Фторхинолоны в лечении внегоспитальных пневмоний на необычном клиническом примере
Федоров Ю. П., Пугачев В. А., Ломакина А. И., Сабынина Н.В.
ЦКБ “Укрзалізниці” Харьков.
Чрезвычайная распространенность и большая медико-социальная актуальность внегоспитальных пневмоний (ВП) требуют максимальной согласованности в действиях врачей, чтобы лечение этой патологии соответствовало единым алгоритмам. Особенно важно учитывать это при назначении антибактериальной терапии, так как неадекватное этиотропное лечение может быстро и резко повысить резистентность микроорганизмов, привести к неэффективности большинства антибиотиков и, как следствие, к беспомощности медиков при лечении инфекционных заболеваний респираторной системы.
Для лечения больных ВП, вызванной пенициллин-резистентными штаммами S. pneumoniae, в качестве препаратов выбора многие исследователи рассматривают респираторные фторхинолоны. Роль фторхинолонов в лечении пациентов с ВП возросла в связи с повышением этиологической роли атипичных патогенов, увеличением количества случаев возникновения пневмонии у пациентов с различными факторами, способствующими угнетению иммунитета и возникновению антибиотикорезистентности.
В данной статье представляем заслуживающий внимания клинический случай успешного использования фторхинолонов в лечении ВП с выделенным возбудителем Acinetobacter, характерным для стран северной Африки и Ближнего Востока.
Больная К. обратилась за медицинской помощью по поводу длительного, в течение 5-7 дней, непродуктивного кашля, повышения температуры тела (от субфебрильных цифр в утреннее время до фебрильных – в вечерние часы). Отмечает выраженную общую слабость, быструю утомляемость, повышенную потливость, одышку при физической нагрузке. В последние 2 суток одышка стала беспокоить в покое.
Из анамнеза заболевания известно, что накануне перенесла острое респираторное заболевание, после чего появились вышеописанные жалобы. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства, был установлен диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония, ДН
0. Больной была назначена стандартная антибактериальная (амоксиклав 1,2 грамма внутривенно 3 раза в сутки), отхаркивающая (АЦЦ Лонг 600 мг/сут), десенсибилизирующая (алтива 180 мг/сут) терапия. С целью улучшения реологических свойств мокроты назначен лазолван 30 мг дважды в день. Рекомендовано обильное теплое щелочное питье, прогулки на свежем воздухе. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной ухудшалось. Имело место нарастание явлений интоксикации и дыхательной недостаточности.
Анамнез жизни без особенностей. Аллергические реакции, венерические заболевания, сахарный диабет, туберкулез у себя отрицает.
Из объективного статуса: больная правильного телосложения, нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледновато-розовые, влажные, горячие на ощупь. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы в виде горошины, безболезненные, не спаянные с мягкими тканями. Частота дыхательных движений 21-22 в минуту, пульс 94 удара в минуту, артериальное давление 120/75 мм рт. ст. Перкуторно над легкими отмечается притупление перкуторного звука справа паравертебрально и в нижних отделах. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, ослаблено в нижне-базальных отделах, паравертебрально справа выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, чистые, деятельность ритмичная. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.
Назначена рентгенография органов грудной клетки, клинический анализ крови и мочи, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. Анализ мокроты проводился на специализированных средах с применением последних клинико-лабораторных технологий. В дополнение к проводимой терапии был назначен левофлоксацин внутривенно капельно по 500 мг дважды в сутки, внутривенно эуфиллин 100 мг/сут, внутривенно капельно рекомендован реосорбилакт 200,0 с аскорбиновой кислотой 10% - 4,0 раз в сутки №3. Больная была проконсультирована физиотерапевтом, врачом ЛФК. По данным рентгенограммы была подтверждена правосторонняя нижнедолевая пневмония.
В течение последующих суток с начала лечения лефлоцином больная отметила улучшение общего состояния. Температура снизилась до нормальных цифр днем и до субфебрильных - в вечерние часы. Одышка беспокоила преимущественно при физической нагрузке. К этому времени получены данные бактериального исследования мокроты - установлен возбудитель Acinetobacter. Возбудитель оказался высокочувствительным к левофлоксацину.
Заслуживает внимания тот факт, что врачом-бактериологом был поставлен вопрос, не посещала ли больная в ближайшее время страны Северной Африки или Ближнего Востока, так как выделенный возбудитель более характерен для этой местности. Более углубленный опрос показал, что незадолго до болезни больная со своим ребенком несколько дней находилась в клинике, где на осмотры приходили врачи-иностранцы.
Бактерии рода Acinetobacter ведут свою историю с 1911 г., когда Beijerinck выделил из почвы микроорганизмы, названные им Micrococcus calcoaceticus в связи с кокковидной формой и способностью утилизировать ацетат кальция в качестве единственного источника углерода и энергии. Последующее более детальное изучение одного из сохранившихся штаммов установило его сходство с описанными в разное время организмами под названиями Bacterium anitratum, Moraxella glucidolytica, Neisseri winogradskyi.
Согласно определителю бактерий Берджи 1984 г. род Acinetobacter относился к семейству Neisseriaceae и включал один вид A.calcoaceticus с двумя подвидами: v. anitratus и v. lwoffii. Однако с современных позиций таксономии на основе изучения 16S рРНК и анализа рРНК-ДНК гибридизации в настоящее время род Acinetobacter отнесен к семейству Moraxellaceae (куда также включены роды Moraxella и Psychrobacter), порядку Pseudomonadales, классу Proteobacteria. Род Acinetobacter объединяет грамотрицательные (иногда плохо обесцвечиваются спиртом в окраске по Граму) неподвижные (может наблюдаться движение рывками за счет полярно расположенных фимбрий длиной 10–15 мкм и диаметром 6 мкм) коккобациллы
с соотношением Г+Ц пар в ДНК в диапазоне 39–47 моль%. Строгие аэробы, оксидазонегативные и каталазоположительные. Способны к культивированию на обычных средах в диапазоне температур 20–30°С (редко 5–42°С), однако оптимальная температура роста 33–35°С; не нуждаются в факторах роста, не способны к денитрификации. Большинство штаммов растет на минеральных средах, содержащих в качестве единственного источника углерода и энергии этанол, ацетат, пируват, лактат, а в качестве источника азота – соли аммония или нитраты [27,34].
В публикациях 70–80-х годов достаточно полно представлена антигенная структура классифицированных ранее двух подвидов A.calcoaceticus: anitratus и lwoffii, у которых выявлены капсульные антигены, К-антигены (в отличие от первых, устойчивые к нагреванию) и О-антигены; последние вступали в межвидовые перекрестные реакции агглютинации. По К-антигену различали 33 серологические группы, по О-антигену – 28 сероваров, а в серологических реакциях были обнаружены перекрестные антигены с некоторыми видами Moraxella, стрептококками групп В и С, пневмококком типа 20 и даже хламидиями. Было отмечено, что от больных людей выделяются преимущественно серовары О9:К5, О21:К18 и О8:К8. В более поздних сообщениях описано 34 серовара A.baumannii и 26 сероваров генетического вида 3, однако различия между сероварами этих видов недостаточно выражены и не ясны их взаимосвязи со штаммами генетического вида.
Естественной средой обитания Acinetobacter spp. является вода, почва, в которых их удельный вес составляет 0,001% от общего числа популяции всех гетеротрофных аэробных бактерий; часто выделяются из сточных вод. Они входят в состав микрофлоры кожи здоровых лиц (чаще колонизируют между пальцами ног и в паховой области, особенно у проживающих в жарком и влажном климате), желудочно-кишечного и урогенитального тракта и относятся к малопатогенным микроорганизмам. Однако наличие отдельных признаков способствует повышению вирулентности Acinetobacter spp.
К ним относятся: 1) формирование капсулы с участием L-рамнозы, D-глюкозы, D-глюкуроновой кислоты и D-маннозы, повышающими гидрофильность поверхности бактерий (гидрофобность может быть выше у штаммов, выделенных из катетеров и эндотрахеального инструментария); 2) способность к адгезии на клетках эпителия за счет имеющейся фимбрии и/или капсульного полисахарида; 3) продукция ферментов, разрушающих липиды тканей; 4) потенциальная токсичность липополисахаридного компонента клеточной стенки и присутствие липида А; 5) у гемолитических штаммов обнаружен токсин, вызывающий гибель и разрушение лейкоцитов. Acinetobacter spp. обычно вызывают госпитальные инфекции (1–3% случаев от общего числа внутрибольничных инфекций), чаще у физически
ослабленных. Преимущественно возникают пневмонии, особенно при интенсивном антибактериальном лечении и применении эндотрахеального оборудования, реже – первичные бактериемии и септицемии, менингиты (которые встречаются почти исключительно при нейрохирургических вмешательствах и травмах спинного мозга и характеризуются вялым течением), эндокардиты, абсцессы мозга и легких, эмпиема плевры, медиастиниты, урологические катетерные инфекции и перитониты у диализных больных. При этом течение заболевания не отличается от перитонитов, вызванных другими бактериями. Предрасполагающими факторами развития инфекции в отделениях интенсивной терапии являются тяжелые сопутствующие заболевания, длительная искусственная вентиляция легких, предшествующая антибактериальная терапия.
В условиях практической лаборатории для идентификации бактерий рода Acinetobacter и дифференциации их от
других грамотрицательных микроорганизмов достаточно использовать минимальный набор тестов. При этом определяющими признаками служат: форма клеток (кокки или мелкие палочки), отсутствие подвижности, характер и способность роста на среде МакКонки (лактозоотрицательные колонии мелких и средних размеров), отсутствие изменений цвета индикатора на полиуглеводном агаре Клиглера и ощелачивание среды, отрицательный цитохромоксидазный тест. Для дифференциации Acinetobacter spp. от других оксидазонегативных неферментирующих бактерий используют дополнительные тесты. Видовая идентификация Acinetobacter значительно сложнее и, как правило, в рутинной практике не проводится.
Acinetobacter spp. отличаются устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам, что зависит от источника выделения и видовой принадлежности. Штаммы, полученные от больных, более устойчивы к антибиотикам, чем бактерии, изолированные от медицинского персонала или объектов внешней среды, а резистентность A.baumannii может в 10–20 раз превышать минимальные подавляющие концентрации бета-лактамных
антибиотиков, установленные для A.lwoffii. Подавляющее большинство клинических изолятов Acb-комплекса устойчиво к пенициллину в дозе свыше 100 ЕД/мл, а также к макролидам, линкозамидам, хлорамфениколу, цефалоспоринам I–II поколений. Госпитальные штаммы приобретают резистентность к большему спектру антибактериальных препаратов, среди которых предпочтительней выглядят имипенем и амикацин. Такая же высокая чувствительность Acinetobacter spp. наблюдается к меропенему.
После проведенной комплексной антибактериальной, отхаркивающей, десенсибилизирующей терапии, а также физиотерапевтических методов лечения и применения комплексов лечебной физкультуры состояние значительно улучшилось, и спустя 14 дней пациентка приступила к труду.
Литература:
1. Наказ №499 від 28.10.2003 “Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень”. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень. – С. 50-58.
2. Обструктивные заболевания легких: образовательная программа для врачей / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина, А. М. Полянская, А. Н. Туманов. – Київ, 2004. – 287с.
3. Падейская Е. Н. , Яковлєв В. П. (1998) Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. ЛОГАТА, Москва, 352с.
4. Фещенко Ю. И., Яшина Л. И. (2004) Применение новых фторхинолонов в лечении внегоспитальной пневмонии и хронических обструктивных заболеваний легких. Здоров’я України. 20 (105):22-23.
5. Чучалин А. Г. (ред.) Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Москва. (2004), 63с.
6. Allegra L., Grass C., Grossi E. et al. (1991) Ruolo degli antibiotic! Neltrata – mento delle riacutiza della bronchite crjnica. Jtal. J. Chest, Dis.; 45: 138-48.
7. Antonisen N. R., Manfreda J., Warren C. P. W. et. el. (1987) Antibiotic therapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 106: 196-204.
8. Зубков М. Н. Бактерии родов Moraxella и Acinetobacter и их роль в патологии человека. Дис. … д-ра мед. наук, 1989.
9. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии. Информационное письмо. МАКМАХ. 1997; 8с.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
