Нозокомиальная пневмония у взрослых

По следам Российских национальных рекомендаций 2009 года

Рекомендации посвящены начальной оценке и ведению взрослых пациентов с нозокомиальными пневмониями (НП). Причиной разработки рекомендаций стал рост резистентности возбудителей НП, потребовавшей пересмотра подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии, а также понимание того, что избыточное применение антимикробных препаратов является одним из главных факторов ее роста.
В основу рекомендаций положены рекомендации по диагностике, лечению и профилактике НП, принятые в 2005 году Российским респираторным обществом (РРО), Межрегиональной ассоциацией клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Федерацией анестезиологов и реаниматологов (ФАР) России, а также методические рекомендации по НП в хирургии, принятые Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) в 2003 году.
В 2006 году в России было зарегистрировано 25 852 случая НП, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 больных. В США в этот же период было зарегистрировано 2 млн. больных НП, из которых 88 000 умерли.
В целом в России за последние пять лет не произошло позитивных изменений в работе по учету и регистрации НП, причем регистрация заболеваемости в большинстве лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) остается на низком уровне.
Определение и классификация
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония — пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл), — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.
В зависимости от сроков развития НП принято выделять:
- раннюю (в течение пяти дней от момента госпитализации), возбудители которой считаются антибиотикочувствительными и лечение обычно проводится препаратами для лечения тяжелой внебольничной пневмонии;
- позднюю НП (возникает после 5 суток госпитализации), для возбудителей которой характерно наличие резистентности и менее благоприятный прогноз.
В российских ОРИТ широко распространена практика применения антибактериальных препаратов (АБП) с профилактической целью при проведении ИВЛ.
В этих условиях этиологическая структура и фенотип резистентности возбудителей ранней НПивл может приближаться к таковым поздней.
Факторы риска выделения возбудителей с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам
- антибактериальная терапия в предшествующие 90 дней;
- НП, развившаяся в течение 5 и более суток госпитализации;
- высокая распространенность резистентности к антибиотикам в конкретных отделениях стационаров;
- острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
- госпитализация в течение двух и более дней в последние 90 дней;
-пребывание в домах длительного ухода; хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
- наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями;
- иммунодефицитное состояние и/или иммуносупрессивная терапия.
В связи c этим оправдано подразделение ранней НП на две группы: у лиц без и с наличием факторов риска полирезистентных возбудителей.
Эпидемиология
Примерно у 45 % пациентов ОРИТ выявляется один или несколько локусов инфекции, у половины пациентов (19 %) инфекции развиваются в ходе интенсивной терапии, т.е. являются нозокомиальными.
Риск инфекционных осложнений возрастает до 60 % при продолжительности госпитализации более пяти суток.
Эпидемиологические данные о нозокомиальных инфекциях в ОРИТ были получены в результате многоцентровых исследований (European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study [15], Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an IMCS/ICM [176 и EPIC II study).
Факторами риска НП в ОРИТ являются длительность ИВЛ, повторная интубация, профилактическое применение антибиотиков, степень тяжести состояния больного, сопутствующие заболевания дыхательной системы, ожоги, нейрохирургические и кардиохирургические операции, травмы, ОРДС, миоплегия, энтеральное питание и др.
Сам факт лечения в ОРИТ, особенно интубация трахеи, и крайне тяжелое состояние пациентов определяют предрасположенность к возникновению НПивл.
НП характеризуется высокой летальностью: 10–25 % вне ОРИТ и 25–70 % в ОРИТ.
Развитие НП является фактором утяжеления состояния пациентов, ухудшения течения основного заболевания, с которым пациент находится в ОРИТ, достоверно увеличивает летальность, длительность госпитализации и стоимость лечения.
Патогенез
В патогенезе главная роль принадлежит патологической колонизации ротоглотки и верхних дыхательных путей эндогенной или экзогенной флорой с нарушением механизмов удаления микробов из дыхательных путей из-за интубации трахеи.
Главными путями эндогенной инфекции в нижних дыхательных путях (НДП) являются аспирация секрета ротоглотки, содержимого пищевода/желудка, содержащих возбудителей, и гематогенная инфекция легких из отдаленного очага инфекции (редко).
Возбудителями инфекции являются типичные патогены верхних дыхательных путей (S.pneumoniae, анаэробы, реже H.influenzae и эндогенная грамотрицательная кишечная флора — клебсиеллы, кишечная палочка, энтеробактеры и др.).
Еще одной причиной колонизации НДП патогенной флорой является отсутствие навыков или пренебрежение мерами асептики при проведении таких ответственных мероприятий, как повторные интубации, отсасывание слизи из трахеи, проведение бронхоскопии, что приводит к колонизации НДП экзогенной, не характерной для человека резистентной флорой (псевдомонады, ацинетобактерии, резистентные к метициллину S.aureus).
Диагностика
К формализованным диагностическим критериям НП относят появление новых очагов инфильтрации в легких, наличие двух признаков из: лихорадки > 38,3°С; бронхиальной гиперсекреции; и РаО2/FiО2 < 240 (PaO2 — парциального напряжения кислорода в артериальной крови в мм рт.ст., а также двух из признаков: кашель, тахипноэ, локальная инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; лейкопения (< 4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (> 12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (> 10 %); гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении — х 100).
Эти критерии на практике являются ненадежными и могут встречаться и при других патологических состояниях, как, например, у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии, инфарктом легкого, ателектазами, легочными кровотечениями, ОРДС, др.
Микробиологическая диагностика подразумевает исследование образцов из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости.
До начала АБТ рекомендуется получить два образца венозной крови из разных вен (предпочтительно в специальные флаконы для гемокультуры) при строгом соблюдении правил асептики (обработка кожи в области пункции вены производится 70% этиловым спиртом, затем — 1–2% раствором йода).
Бактериемия сопровождает около 50% пневмоний, поэтому микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП в тех случаях, если аналогичные микроорганизмы удается выделить из образцов, взятых из НДП.
Микробиологическое исследование образцов клинического материала из НДП нужно проводить у всех пациентов с НП.

Мокрота считается пригодной для посева, если при микроскопии мазка, окрашенного по Граму, с увеличением х 100 обнаруживается > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения. Значение посева мокроты заключается не только в выявлении возбудителя, но и в определении его чувствительности к антибиотикам. При выявлении возбудителя проблемой является разграничение истинных возбудителей и колонизирующей флоры. В отличие от стерильных локусов (кровь, цереброспинальная жидкость, плевральный выпот) не все выделенные микроорганизмы являются возбудителями пневмонии. При интубации трахеи и подозрении на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация, данные которой имеют ограниченную диагностическую ценность (чувствительность — 38–82 % и специфичность — 72–85 %). Результаты исследования важны для исключения резистентной флоры (нет роста Pseudomonas spp. — нет необходимости в применении препаратов с антисинегнойной активностью). Более точна диагностика НП с помощью инвазивных методов с получением образцов из пневмонического очага инфекции: бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) - чувствительность и специфичность образца БАЛ при титре микробных тел > 104 КОЕ/мл составляют 63–100% и 66–96 %; взятый материал из бронхов с помощью «защищенной» щетки — чувствительность и специфичность достигают 58–86% и 71–100 %.
Диагностический торакоцентез показан при наличии плеврального выпота c уровнем слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме не менее 10 мм или при тяжелом состоянии пациента, прежде всего для дифференциальной диагностики парапневмонического выпота и эмпиемы плевры. Исследование включает определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, окраску по Граму и на кислотоустойчивость, микроскопию мазков с последующим посевом.
Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и у пациентов с подозрением на НП не применяются. У части пациентов определяют антиген в моче для диагностики легионеллезной инфекции.
Возбудители
Возбудителями могут быть разные микроорганизмы ? аэробные грамотрицательные P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae и Acinetobacter spp., грамположительные, в том числе резистентные к метициллину S.aureus (MRSA). Частота выделения S.maltophilia и B.cepacia варьирует в зависимости от стационара и популяции пациентов, типа ОРИТ, что подтверждает необходимость локального мониторинга флоры. Часто НП полимикробная ? у пациентов после ОРДС.
Роль L.pneumophila при НП больше у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в том числе после трансплантации органов или лечения онкологических заболеваний.
Роль вирусов (гриппа, респираторно-синцитиального, цитомегаловируса, простого герпеса) в этиологии НП чрезвычайно низка. Грибы у пациентов без иммунодефицитов практически не встречается.
Выделение некоторых микроорганизмов из мокроты или трахеального аспирата у пациентов без иммунных нарушений в большей степени свидетельствует о колонизации, чем об их этиологической значимости (Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp., грибы).
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
При выборе АМП необходимо ориентироваться на локальные данные по резистентности возбудителей в отделениях лечебного учреждения, где находятся пациенты с НП. Это обусловлено значительными вариациями преобладающих возбудителей и чувствительности к антибиотикам в зависимости от профиля отделения. Важным является периодическое обновление этих данных, так как резистентность к АМП может изменяться со временем в зависимости от структуры и частоты их использования.
Вследствие значительных вариаций в профилях резистентности не только в регионе, но и в пределах города приведение данных многоцентровых исследований резистентности основных возбудителей НП представляется
нецелесообразным.
Антимикробная терапия
Выделяют эмпирическую и целенаправленную антимикробную терапию НП. У большинства АБТ начинают в эмпирическом режиме, а после идентификации возбудителя ее оптимизируют с учетом чувствительности к антимикробным препаратам.
Определены два важнейших условия лечения пациентов с НП: обеспечение своевременной адекватной антимикробной терапии и сокращение нерационального и избыточного применения антимикробных препаратов.
Определяющим исход лечения является незамедлительное назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии.
У крайне тяжелых больных коррекция АБТ после получения данных чувствительности флоры при неадекватном выборе стартовой АБТ не способна снизить летальность.
Для реализации второго правила антимикробной терапии предложен ряд подходов: улучшение качества диагностики НП, отказ от проведения АБТ при сомнительном диагнозе НП и отказ от необоснованной антибиотикопрофилактики НП у больных на ИВЛ; административные ограничения назначения антибиотиков (позволяют уменьшить неоправданно частое применение некоторых высокоэффективных препаратов); тактика деэскалации (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий по результатам бактериологического исследования); сокращение продолжительности курса АБТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования.
Основные критерии выбора адекватной эмпирической терапии:
1) широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных возбудителей с учетом чувствительности локальной флоры;
2) длительность госпитализации до момента возникновения НП (ранняя и поздняя);
3) учет факторов риска полирезистентных возбудителей.
Так, при наличии риска синегнойной инфекции режимы АМТ должны включать препараты с антисинегнойной активностью, с учетом локальных особенностей чувствительности P.aeruginosa; при инфекции, вызванной стафилококками, особенно резистентными к метициллину/оксациллину (MRSA), ? необходимо к режиму терапии присоединять препараты, активные в отношении резистентных грамположительных возбудителей (линезолид, ванкомицин).
Альтернативные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) рекомендованы только при документированной чувствительности по данным локального мониторинга. Предпочтительно их комбинированное применение.
Оригинальные и генерические препараты
Все данные по эффективности и безопасности АБТ НП получены при исследовании оригинальных препаратов.
Данных по сравнительной эффективности оригинальных и генерических препаратов при НП недостаточно. Поэтому при лечении жизнеугрожающих инфекций фактор стоимости препарата не может превалировать над факторами эффективности и безопасности.
Монотерапия и комбинированная терапия
Нет достоверных клинических данных о преимуществе комбинированной терапии против монотерапии.
Имеются экспериментальные данные о синергизме бета-лактамов и аминогликозидов в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp. Монотерапия НП бета-лактамами (карбапенемы, цефалоспорины или антисинегнойные пенициллины) сравнивалась с комбинированной терапией (бета-лактам + АГ) в 16 рандомизированных клинических исследованиях. Ни в одном из них не обнаружено преимуществ комбинированной терапии с включением АГ перед монотерапией бета-лактамами. Причем применение АГ увеличивало частоту нежелательных лекарственных реакций.
Поэтому обычное применение комбинированных режимов АБТ неоправданно.
Такие комбинации целесообразны только тогда, когда один из вероятных возбудителей определенно не будет чувствителен к рекомендованному режиму терапии (например, MRSA к бета-лактамам и фторхинолонам), ? в этом случае целесообразно добавление линезолида или ванкомицина. Комбинации антибиотиков также обоснованны при выделении панрезистентных штаммов грамотрицательных бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). У больных с иммунологическими нарушениями целесообразно обсуждать вопрос комбинированной терапии с антимикотическими средствами.
Противогрибковая терапия

Грибы обычно не рассматриваются в качестве этиологической причины НП. Изолированное поражение легких, которое условно может быть расценено как грибковая НП, обусловлено Aspergillus spp. Другие микромицеты (Mucor spp., Rhizopus spp., Fusarium spp., Pneumocystis jiroveci и пр.) встречаются значительно реже. Candida spp. вызывают НП крайне редко. Поражение легких возможно при гематогенной диссеминации или аспирации желудочного содержимого.
Препаратом выбора для лечения аспергиллеза легких является вориконазол. После стабилизации состояния возможен переход на пероральный прием, но всегда важно продолжать применение вориконазола до полного излечения. При неэффективности вориконазола препаратом второго ряда является каспофунгин. Применение амфотерицина В ограничивают недостаточная эффективность и высокая токсичность, используют его преимущественно по экономическим причинам.
Флуконазол неактивен против большинства возбудителей, в том числе Aspergillus spp., где его не следует применять.
При подтвержденной грибковой инфекции легких антифунгальную терапию проводят до стойкого купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков инфекции. Важным условием успешного лечения является устранение или снижение выраженности факторов риска, прежде всего нейтропении и применения стероидов.
Путь введения и дозирование антимикробных препаратов
Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов. В начале лечения большинство пациентов с НП требуют внутривенного введения антибиотиков. В дальнейшем с клинической эффективностью терапии и без нарушения функции ЖКТ возможен переход на прием внутрь, но препаратов, обладающих биодоступностью (фторхинолонов и линезолида) ? так называемая ступенчатая терапия.
Одни антибактериальные препараты хорошо проникают в легочную ткань, достигая терапевтических концентраций (линезолид, фторхинолоны), другие (ванкомицин) ? плохо.
Эффективность бета-лактамов зависит от продолжительности концентрации в очаге инфекции, превышающей минимальную подавляющую концентрацию возбудителя, что требует частого введения. Перспективным является назначение бета-лактамов методом длительной или постоянной инфузии.
Эффективность других антибактериальных препаратов (фторхинолонов, аминогликозидов) зависит от концентрации в очаге инфекции. При однократном введении правильно рассчитанной суточной дозы аминогликозидов (с учетом должной массы тела пациента и функции почек) повышается не только их эффективность, но и безопасность.
В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина В.
Несмотря на теоретические преимущества подхода (более высокие концентрации в легочной ткани) и отдельные сообщения об эффективности в отношении полирезистентных P.aeruginosa (для полимиксина), требуется получение достоверных доказательств для определения целесообразности широкого клинического использования данного пути введения.
Длительность терапии
Обычно продолжительность АБТ НП составляет 14–21 суток.
Считается доказанной возможность сокращения сроков лечения до 7–8 суток без снижения клинической эффективности, кроме случаев НПивл, вызванных неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa и Acinetobacter spp.), или выявления гнойных осложнений (эмпиема плевры, абсцедирование), когда требуются более длительные курсы АБТ.
Оценка эффективности терапии
Учитывается динамика лихорадки, количества и характера мокроты, лейкоцитоза или лейкопении, оксигенации крови, рентгенологической картины, состояния других органов и систем, общего состояния.
У больных с интубацией трахеи из-за низкой специфичности клинических признаков НП в первые пять суток оценку проводят по суррогатным показателям инфекционного процесса: нормализации дыхательного коэффициента (PaO2/FiO2), снижению количества баллов по шкале CPIS, снижению количества бактерий в аспирате трахеи или БАЛ.
В качестве информативных показателей адекватности лечения могут быть использованы абсолютные значения концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина в динамике.
Улучшение состояния на фоне адекватной АБТ обычно отмечается через 48–72 часа, поэтому стартовую терапию НП в течение этого периода в большинстве случаев менять не следует. Исключение составляют случаи нарастающего ухудшения состояния или получение результатов микробиологического исследования, требующих изменения АБТ.
Коррекцию эмпирического режима антибактериальной терапии следует проводить через 48–72 часа после начала лечения при отсутствии клинического улучшения и/или положительной динамики лабораторных показателей, а также при выделении резистентного возбудителя и отсутствии клинического улучшения.
При выявлении в респираторном секрете грамположительных кокков рекомендуется добавление препарата, активного в отношении MRSA, – линезолида или ванкомицина (если он не был назначен ранее).
Получение к 3–5-м суткам лечения отрицательного результата микробиологического исследования биоматериала с помощью бронхоскопических методов при условии клинического улучшения состояния пациента является важным аргументом в пользу прекращения антибактериальной терапии.
Окончательная оценка эффективности и достаточности АБТ проводится по динамике клинических и лабораторных показателей.
Сохранение умеренного лейкоцитоза, субфебрильной лихорадки, умеренного количества гнойного трахеального секрета, изменений на рентгенограмме, выделение новых микроорганизмов из мокроты или аспирата трахеи не могут служить безусловным обоснованием продолжения или коррекции АБТ.
Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность в оценке динамики тяжелой НП – у части больных с бактериемией и высоковирулентными микроорганизмами в начале лечения отмечается рентгенологическое «ухудшение». У пожилых и лиц с сопутствующими заболеваниями (например, хроническим обструктивным заболеванием легких) рентгенологическое разрешение значительно отстает от клинического улучшения.
Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются: поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50 % в течение 48 часов, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота.
Коррекция антибиотикотерапии
При клинической неэффективности лечения НП или после получения результатов микробиологического исследования может потребоваться коррекция АБТ. Критерии, особенно микробиологические, указывающие на необходимость изменения терапии, четко не определены. Коррекция АБТ требуется, если нет клинического улучшения.
Исходы НП могут определяться по клиническим и микробиологическим критериям. С клинической точки зрения возможны улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, неэффективность терапии и летальный исход.
Исход лечения можно также оценивать по результатам микробиологического исследования образцов из дыхательных путей.
Микробиологическими результатами лечения НП могут быть: эрадикация (исчезновение возбудителя), персистенция, суперинфекция (появление нового возбудителя) или рецидив (эрадикация с последующим появлением прежнего возбудителя).
Неантимикробная терапия
Неантимикробная терапия включает профилактику тромбоза глубоких вен, стрессовых повреждений желудка, использование внутривенных иммуноглобулинов и глюкокортикостероидов, неинвазивной и искусственной вентиляции легких с оптимизацией газообмена и предотвращением волюмо- и баротравмы, применение физиотерапии, санационной бронхоскопии, др.
Профилактика
Профилактика основана на оценке факторов риска и комплексе мероприятий организационного, технического и медицинского характера, направленных на защиту пациента, снижающих вероятность контаминации и инфицирования дыхательных путей.
Общие рекомендации по инфекционному контролю направлены на профилактику появления в стационаре и контаминации пациентов резистентными штаммами микроорганизмов.

Меры по профилактике орофарингеальной колонизации и аспирации имеют непосредственное отношение к пациентам ОРИТ и включают общие рекомендации по интубации трахеи, ограничению применения миорелаксантов и седативных препаратов, правилам ухода за реанимационными больными, особенностям ухода за полостью рта и трахеей.
Актуальной является борьба с экзогенным инфицированием, в основе которой лежит гигиена рук медицинского персонала, так как именно он является источником госпитальной флоры для пациентов ОРИТ.
Меры по профилактике НП включают в себя административный контроль, материальное обеспечение, архитектурную планировку (набор помещений, система вентиляции и водоснабжения), кадровую политику.
Относительно простые подходы и манипуляции способны существенно уменьшить риск развития НП.
Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации / Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З., Галстян Г.М., Дехнич А.В., Климко Н.Н., Козлов Р.С., Левит А.Л., Мишнев О.Д., Полушин Ю.С., Проценко Д.Н., Решедько Г.К., Руднов В.А., Сидоренко C.В., Синопальников А.И., Щеголев А.И., Яковлев С.В., Ярошецкий А.И. / Под ред. А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанда. — М., 2009.