Комментарий к новым Рекомендациям Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению сердечной недостаточности (раздел хронической сердечной недостаточности)
Воронков Л.Г., д. м. н., профессор, руководитель отдела сердечной недостаточности национального научного центра «Институт кардиологии
им. акад. Н.Д. Стражеско», модератор рабочей группы по сердечной недостаточности Ассоциации кардиологов Украины
В сентябре 2008 года были обнародованы новые рекомендации Европейского кардиологического общества (ЕКО) по диагностике и лечению острой (ОСН) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Данный документ подготовлен специальной рабочей группой Ассоциации сердечной недостаточности (СН) ЕКО под председательством известного специалиста проф. К. Dickstein при поддержке Европейского общества медицины интенсивной помощи. Впервые в данном документе объединены рекомендации по лечению ХСН и ОСН, что является оправданным шагом, учитывающим общность этиологических факторов и сходство патофизиологических механизмов, лежащих в основе каждого из вышеназванных состояний.
Если последовательно рассматривать разделы той части документа, которая посвящена ХСН, то можно выделить несколько новых особенностей. В разделе, посвященном диагностике ХСН, появилась предложенная в 2005 году Американская (АСС/АНА) классифи¬кация СН, которая подразумевает разделение кардиологических пациентов на 4 группы от А до D, где группа А представлена пациентами без структурно-функциональных изменений сердца, группа В – больными со структурными изменениями сердца, предрасполагающими к развитию СН, однако без каких-либо ее клинических проявлений, группы С и D – больных с клинически манифестированной СН возрастающей тяжести.
Материал в разделе, касающемся диагностики ХСН, представлен преимущественно в виде таблиц, построенных по весьма удачному принципу: во-первых, в них по каждому из методов показаны те патологические отклонения, которые могут быть определены с помощью данного метода, и, во-вторых, представлен алгоритм дальнейших действий врача в связи с выявлением вышеуказанных отклонений. В таблицах наглядно изложен материал по применению эхокардиографии, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, разнообразных лабораторных тестов (в качестве примера – см. табл.1). Впервые подробно представлены и систематизированы эхокардиографические изменения, которые могут наблюдаться у больных с ХСН. Детализирована клиническая роль определения мозгового натрий-уретического пептида и его так называемого NT – терминального фрагмента; подчеркнуто его важное значение не только для исключения диагноза ХСН, но и для подтверждения этого диагноза и прогнозирования течения болезни (рис.1).
В разделе «Немедикаментозное лечение» впервые представлены (в виде табличного алгоритма) рекомендации относительно обучения пациентов с ХСН соответствующему поведению в быту и методам самоконтроля своего состояния. В частности, это касается контроля риск-факторов и массы тела, рекомендаций относительно диеты, физической и сексуальной активности, иммунизации, контроля психоэмоционального статуса и др. При этом для каждого из соответствующих пунктов конкретизированы вопросы, которые врач должен решать в сотрудничестве с пациентом.
Если рассматривать положения, касающиеся применения при ХСН различных групп лекарственных препаратов, то принципиальных изменений здесь не произошло. Список антагонистов рецепторов ангиотензина II (APAII), рекомендованных к применению при ХСН, сузился до двух – кандесартана и валсартана, как имеющих достаточную доказательную базу для таких пациентов (табл.2). Подчеркивается, что данные препараты могут назначаться больным, уже получающим ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, у которых, тем не менее, сохраняется симптомная (II-IV классы по NYHA) ХСН. В разделе «Бета-блокаторы» единственной новинкой стало положение о возможности титрования суточной дозы карведилола до 100 мг (табл.2). Впервые четко сформулирована рекомендация относительно того, что антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) нельзя назначать на фоне сочетанного приема ингибиторов АПФ и АРА II . Также впервые введен количественный критерий целесообразности назначения дигоксина при постоянной форме фибрилляции предсердий, а именно – ЧСС в покое > 80 в мин. и более 110-120 в мин. – при физической нагрузке.
В рекомендациях 2008 года впервые появилось положение о возможности назначения статинов больным с ХСН, обусловленной ИБС, поскольку, не влияя на прогноз выживания, они, тем не менее, могут снизить частоту госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам (уровень рекомендаций II б).
В разделе «Устройства и хирургия» впервые появились показания к клапанной хирургии для пациентов с ХСН с учетом разновидности порока, в данном контексте разграничены органическая и функциональная митральная регургитации. При выраженной функциональной митральной регургитации впервые обозначена возможность использования постоянной ресинхронизи¬рующей электрокардиостимуляции желудочков как подхода, способствую¬щего уменьшению объема регургитации. Дополнены показания к использованию имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. Так, помимо пациентов,
перенесших реанимационные мероприятия по поводу фибрилляции желудочков или гемодинамически неэффективной стойкой желудочковой тахикардии, а также перенесших инфаркт миокарда с низкой ФВ ЛЖ, имплантация такого устройства впервые рекомендована пациентам с неишемической кардиомиопатией с ФВ ЛЖ < 35 %, при их классе по NYHA II-III. В разделе «Аритмии» впервые появилась, применительно к пациентам с ХСН, рекомендация о показаниях к абляции AV- узла, если контроль желудочковых сокращений не может быть достигнут иным путем. Впервые оговорена возможность назначения дигоксина в качестве начальной терапии у пациентов с ХСН, если они находятся в гемодинамически нестабильном состоянии, и также впервые (если говорить о Европейских рекомендациях) рекомендовано применение амиодарона у пациентов с ХСН и имплантированным кардиовертером в случаях частых шоков (срабатываний устройства).
Впервые представлен схематический алгоритм лечения пациента с симптомной СН и систолической дисфункцией левого желудочка, предусматривающий последовательную модификацию врачебной тактики в зависимости от ответа на терапевтические воздействия (рис.2).
Ряд уточнений содержится в разделе, посвященном лечению т.н. особых категорий больных с ХСН. В частности, у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией, в том числе с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, в качестве предпочтительных гипертензивных средств позиционируются ингибиторы АПФ и АРАII. В подразделе, посвященном лечению больных с ХСН и сопутствующим сахарным диабетом, впервые появились положения о том, что метформин является средством «первой линии» у больных с СН и избыточной массой тела, не имеющих почечной дисфункции, и о возможности осторожного (с учетом признаков задержки жидкости) применения препаратов класса тиазолидионов у пациентов с ХСН I-II ФК по NYHA (при III-VI классах противопоказаны). Другими подразделами, впервые появившимися в Европейских рекомендациях по лечению ХСН, являются таковые, посвященные особенностям лечения пациентов с такими сопутствующими состояниями, как ХОЗЛ, анемия, подагра, почечная недостаточность, врожденные заболевания сердца.
Можно заключить, что новые рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности в своей части, касающейся ХСН, безусловно, представляют собой шаг вперед в сравнении с соответствующим документом редакции 2005 года. Поэтому ознакомление с их содержанием широкого круга украинских кардиологов и терапевтов и формирование на их основе обновленного варианта соответствующих отечественных рекомендаций представляются ближайшими актуальными задачами.
Рис. 1. Алгоритм диагностики СН у ранее не леченных пациентов с симптомами, подозрительными на наличие СН.
Табл 1. Наиболее частые находки на ЭКГ при СН
www.medicusamicus.com
|
Новости 
