Лечим ночное апноэ: ацетазоламид
Штрыголь С.Ю., д.м.н., профессор
Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
Лечение синдрома ночного апноэ представляет собой одну из наиболее трудных клинических задач. Страдают им преимущественно мужчины старше 40-50 лет с избыточной массой тела.
По особенностям патогенеза можно выделить три формы синдрома ночного апноэ: обструктивную (с перекрыванием дыхательных путей во время вдоха), центральную (с нарушением функционирования дыхательного центра) и смешанную.
Опасность ночного апноэ обусловлена, прежде всего, нарушениями сердечного ритма, которые могут стать причиной внезапной смерти во сне. Апноэ способствует повышению симпатического тонуса, что увеличивает постнагрузку на сердце со снижением фракции выброса и усугублением гипоксемии и гипоксических нарушений. В результате замыкается порочный круг, и проявления синдрома ночного апноэ только усиливаются (рис. 1).
Заслуживает внимания подход к лечению ночного апноэ, основанный на применении известного диуретика, ингибитора карбоангидразы ацетазоламида. Этот малоизвестный экстраренальный эффект, казалось бы, хорошо известного мочегонного препарата, дополняет его фармакотерапевтическую характеристику – эффективность при глаукоме, эпилепсии и внутричерепной гипертензии.
Биохимический механизм действия ацетазоламида связан с угнетением фермента карбоангидразы (рис. 2). Этот энзим обеспечивает образование угольной кислоты из углекислого газа и воды. Угольная кислота быстро диссоциирует на протон и бикарбонат-анион. Под действием ацетазоламида снижается расход углекислого газа на синтез угольной кислоты. Ее уровень и, соответственно, количество ионов Н+ уменьшаются. В почках это приводит к ограничению обмена ионов Н+ на ионы Na+, которые выводятся в виде бикарбоната; одновременно повышается экскреция ионов калия. Моча приобретает щелочную реакцию, в крови и других секторах внутренней среды организма формируется ацидоз, лимитирующий
мочегонное действие препарата (поэтому, согласно классическим рекомендациям, в качестве диуретика он применяется с перерывами и сочетается со щелочным питьем).
Не вдаваясь в детали последствий ингибирования карбоангидразы, выходящих за рамки настоящей публикации, следует отметить, что благоприятный эффект ацетазоламида при синдроме ночного апноэ, очевидно, обусловлен именно увеличением содержания СО2 в крови со сдвигом рН в кислую сторону. Нельзя исключить роль улучшения церебральной перфузии вследствие расширения артерий головного мозга в условиях ацидоза. Этот механизм, как известно, принимает участие в ауторегуляторных реакциях церебральных сосудов.
Благоприятный эффект диуретика проявляется при различных патогенетических вариантах синдрома ночного апноэ. Действие его отчетливо связано, прежде всего, с метаболическими изменениями, вызываемыми ацетазоламидом, а именно со снижением рН внутренней среды организма. В дозе 250-500 мг внутрь препарат способствует уменьшению количества эпизодов апноэ, нормализует фазовую структуру сна. Улучшается состояние кровообращения: наряду с уменьшением ночного апноэ снижается постнагрузка и возрастает фракция выброса у пациентов с сердечной недостаточностью.
Длительность курса лечения составляет 1-8 недель, причем терапевтический эффект сохраняется даже через несколько месяцев после его прекращения. По-видимому, ацетазоламид способен стойко изменять порог чувствительности нейронов дыхательного центра к СО2.
Ацетазоламид эффективен не только у пациентов с центральным или смешанным, но и с обструктивным вариантом синдрома ночного апноэ. Механизм терапевтического эффекта в подобных случаях требует дальнейшего исследования.
По результатам исследования Milerad J. с соавт., ацетазоламид у детей с мальформацией Арнольда-Киари в дозе 20 мг/кг в течение 3 месяцев устранял гиповентиляцию и способствовал нормализации газового состава крови.
Терапевтические возможности ацетазоламида при синдроме ночного апноэ недостаточно известны врачам. Однако более широкое его применение сможет повысить качество помощи этой категории пациентов.
Рисунок 1. Схема основных звеньев патогенеза синдрома ночного апноэ и возможного механизма терапевтического действия ацетазоламида.
Обозначения: «+» – стимулирующие влияния, «–» – угнетающие влияния, ^ – увеличение показателя, v – уменьшение показателя.
Рисунок 2. Участие карбоангидразы в образовании угольной кислоты и механизм действия ацетазоламида. «+» – стимулирующее влияние, «–» – угнетающее.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров О.В., Алехина Р.М., Колодкина О.Ф. Синдром ночного апноэ // Тер. арх. – 1989. – №10. – С.134-139.
2. Гаевый М.Д., Погорелый В.Е., Аджиенко Л.М., Приходько А.К. Фармакологическая коррекция постишемических цереброваскулярных нарушений // Фармакологическая регуляция тонуса сосудов / Под ред. П.А. Галенко-Ярошевского. – М.: Изд-во РАМН, 1999. – Гл.12. – С.451-509.
3. Ерошина В.А., Гасилин В.С., Бузунов Р.В. Сердечно-сосудистые осложнения синдрома обструктивного апноэ сна // Кардиология. – 1999. – №9. – С.68-71.
4. Зверев Я.Ф., Брюханов В.М. Фармакология и клиническое использование экстраренального действия диуретиков. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. – 256 с.
5. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. – Волгоград: Ниж.-Волж. кн. изд-во, 1990. – 368 с.
6. Погромов А., Пальман А. Диагностика и лечение синдрома апноэ во сне // Врач. дело. – 1997. – №7. – С.29-31.
7. Burgess K.P. Central sleep apnoea and heart failure (Part I) // Respirology. – 1997. – Vol.2, №4. – P.243-253.
8. Burgess K.P. Central sleep apnoea and heart failure (Part II) // Respirology. – 1998. – Vol.3, №1. – P.1-11.
9. Eriberg L., Kastrup J., Rizzi D. et al. Cerebral blood flow and end-tidal PCO2 during prolonged acetazolamide treatment in humans // Am. J. Physiol. – 1990. – Vol.258, №4, Pt2. – P.H954-H959.
10. Hudgel D.W., Thanakitcharu S. Pharmacologic treatment of sleep-disorders breathing // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1998. Vol.158, №3. – P.691-699.
11. Koenig S.M. Central sleep apnea // Va Med. Q. – 1996. – Vol.123, №4. – P.247-250.
12. Milerad J., Lagercrantz H., Johnson P. Obstructivesleep apnea in Arnold-Chiari malformation treated with acetazolamide //Acta Paediatr. – 1992. – Vol.81, №8. – P.609-612.
13. Sakamoto T., Nakazawa Y., Hashizume Y. et al. Effects of acetazolamide on the sleep apnea syndrome and its therapeutic mechanism // Psychiatry Clin. Neurosci. – 1995. – Vol.49, №1. – P.59-64.
14. Verbraecken J., Willemen M., De Cock W. et al. Central sleep apnea after interrupting longterm acetazolamide therapy // Respir. Physiol. – 1989. – Vol.112, №1. – P.59-70.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
