторакса в верхнезадних отделах после резекций S 1,2 и S 6 или верхней доли и шестого сегмента.
Послеоперационное течение и тяжесть состояния у больных, которые пере-несли данную операцию, в основном определяются выраженным болевым фактором, затруднением откашливания мокроты из-за боли и нарушения реберного компонента акта дыхания. Клиническая эффективность торако-пластики в отдаленном периоде при наблюдении на протяжении 2-20 лет составила свыше 96%. Несмотря на отягощение течения послеоперационного периода, ни в одном из случаев интраплевральной торакопластики осложнений не наблюдалось.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
